子宫肌瘤诊治.ppt

子宫肌瘤的诊治及其进展 郑州大学第一附属医院妇产科李留霞 女性生殖器官中最常见的良性肿瘤由平滑肌和结缔组织组成35岁以上妇女发生率40 50 占妇科住院病人的30 左右是导致子宫切除术的主要原因曹泽毅主编 中华妇产科学临床版北京 2010 614 概述 子宫肌瘤 myomaofuterus 确切病因不清 目前认为 子宫肌瘤的过程可能涉及正常子宫肌层的体细胞突变和性激素作用及局部生长因子间复杂的相互作用 这些因素均在肌瘤的病因学中占有重要地位 病因etiology 由未成熟的子宫壁或血管平滑肌细胞异常增生所产生子宫肌瘤是衍生于单个肌瘤平滑肌细胞的单克隆肿瘤多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤 子宫肌瘤的组织学发生 雌激素的作用 雌激素是肌瘤生长的主要促进因素 临床证据 生育期多发 妊娠期增大 绝经后缩小或消失生化证据 肌瘤组织E2升高 E1转化低分子生物学证据 肌瘤中ER增加 P450酶增加 细胞分裂增多 凋亡减少促瘤机制 E2上调PR 表皮生长因子 胰岛素样生长因子 促肌瘤生长 E2也刺激细胞外基质分化 促进肌瘤生长肌瘤局部组织对E2敏感性增加具有重要作用 肌瘤患者血中E2 P水平无明显增加 肌瘤组织中ERmRNA及蛋白表达增加 增强了E2的作用 子宫肌瘤病因 孕激素的作用 孕激素促进肌瘤细胞分裂增殖 促进肌瘤发生发展是子宫肌瘤发生的启动因子和促进剂 临床证据 GnRHa肌瘤缩小 米非司酮使肌瘤缩小 GnRHa p肌瘤不缩小生化证据 孕酮使肌瘤细胞有丝分裂明显增加分子生物学证据 肌瘤中PR的mRNA及蛋白表达升高 增殖抗原Ki 67明显增加 分泌期肌瘤中上皮生长因子及凋亡抑制基因bcl 2增加促瘤机制 P通过PR介导的细胞信号通路促进肌瘤细胞分化 抑制细胞凋亡 促进肌瘤生长 子宫肌瘤病因 子宫肌瘤病因 遗传学变化 体细胞突变是肌瘤形成中的起始事件 包括从点突变到染色体丢失和增多的多种染色体畸变 首先是点突变并给细胞提供一种选择性生长的优势 其次是与肌瘤有关的结构异常有34 4 46 1 子宫肌瘤存在染色体异常核型常见畸变染色体为6 7 10 12 14 还有1 2 3 4 5 13 15 22和X常见的畸变包括易位 t 三体 Tri 缺失 del 重排 断裂 成环等在染色体异常的子宫肌瘤中 许多都是带有染色体正常细胞的嵌合体 提示肌瘤中细胞遗传学畸变是肿瘤形成过程中的重要改变 生长因子与子宫肌瘤发生的关系 研究表明性激素的促肌瘤作用是通过生长因子产物实现的 相关的生长因子有三类 第一类转化生长因子 TGF 它与创伤修复和各种纤维生成性疾病有关 子宫肌瘤比对照组TGF mRNA水平升高3 5 5倍 提示与肌瘤生长有关 由于子宫肌瘤在TGF 配体受体系统的改变与其他纤维生成性疾病相似 故有人把子宫肌瘤作为一种纤维组织生成性疾病 据此 一些已知的抗纤维生成的药物可能为子宫肌瘤的药物治疗提供了新的途径 生长因子与子宫肌瘤的发生 第二类肝素结合生长因子 HBGF 包括碱性成纤维细胞生长因子 BFGF 肝素结合表皮生长因子 HBEGF 血管内皮生长因子 VEGF 和血小板衍化生长因子 PDGF 刺激血管内皮细胞的增生和 或 迁移和平滑肌有丝分裂子宫肌瘤是一个血管生成的肿瘤 肝素结合生长因子能够促进肌瘤细胞生长是通过2个机制 第一是增加位于肿瘤中的平滑肌细胞的增殖 第二是通过刺激血管形成 肿瘤坏死因子是BFGF的抑制剂 实验及临床证据均证明TNF能明显缩小子宫肌瘤体积 生长因子与子宫肌瘤的发生 第三类胰岛素样生长因子 IGF 动物实验证明子宫肌细胞可产生IGF 它们的表达是通过卵巢甾体激素控制的 IGF 对正常的子宫肌细胞和肌瘤的平滑肌细胞均能促进有丝分裂和分化 有报道IGF 受体和蛋白在子宫肌瘤的表达明显升高 绝经后和使用GnRHa治疗的妇女子宫肌瘤中IGF 表达降低 支持了卵巢甾体激素调节着IGF 表达的观点 性激素提高上调IGF 1表达促使肌瘤生长 1 生长部位宫体肌瘤90 宫颈肌瘤10 2 与肌壁的关系肌壁间肌瘤 intramuralmyoma 60 70 浆膜下肌瘤 subserousmyoma 20 粘膜下肌瘤 submucousmyoma 10 15 分类Classification 分类Classification 1 肌壁间肌瘤子宫肌层内肌瘤 周围有正常组织包绕 肌瘤与肌壁间界线清楚 有假包膜 单个或多个 大小不一 子宫增大 局部可隆起 2 浆膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤 阔韧带肌瘤 子宫增大 不规则 凹凸不平 呈结节状 3 粘膜下肌瘤突出于宫腔 可改变宫腔的形状 带蒂粘膜肌瘤 子宫收缩 推挤于宫颈外口或阴道口 子宫均匀增大 多发性子宫肌瘤 1 肌瘤为实性球形结节 或不规则形状 质地较硬2 假包膜形成 易剥出3 血管穿过假包膜提供营养 血管壁缺乏外膜4 肌瘤切面呈白色 可见旋涡状或编织状5 镜检 平滑肌纤维交叉排列 其间掺有不等量纤维结缔组织 病理pathology 红色变 reddegeneration 玻璃样变 hyalinedegeneration 钙化 degenerationwithcalcification 肉瘤变 sarcomatouschange 囊性变 cysicdegeneration 变性degeneration 肌瘤失去其原有典型结构 肌瘤变性 最常见 肌瘤细胞坏死液化 妊娠产褥多见 1 Hereisaverylargeleiomyomaoftheuterusthathasundergonedegenerativechangeandisred so called reddegeneration Thisisaleiomyosarcomaprotrudingfrommyometriumintotheendometrialcavityofthisuterusthathasbeenopenedlaterallysothatthehalvesofthecervixappearatrightandleft Itisnotjustanordinaryleiomyoma 一 症状与肌瘤的部位有关 多数无明显症状月经改变经量增多 经期延长 周期缩短 不规则出血下腹包块或阴道内包块子宫增大 带蒂肌瘤白带增多合并感染可有脓血白带腰酸 下坠 腹痛浆膜下肌瘤蒂扭转 肌瘤红色变 压迫症状向前压迫膀胱 尿急 尿频 尿潴留向后压迫直肠 便秘 排便不畅向两侧压迫输尿管 肾盂积水对生育的影响不孕 流产 早产 难产 产后出血继发性贫血头晕 乏力 心慌 气短 临床表现Clinicalmanifestation 1 腹部检查可及包块2 妇科检查肌壁间肌瘤子宫增大 质硬 表面可不平 浆膜下肌瘤子宫增大 局部突起 与子宫有细蒂相连 可蒂扭转 粘膜下肌瘤位于宫腔内 子宫均匀增大 带蒂粘膜肌瘤脱出于宫颈口处 有时宫口扩张 肌瘤脱至阴道内 呈实性 红色 表面光滑 若伴感染 表面可见溃疡 坏死 脓性溢液 二 体征 Myoma 一 病史 二 症状 经量多 三 体征 子宫大 四 辅助检查 B超 宫腔镜 腹腔镜 诊断diagnosis 鉴别诊断differentialdiagnosis 1 妊娠子宫2 卵巢肿瘤3 子宫腺肌病及腺肌瘤4 盆腔炎性肿物5 子宫畸形 子宫肌瘤治疗原则 治疗management 患者年龄有无生育要求症状严重程度肌瘤大小肌瘤位置肌瘤生长速度有无恶变可能 保守治疗手术治疗 保守治疗的优缺点 优点 无创伤 无痛苦解剖结构正常 对性功能无影响或影响小对妇科内分泌无影响或影响可逆转保留生育功能缺点 效果不确切 不持久 非根治性 Myoma 1 随访观察适应证 肌瘤小 无症状 近绝经期患者方法3 6个月复查一次症状有无发展肌瘤增长速度有无并发症发生诊断是否正确 保守治疗方法 Myoma 2 药物治疗适应证 症状轻 近绝经 身体不宜手术者作用 缩小肌瘤以利于妊娠 术前控制症状减轻贫血 术前缩小肌瘤利于手术 近绝经妇女提前绝经避免手术方法 GnRH a 3 75mg 3 6mgim H 每月1次x3 6m米非司酮 10 12 5mg dpo 3m 保守治疗方法 Myoma 关于GnRH a作用及机制 GnRH是下丘脑分泌的10肽激素 促使垂体FSH和LH的分泌 半衰期2 4分钟GnRHa是人工合成的促性腺激素释放激素类似物 改变第6和10位氨基酸使半衰期延长至2 7 5h 生物效应提高50 100倍 与GnRH竞争受体从而抑制垂体促性腺激素释放 FSH LH水平下降 导致低雌激素状态 药物去势 使子宫内膜变薄 子宫体积缩小 肌瘤缩小 GnRHa产品 曲普瑞林 达菲林3 75mg 支 博福 益普生 天津 制药有限公司生产 戈舍瑞林 诺雷德3 6mg 支 阿斯利康 亮丙瑞林 抑那通 博恩诺康3 75mg 天津武田 北京博恩特 GnRHa的结构特点 半衰期延长天然GnRH的3分钟延长到2 7 5小时更不容易被酶分解与特异性受体的亲和力更强结合力是天然GnRH的50 100倍 子宫体积缩小30 50 肌瘤体积缩小50 左右明显缓解由于肌瘤引起的盆腔疼痛和压迫症状有助于提高血红蛋白和纠正贫血 使用GnRHa三个月后 米非司酮 RU486 治疗子宫肌瘤 作用原理 主要作用为抗孕激素性能 1 作为孕酮拮抗剂 可代替天然孕酮作用于子宫内膜 占有内膜细胞的孕酮受体 2 抗孕酮作用导致蜕膜组织坏死 剥离出血 使黄体溶解 激发内源性前列腺素产生 3 作用于下丘脑和垂体 抑制促性腺激素分泌 也导致黄体溶解 4 促进宫颈胶原纤维的分解 软化宫颈 5 增强子宫肌肉对前列腺素的敏感性 米非司酮 RU486 治疗子宫肌瘤 用法 10 12 5mg dpox3m效果 米非司酮和GnRH a比较 其缩小子宫肌瘤的疗效相仿 其副反应轻且发生率低 停药后子宫肌瘤复发率也较后者低 价格便宜副反应 抗糖皮质激素作用 长期大剂量 2mg kg 1 d 1连用2 3m时 胃肠道反应 阴道不规则出血 其他 如皮疹 发热 潮红 过敏反应极少出现 禁忌症 严重的心血管 呼吸 消化 内分泌疾病 肾上腺皮质功能不全 青光眼 哮喘 过敏体质 妊娠剧吐 烟 酒嗜好者 随访困难者 肌瘤切除术 子宫切除术 手术治疗子宫肌瘤 开腹手术阴式手术腹腔镜宫腔镜 适应证月经过多致贫血 蒂扭转 压迫症状 不孕或流产 生长快疑恶变 1 子宫切除术 Hysterectomy 适于不要求保留生育功能或疑有恶变者 根治性手术 2 肌瘤切除术 myomectomy 适于希望保留生育功能者 术后复发率约50 手术治疗 子宫切除术 经腹子宫切除术经腹腔镜子宫切除术经阴道子宫切除术优点 根治性手术缺点 改变了生殖道及盆底解剖 对性生活及卵巢功能造成一定影响选择何种手术方式 附件去留问题 Myoma 子宫切除术 子宫切除术对卵巢及性功能的影响 子宫的内分泌功能子宫是生育器官 激素的靶器官 内分泌器官 性活动器官分泌多种生物活性的物质 如前列腺素 在调节生殖内分泌中起到重要作用 与心血管健康息息相关分泌泌乳素 胰岛素生长因子 松弛素 上皮因子 内皮素 细胞因子及金属蛋白酶 一氧化氮合成酶等子宫内膜中有丰富的雌孕激素受体 这些受体在下丘脑 卵巢 子宫系统内分泌调节中起到重要的作用激素 受体平衡紊乱将导致内分泌失调 雌激素减少 引发一系列临床症状 子宫切除术对卵巢功能的影响 保留卵巢者 其功能有不同程度的下降 影响女性内分泌功能 使绝经期提前出现 卵巢血供减少 保留的卵巢可发生粘连 扭曲 子宫与卵巢间的平衡被破坏 引起内分泌紊乱 子宫切除术后卵巢功能变化 卵巢功能下降 术后6M 12M血中E2抑制素FSHLH绝经提早3 5年 子宫切除术对性功能的影响 多数患者术后性生活出现不同程度的影响性满意度下降 术后E2下降 阴道分泌物减少 宫颈粘液的缺失 使阴道干涩 宫颈阴道神经丛破坏 盆地结构改变 阴道残端疤痕挛缩等性唤起障碍 影响盆腔自主神经功能 性唤起发生障碍 性高潮下降或缺失小部分患者术后性功能无明显影响 少数性生活质量改善 子宫肌瘤手术治疗 医生应严格掌握子宫切除及卵巢切除的手术指证 选择合理的术式及手术范围 尽量减少手术给病人带来的不良影响保留功能及微创的手术方式倍受推崇子宫肌瘤剔除术子宫动脉栓塞术子宫肌瘤射频消融术保留血管的子宫切除术 子宫肌瘤切除术 手术方式 经腹经腹腔镜经阴道经宫腔镜 在宫颈峡部束扎子宫血管 子宫表面切口 分离肌瘤 处理肌瘤基底部 子宫肌瘤剔除术技巧 基底残端缝扎 缝合肌层 缝合浆基层 带蒂浆膜下肌瘤 郑州大学一附院剥除的208个子宫肌瘤2009年9月 腹腔镜手术优点创伤小恢复快出院早 腹腔镜肌瘤切除术 宫腔镜粘膜下肌瘤切除术 介入选择性子宫动脉栓塞术 经皮股动脉穿刺 放置动脉导管 经髂外动脉 腹主动脉至对侧髂内动脉 行子宫血管造影 确认子宫动脉及子宫肌瘤所在部位 然后作选择性子宫动脉插管确认导管已插入子宫动脉后 将栓塞微粒经导管注入子宫动脉 微粒用量因人而异 以能完全阻断子宫动脉血流为宜 Myoma 介入治疗效果评价 治疗后6个月子宫总平均体积缩小了50 85 肌瘤总平均体积为比治疗前缩小了53 43 于12个月肌瘤总平均体积比治疗前缩小了66 86 术后月经量明显减少 6M时Hb上升32 75 术后卵巢功能在短期内下降 多数逐渐恢复正常 持续性卵巢衰竭 2 多为近更年期患者 子宫肌瘤介入治疗 适应证 无生育要求的 有症状的子宫肌瘤患者 年龄较轻或近绝经期不愿手术的患者禁忌证 合并有心肺肝肾功能衰竭 各种感染的急性期 凝血功能障碍 造影剂过敏等患者应视为禁忌 副反应 缺血性疼痛 发热 下肢酸胀无力 不规则阴道流血等 子宫肌瘤射频消融治疗 射频是一组不同频率电磁波的总称 频率范围在234 534的射频 在组织中产生热效应在B超引导下 将穿刺针插入瘤体 射频电流通过穿刺针作用于瘤体 转变为热能使局部组织温度升高 从而使电极周围瘤体组织脱水干涸 亚细胞结构破坏 蛋白质变性 血栓形成 血管闭塞 继而发生凝固性坏死 坏死的组织细胞逐渐被吸收 组织纤维化 从而达到肌瘤萎缩的目的 子宫肌瘤射频消融治疗 优点 微创手术 不开刀 不影响生理功能 无需住院 费用低疗效 治疗6个月 治愈26 7 显效50 0 好转20 0 无效3 3 总有效率96 7 并发症 子宫穿孔 盆腔脏器穿孔 子宫大出血和意外损伤等 保留血管的子宫切除术 方法 宫颈峡部扎止血带阻断子宫动脉 高频电刀从宫底部距两侧角0 8 1 0cm处楔形切除宫体 保留两侧浆膜和部分肌壁至宫颈峡部 两侧切面电凝止血 取出止血带 术者提拉宫体 以高频电刀沿子宫峡部水平向下旋切至宫颈外口水平 将宫颈管粘膜和鳞柱移行带连同宫体一并切除 0号可吸收线环状螺旋式缝合残留宫颈筋膜 闭合残腔 形成新的实性宫颈 0号可吸收线连续缝合保留的双侧肌壁 形成肌性圆柱体 缝合浆膜层达到表面光滑 形成小实体子宫 Myoma 肌瘤合并妊娠占肌瘤患者的1 左右 占产妇的1 5 21 3 漏诊率高肌瘤与妊娠之间相互影响 属高危妊娠范畴围产期并发症多 治疗尚无统一观点 子宫肌瘤合并妊娠 妊娠对子宫肌瘤的影响 孕期血中E2和P升高 但内膜和肌瘤组织中ER PR减少尤其是大肌瘤中更少 故激素对肌瘤的影响受到抑制 孕期变化如下 孕早期 约一半肌瘤逐渐增大 另一半保持不变或稍有增大孕中期 中小肌瘤 2 5cm 多数不变或稍增大 较大肌瘤 6 10cm 保持不变或稍缩小孕晚期 肌瘤基本保持不变或有所缩小 妊娠并发症发生率高达10 30 增高2 3倍宫缩乏力发生率高2 3倍产后出血发生率12 48 正常1 6 肌瘤直径 6cm达出血发生率59 各种肌瘤变性发生率达56 左右 红色变性13 40 肌瘤蒂扭转 嵌顿 子宫扭转较少见 子宫肌瘤对妊娠的影响 摘自杨孜的网络文章 子宫肌瘤合并妊娠的处理 孕前 有不孕 流产 早产史 主张先行肌瘤剔除术孕早期 较大肌瘤估计会有并发症者 征得同意先流产再肌瘤