淀粉样脑血管病的临床和神经病理学研究优秀毕业论文 可复制黏贴.pdf

淀粉样脑血管病的临床和神经 病理学研究 t h ec l i n i c a la n d n e u r o p a t h o l o g i c a ls t u d yi n p a t i e n t sw i t hc e r e b r a la m y l o i da n g i o p a t h y 博士研究生：李晓秋 指导教师：张朝东 中国医科大学 沈阳i10 0 0i 中国 二零零九年三月 c a n d i d a t ef o rd o c t o rd e g r e e ：l ix l a o q i u s u p e r v i s o r ：z h a n gc h a o d o n g c h i n am e d i c a lu n i v e r s i t yg r a d u a t es c h o o l n o r t h2 n dr o a d9 2 ，h e p i n gw a r d ， s h e n y a n g1 1 0 0 0 1 ，c h i n a m a r c h ，2 0 0 9 1 1 1 1 1 111 111 1 1 1 1 1i l l l 1 11 i i i i y 18 4 4 7 6 3 中国医科大学研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作 及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外， 论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我 校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志 对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名：抛日期： o q 、岁归 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生 在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕 业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学， 且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保 留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅 和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，以 采用影印、缩印或其他手段保存论文。 p 论文作者签名：一乏兰兰! 兰= ? 指导教师签名：3 墅篁笪堇 日期：矿c 夕切 目录 一、摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要5 二、英文缩略语1 0 三、论文 论文一 前言1 1日u 舌1 1 临床资料1 2 讨论1 4 结论2 2 论文二 前言2 3翮舌2 3 临床资料和实验方法2 3 实验结果2 6 讨论3 5 结论3 8 论文三 前言4 0 4 0f j u舌 临床资料和实验方法4 0 实验结果4 2 讨论4 6 结 沦5 0 论文四 i j i 言5 1月u 看5 1 临床资料和实验方法5 1 实验结果5 2 讨论5 6 结论6 0 四、本研究创新性的自我评价6 l 五、参考文献6 2 六、附录 综j 签6 8 致 射9 8 个人简介9 9 中文论著摘要 淀粉样脑血管病的临床和神经病理学研究 淀粉样变性脑血管病，即脑淀粉样血管病( c e r e b r a la m y l o i da n g i o p a t h y ，c a a ) 是一种颅内微血管病变，以淀粉样物在软脑膜和皮层的小血管壁内沉积为主要病 理特征，无其他全身系统性淀粉样变性的证据。c a a 作为老年人非外伤非高血压 性脑出血的一个重要病因一直引起各国学者的高度重视，可能导致卒中、脑出血 或痴呆。欧美及日本对于c a a 在老年人脑中的发生率、脑内分布、临床病理特征 均已有详尽研究。国内对脑叶出血的研究较多，但至今对国人c a a 的临床病理研 究仅有少量报道。本研究基于沈阳军区总医院2 0 余年积累的尸检病例，报告c a a 的脑内分布、临床表现、体征、病理检查特点及与相关疾病的关系，进行常规神 经病理检查及免疫组化染色，探讨国人c a a 的临床和病理学特点。并对病理证实 了的c a a 脑标本进行免疫组化染色检测是否伴有炎症反应，为可能存在的c a a 可治疗型的临床诊断和治疗提供思路。本研究分为四个部分。 第一步部分为临床研究。本课题临床资料来源于沈阳军区总医院神经内科 1 9 8 3 年至今2 4 5 例脑尸解病例，逐一经h e 、刚果红染色证实，共2 6 例c a a ， 其中男1 7 例，女9 例，年龄4 5 - - 7 8 岁，平均6 6 5 岁。6 0 岁以上1 9 例( 7 3 ) ， 7 0 岁以上者1 1 例( 4 2 3 1 ) ，其中2 0 例c a a 脑出血病例均在5 0 岁之上，平均 发病年龄6 5 3 5 岁，较西方发病年龄低，考虑发病年龄偏低可能是我国民族的特 点。2 6 例c a a 中有高血压病史者8 例( 3 0 7 ) ，糖尿病病史者6 例( 2 3 ) 2 个病 人( 7 6 ) 正服用抗凝或抗血小板剂。2 6 例中脑出血2 0 例，其中脑叶出血2 例， 多灶性脑叶出血8 例，壳核出血5 例，丘脑及小脑出血各2 例，脑干出血1 例。 蛛网膜下腔出血2 例，出血性脑梗塞、基底节区梗塞、椎基底动脉闭塞及硬膜下 血肿各1 例。2 0 例脑出血依据b o s t o nc a a 相关出血的诊断标准，出血灶周围小 血管壁刚果红染色阳性，无其他病理改变，组织学证实为c a a 相关出血。本组 2 0 例c a a 脑出血病人，临床表现为头痛9 例，肢体瘫痪1 5 例( 除4 例发病后即 刻昏迷) ，抽搐8 例，意识障碍1 8 例，1 0 例腰穿检查见血性脑脊液8 例，提示c a a 临床上多以脑血管病表现起病，腰穿检查多为血性脑脊液。c a a 脑出血多为脑叶 出血，但少数也可见于基底节、小脑和脑干。本研究中2 0 例c a a 相关脑出血中 8 例有高血压病史( 4 0 ) ，但入院时有1 4 例血压高于币常( 除脑出血急性期血压 瞬时升高，可能存在发病之i ；i 未受注意的高血压) ，本研究中c a a 和高血压并存 比率高于国外报道的3 0 ，c a a 并存高血压病例中c a a 对脑出血的发生仍起主 导作用，提示即使存在高血压，脑叶出血时也应考虑c a a 的可能，高血压可能是 导致c a a 病人脑出血的促发因素，可能不同的病理机制同时发挥作用。本组1 0 例脑叶出血仅有2 例有高血压病史，但有5 例入院后血压高于正常，但1 2 天后5 例血压均降至正常，可能与脑出血急性期血压反应性增高有关。8 例多灶性复发 性脑叶出血中，仅有1 例存在高血压病史。提示对于复发性多灶性脑叶出血，高 血压似乎并不增加其风险。 总结本组c a a 相关脑出血特点如下：脑叶出血好发，主要影响脑叶浅表区 域。血肿量大且呈分叶状。易破入蛛网膜下腔，有时破入脑室呈脑室内出血。 本组2 0 例c a a 相关脑出血，血肿破入蛛网膜下腔1 8 例，破入脑室2 例。多发 性出血和出血容易复发。多为致死性出血。本组中有2 例病前口服抗凝药物和 抗血小板药物，并发脑叶出血，尸检证实有严重c a a ，且均为多发出血，提示抗 凝剂( 如华法令) 及抗血小板药物( 如阿司匹林) 的应用对c a a 脑出血可能具有 一定的促发作用。 第二部分为常规病理学研究。2 6 例c a a 尸检脑标本常规病理学研究发现， 有c a a 病理改变的血管主要位于脑膜、脑皮层、皮质下白质及出血灶周围，深部 灰质核团及脑干少见。脑膜受累较皮质严重，c a a 在脑膜分布与脑皮层相似，以 枕、额、顶叶较为明显，颞叶次之。c a a 相关脑出血多分布在顶、颞、枕叶，与 c a a 病理改变血管分布并不完全一致，具体机制不清。淀粉样物质节段性、对称 性沉积在中、小动脉的中膜、外膜以及毛细血管壁，严重时动脉中层弹力层完全 被淀粉样物质所代替，致中层薄弱，血管扩张、微动脉瘤形成甚至破裂出血。少 数毛细血管外膜表面和其周围腔中也有淀粉样沉积。此外c a a 的大脑皮层内可同 时存在老年斑( s p ) 和神经纤维缠结( n f t ) 。c a a 受累的血管壁常规h e 染色在 光镜下呈均一无结构的、强嗜伊红的玻璃样即淀粉样改变，刚果红染色呈桔红色， 在偏振光显微镜下显示黄绿色双折光，这一特性被认为是确诊c a a 最特异的方 2 法。本组2 6 例尚可见到c a a 相关血管病变( c a a a v ) ，其中3 例见微小动脉瘤， 5 例见有“双桶”样改变，1 2 例见多发微小动脉丛改变，7 例见闭塞性洋葱皮样内膜 改变，9 例见血管壁类纤维素坏死改变，多见于重度c a a 患者，可加重c a a 的 病理改变，引起严重管腔狭窄。本组2 6 例c a a 脑标本剖检均见脑皮层、脑膜及 出血灶周围小动脉淀粉样沉积，而重度脑动脉硬化仅1 例，中度脑动脉硬化2 例， 轻度脑动脉硬化1 3 例，无动脉硬化1 0 例。1 8 例严重c a a 中无动脉硬化7 例， 轻度动脉硬化1 0 例，中度动脉硬化1 例，提示c a a 与脑动脉硬化之间无明显关 系。另外本组2 例可见s a h ，组织学证实c a a 为出血原因，提示原因不明的老 年s a h 应考虑淀粉样脑血管病的可能。 第三部分为免疫组化部分。采用免疫组化方法，研究2 6 例c a a 病人尸检脑 组织的淀粉状蛋白( a b l 4 0 ) ，淀粉状蛋白( a b l 4 2 ) ，淀粉状蛋白前体蛋白( b a p p ) 的表达。本组实验结果显示，a b l 4 0 阳性率较高，a b l 4 2 阳性率次之，而b a p p 染色阳性率较低，且a b l 4 0 ，a b l 4 2 ，b a p p 阳性血管主要见于中，小血管的血 管壁外层，同时可见脑实质和脑膜血管扩张，血管壁增厚，透明样变性。提示a b l 4 0 是c a a 血管壁内沉积淀粉样蛋白的主要成分，在c a a 发生机制中起重要作用， 并为a d 和c a a 治疗中目标a 1 5 从血管的靶向清除提供指导意义。本研究中， c y s t a t i nc 染色阳性率较低，仅见于一例大量多灶性脑出血病例中( 出血量1 3 3 m 1 ) ， 且c y s t a t i nc 免疫染色多位于血管壁外膜。提示c y s t a t i nc 染色在国人散发性c a a 中阳性率较低，也可能只见于c a a 的亚型。 第四部分为c a a 相关炎症反应部分。本研究2 6 个病理证实了的c a a 病例 中，4 个病理检查存在显著的血管周围炎症反应( 1 5 3 8 ) ，主要为血管周围淋巴 细胞浸润。过去认为c a a 淀粉样物质沉积血管周围淋巴细胞浸润为c a a a v 的 一种，但目前越来越倾向于是c a a 的一个亚型。此4 例病人脑标本均见到中到重 度c a a ，且脑皮质和脑膜淀粉样蛋白充载血管周围淋巴细胞聚集，两种病理改变 并存，所有存在周围炎症改变的血管a b 染色阳性。未观察到血管壁内本身的炎 症和肉芽肿形成。淋巴细胞浸润和a b 沉积紧密关联，提示它可能参与了淀粉样 蛋白的沉积。血管周围可见t 淋巴细胞( c d 3 染色) ，包括少量c d 8 阳性和c d 4 阳性t 淋巴细胞，未见到b 淋巴细胞( 通过c d 2 0 染色评价) 及多核巨细胞( 通 3 过c d 6 8 染色评价) 。本研究4 例存在血管周围炎症的c a a 病例，均为脑叶出血， 均在病f j 有数月内智能快速减退，均有剧烈头痛( 余2 2 例有5 例) ，3 例存在新发 癫痫( 余2 2 例有5 例癫痫) ，3 例头颅c t 中可见白质病变，提示这些病人可能存 在一系列临床和实验室特征如脑叶出血、癫痫、智能减退、头痛、白质改变等， 即c a a 可能存在一个血管周围炎症征候群。但由于本研究病例数较少，无法进行 统计学分析。 本研究所采用的脑尸检标本来源珍贵，但由于标本固定时间较长，可能影响 免疫组化研究效果，不能对新鲜脑标本进行免疫组化研究是本研究的遗憾。另外， 由于c a a 炎症应答斑片状的特性，受取材部位限制，本研究可能漏查一些尸检标 本，即我们研究中c a a 相关炎症1 5 3 8 0 a ( 4 2 6 ) 的出现频率可能低于其真实频 率。 关键词：淀粉样脑血管病；脑出血；神经病理；淀粉样蛋白 4 英文论著摘要 t h ec l i n i c a la n dn e u r o p a t h o l o g i c a ls t u d yi np a t i e n t s w i t hc e r e b r a la m y l o i d a n g i o p a t h y c e r e b r o v a s c u l a ra m y l o i d o s i si sa l s oc a l l e dc e r e b r a la m y l o i da n g i o p a t h y ( c a a ) t h i sp e c u l i a rc e r e b r a lm i c r o v a s c c u l a rl e s i o ni so n ei nw h i c ha r t e r i o l a rm e d i a ，i n c l u d i n g i t ss m o o t hm u s c l ec e l l c o m p o n e n t ，i sg r a d u a l l yr e p l a c e db yf i b r i l l a ra m y l o i d c a a g i v e sap a t h o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i co fa m y l o i dd e p o s i tf i n d i n gi ns m a l lv e s s e l so f m e n i n g e sa n dc e r e b r a lc o r t e x ，n oa m y l o i da n g i o p a t h yf o u n di no t h e rs y s t e m c a ai s a l w a y sc o n s i d e r e da sa ni m p o r t a n tc a u s eo fa g e - r e l a t e dc e r e b r a lh e m o r r h a g e ，w h i c h c o u l dl e a dt os t r o k e ，h e m o r r h a g eo rd e m e n t i a t h ei n c i d e n c er a t e ，d i s t r i b u t i o ni nb r a i n a n dt h ec l i n i c a lp a t h o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i co fc a ah a v eb e e nr e p o r t e dd e t a i l e d l ya n d c o m p l e t e l yi ne u r o p ea n dj a p a n t h e r ea r em a n yr e s e a r c h e so fl o b a rh e m o r r a h g ei n d o m e s t i c ，b u tl e s sr e p o r tr e l a t e dc a ac a nb ef o u n d t h ep r e s e n ts t u d yw a se m p h a s i z e d i nr e p o r t i n gt h ed i s t r i b u t i o n ，c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o na n ds i g n ，p a t h o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c o fc a aa n di t sc o r r e l a t i o nw i t ho t h e rr e l a t e di l l n e s s t oi n v e s t i g a t et h ec h a r a c t e r i s t i co f c a ai no u r c o u n t r ya n d d e t e c tt h ei n f l a m m a t o r yr e s p o n s ei nc a a s a m p l e su n d e r g o i n g n e u r o p a t h o l o g i c a le x a m i n a t i o na n di m m u n o h i s t o c h e m i c a ls t u d y t h ea u t o p s yd a t aw a s o b t a i n e df r o mt h ed e p a r t m e n to fn e u r o l o g yo fs h e n y a n gg e n e r a lh o s p i t a lo fp l a d u r i n gt h el a s tm o r ct h a n2 0y e a r s t h ep r e s e n ts t u d yi n c l u d i n gf o u rp a r t s ： p a r to n ei sf o c u s e do nc l i n i c a ls t u d y t h ec l i n i c a ld a t aw a so b t a i n e df r o m2 4 5 a u t o p s ys a m p l e si nt h ed e p a r t m e n to fn e u r o l o g yo fs h e n y a n gg e n e r a lh o s p i t a lo fp l a s i n c e19 8 3 a l ls a m p l e sw e r es t a i n e db yh e m a t o x y l i na n de o s i na n dc o n g or e d ，2 6 c a s e sw e r ed i a g n o s e dp a t h o l o g i c a l l yw i t hc a a t h e r ew e r e1 7m e na n d9w o m e n r a n g i n g4 5t o7 8y e a r sw i t hm e a n6 6 5y e a r so l d o ft h e s ec a s e s ，t h en u m b e ro fs a m p l e s a b o v e6 0y e a r sw a s19 ( 7 3 ) a n da b o v e7 0y e a r sw a s11 ( 4 2 31 ) ，t h ea g eo fa l l p a t i e n t sw h os u f f e r e df r o mc e r e b r a lh e m o r r h a g ew a sa b o v e5 0y e a r sw i t hm e a n6 5 3 5 y e a r so l d ，w h i c hi sl e s st h a nt h ea g ei nw e s t e r nc o u n t r ya n dm a y b et h ec h a r a c t e r i s t i co f c a ai nc h i n a o ft h e2 6c a ap a t i e n t s ，8p a t i e n t s ( 3 0 7 7 ) h a dt h eh i s t o r yo f h y p e r t e n s i o n ，6c a s e s ( 2 3 ) s u f f e r e df r o md i a b e t e s ，2p a t i e n t s ( 7 6 ) w e r et a k i n g 5 a n t i c o a g u l a n t o r a n t i p l a t e l e ta g e n t s t h e r ew e r e 2 0 c a s e sd i a g n o s e da sc e r e b r a l h e m o r r h a g e ，i n c l u d e2p a t i e n t sw i t hl o b eh e m o r r h a g e ，8p a t i e n t sw i t hm u l t i p l el o b e h e m o r r h a g e ，5p a t i e n t sw i t hp u t a m e nh e m o r r h a g e ，2p a t i e n t sw i t hc e r e b r a lg a n g l i o n h e m o r r h a g e ，2p a t i e n t s w i t hc e r e b e l l a r h e m o r r h a g e ，1p a t i e n tw i t hb r a i ns t e m h e m o r r h a g e o ft h e2 6c a ap a t i e n t s ，t h e r ew e r e2p a t i e n t sw i t hs u b a r a c c h n o i d h e m o r r h a g e ，1p a t i e n tw i t hh e m o r r h a g i cc e r e b r a li n f a r c t i o n ，1p a t i e n tw i t hb a s a lg a n g l i a i n f a r c t i o n ，1p a t i e n tw i t hb a s i l a ra r t e r yo c c l u s i o n ，1p a t i e n tw i t hs u b d u r a lh e m a t o m a a l lc e r e b r a lh e m o r r h a g ec a s e sw e r ec o n f i r m e dc a ar e l a t e dh e m o r r h a g e sh i s t o l o g i c a l l y a c c o r d i n gt ot h eb o s t o nd i a g n o s t i cc r i t e r i ao fc a ar e l a t e dh e m o r r h a g e ，s m a l l - s i z e d v e s s e l sn e a r b yh e m o r r h a g i cf o c u sw e r es t a i n e dp o s i t i v eb yc o n g or e d ，a n dn oo t h e r p a t h o l o g i c a lc h a n g ew a sf o u n d o ft h e2 0c a a - r e l a t e dc e r e b r a lh e m o r r h a g ec a s e s ，9 p a t i e n t s w i t h h e a d a c h e ，1 5p a t i e n t sw i t h l i m bp a l s y ( 4p a t i e n t s f a l li nc o m a i m m e d i a t e l y ) ，8p a t i e n t sw i t hh y p e r s p a s m i a ，1 8p a t i e n t sw i t hu n c o n s c i o u s n e s s ，1 0 p a t i e n t sw i t hu p r i g h t n e s sc e r e b r o s p i n a lf l u i d ，w h i c hs h o w sc a aa l w a y sb e g i na s c e r e b r o v a s c u l a rd i s e a s e s y m p t o m s w i t h u p r i g h t n e s sc e r e b r o s p i n a l f l u i d t h e c a a - r e l a t e dh e m o r r h a g eo f t e no c c u r si nt h el o b e so fb r a i n ，f e wi nb a s a lg a n g l i a ， c e r e b e l l u ma n db r a i n s t e m i n2 0p a t i e n t sw i t hc e r e b r a lh e m o r r a g h e ，8p a t i e n t s ( 4 0 ) h a dt h eh i s t o r yo fh y p e r t e n s i o n ，1 4p a t i e n t sw i t hh i g e rb l o o dp r e s s u r et h a nn o r m a l w h e nh o s p i t a l i z e d ( t h e r es e e mt ob em o r ec a s e st h a ta r ed i a g n o s e da sh y p e r t e n s i o n b e f o r eh o s p i t a l i z e da n dat r a n s i e n ti n c r e a s ei nb l o o dp r e s s u r ea tt h ea c u t ep h a s eo f c e r e b r a lh e m o r r h a g e ) i nt h ep r e s e n ts t u d y , t h ec o n c o m i t a n c er a t eo fc a aa n d h y p e r t e n s i o nw a sh i g h e rt h a nw h i c hr e p o r t e d3 0 i na b r o a d o u rs t u d ys u g g e s t st h a t t h ep r e s e n c eo fc a as h o u l dg e n e r a l l yb et a k e ni n t oa c c o u n tw h e nd i a g n o s i n ga n d t r e a t i n gl o b a rh e m o r r a g h ee v e ni fh y p e r t e n s i o ni sp r e s e n ta n ds u g g e s t sad o m i n a n tr o l e f o rc a ai nt h ep a t h o g e n e s i so fc e r e b r a lh e m o r r a g h e i n1 0p a t i e n t sw i t hl o b a r h e m o r r a g h e ，2p a t i e n t sh a dt h eh i s t o r yo fh y p e r t e n s i o n ，5p a t i e n t sw i t hh i g h e rb l o o d p r e s s u r et h a nn o r m a lw h e nh o s p i t a l i z e d ，a n da l lt h e s e5p a t i e n t s b l o o dp r e s s u r eh a d d r o p p e dt on o r m a li n1 - 2d a y s ，w h i c hm a y b er e l a t et oat r a n s i e n tr e s p o n s i v ei n c r e a s ei n b l o o dp r e s s u r ea tt h ea c u t ep h a s eo fc e r e b r a lh e m o r r h a g e c a aw a sh i s t o p a t h o l o g i c a l l y c o n f i r m e da st h eo r i g i no fh e m o r r h a g ei nt h es t u d y ，h y p e r t e n s i o nm a y b eac o n t r i b u t i n g f a c t o ri n c a u s i n gh e m o r r h a g ei np a t i e n t s w i t hc a a ，w h i c hs u g g e s t st h a td i f f e r e n t m e c h a n i s i m sm i g h tb ea tw o r ka ts a m et i m e o n l yo n eo f8p a t i e n t sw h os u f f e r e df r o m 6 r e c u r r e n t m u l t i p l e l o b a rh e m o r r h a g eh a d h i s t o r yo fh y p e r t e n s i o n ，w h i c hs h o w s h y p e r t e n s i o ns e e m sn o tt ob ead a n g e r o u sf a c t o rf o rr e c u r r e n ta n dm u l t i p l el o b a r h e m o r r h a g e w ed r a w e dac o n c l u s i o no ft h ef e a t u r eo fc a a r e l a t e dc e r e b r a lh e m o r r h a g ea s f o l l o w ：c 从- r e l a t e dh e m o r r h a g eo f t e no c c u ri nl o b e ，a n di n f l u e n c et h es u p e r f i c i a l a r e a ；c a g - r e l a t e dh e m o r r h a g ei sc h a r a c t e r i z e db yal o b u l a r - s h a p e dh e m a t o m aa n d m u l t i p l eh e m o r r h a g e ；c a a - r e l a t e dh e m o r r h a g eb r e a kt os u b a r a c h n o i ds p a c ee a s i l y , o no c c a s i o nb r e a kt oc e r e b r a lv e n t r i c l e ；i no u rs t u d y , 1 8o f2 0c a a - r e l a t e dh e m o r r h a g e b r e a k e di n t os u b a r a c h n o i ds p a c e ，2o f2 0b r e a k e di n t oc e r e b r a lv e n t r i c l e ；廷) m u l t i p l e h e m o r r h a g ea n dr e p e a t e dh e m o r r h a g e ；a 认- r e l a t e dh e m o r r h a g eo f t e nb ef a t a l t w o p a t i e n t sw i t hl o b a rh e m o r r a g h ei no u rs t u d yw e r et a k i n ga n t i c o a g u l a n to ra n t i p l a t e l e t a g e n t s ，s e r i o u sc a aa n dm u l t i p l eh e m o r r h a g ew e r eh i s t o p a t h o l o g i c a l l yc o n f i r m e db y a u t o p s y , w h i c hs h o w st h a ta n t i c o a g u l a n to ra n t i p l a t e l e ta g e n t sm a y b eac o n t r i b u t i n g f a c t o rf o rc a a - r e l a t e dh e m o r r h a g e p a r tt w oi sf o c u s e do nr o u t i n ep a t h o l o g i c a le x a m i n a t i o n o u rs t u d yb a s e do nt h e 2 6a u t o p s yc a s e sf o u n dt h a tt h ec a a - s u f f e r e dv e s s e l sm a i n l yl o c a t e di nm e n i n g e s ， c o r t e x ，s u b c o r t i c a lw h i t ea n dh e m o r r h a g ef o c u ss u r r o u n d i n g s ，f e wf o u n di nd e e pk a n k a r a n db r a i ns t e m m e n i n gi n v o l v e ds e v e r v e l ym o r et h a nc o r t e x a st h ed i s t r i b u t i o ni n m e n g i n g s ，c a al o c a t e di no c c i p u t ，t e m p l e ，f o r e h e a da n dp a r i e t a ll o b e sm a i n l y ，l e s s f o u n di nt e m p l el o b e o nt h eo t h e rh a n d ，c a a - r e l a t e dh e m o r r h a g em a i n l yl o c a t e di n p a r i e t a l ，t e m p l ea n do c c i p u tl o b e s ，w h i c hd i f f e rf r o mt h el o c a t i o no fv e s s l e sw i t hc a a c h a n g e sa n dt h em e c h a n i s mi su n c l e a r a m y l o i ds u b s t a n c ed e p o s i ti nt h em e d i aa n de x t i m ao fs m a l la n dm e d i u m - s i z e d a r t e r y ，c a p i l l a r yw a l ls e g m e n t a l l ya n ds y m m e t r i c l y t h eb a s i ch i s t o p a t h o l o g i cc h a n g e s i nt h ec a b u n d e rm i c r o s c o p ea r et h ei n v a s i o no ft h ea m y l o i ds u b s t a n c ei n t ot h em e d i a a n de x t i m ao fa r t e r y l a r g ea m o u n to ft h ea m y l o i ds u b s t a n c ei sd e p o s i t e di nt h em e d i a ， e v e nt a k i n gp l a c eo fm e d i ae l a s t i cl a y e r ，w h i c hr e s u l ti nt h em e d i aw e a k e n ，a n a p e t i a ， m i c r o a n e u r y s mn e o p l a s i a ，e v e nv e s s e lr u p t u r ea n db l e e d i n g af e wh a se x t e r n a l m e m b r a n eo f c a p i l l a r ya n dp e r i v a s c u l a ri n v o l v e m e n t ，b e s i d e ss pa n dn f l ra r ef o u n di n t h ec e r e b r a lc o r t e x t h ec h a r a c t e r i s t i c s t a i n i n ga p p e a r a n c eb yh eu n d e rl i g h t m i c r o s c o p ei sa m o r p h o u s ，h o m o g e n o u sa n di n t e n s e l yh y a l i n ee o s i n o p h i l i cm a t e r i a l t h ea m y l o i ds u b s t a n c ew e r es t a i n e dr e db yc o n g or e da n dp r e s e n t e dt h ea p p l eg r e e n 7 b i r e f r i n g e n c eu n d e rp o l a r i z i n gm i c r o s c o p e ，w h i c hc a nb eu s e dt od i a g n o s ec a a s p e c i f i c a l l y t h ec a a - a vc h a n g e sw e r eo n l yf o u n di nt h es e v e r ec a a a sf o l l o w ： m i c r o a n e u r y s m ，f i b r i n o i dn e c r o s i s ，d o u b l eb a r r e l i n gc h a n g e s ，o n i o ns k