住院病历.doc

第九师164团医院住院病历 姓名：沈春英 科室：内 科 床号： 13床 住院号：2013396 姓名：沈春英 出生地：性别：女 性 工作单位：164团年龄：66 岁 家庭地址：164团民族：汉 族 联系人及电话：职业：职 工 入院时间：2013-11-6婚姻：已 婚 记录时间：2013-11-6病史陈述者：本人 可靠性：可靠主 诉：间断头晕5余年，加重伴右肢体麻木10天现病史：患者自诉于5年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，日饮水量在2500ml以上，白天尿量约2500ml，夜尿23次。当时来我院测空腹血糖5.7-10.1mmol/l,诊断为糖尿病，给予二甲双胍口服（具体剂量不详），但平时未常测血糖，血糖值不详，以后一直口服上述药物，平时未测血糖，上述症状好转，此后一直二甲双胍片治疗，但症状时好时坏。本次入院因近半月出现头痛、头晕，闷胀不适，并伴右侧肢体麻木；右侧躯干及肢体疼痛，无肢体功能障碍；近几天以来因上述症状明显，但能忍受，故未去就诊，昨天再次加重难忍；前去塔城地区医院复查血糖高，空腹血糖8.56 mmol/l,未行任何治疗；今为方便治疗，来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”“原发性高血压2级极高危层”收住，病程中：神志清，精神可，体重未见明显变化，无发热，偶感心慌、胸闷，无恶心，呕吐；饮食及入眠可，大、小便正常； 既往史：既往体质差，曾患有“高血压20年”“糖尿病5年”“脑梗6年”“腰椎骨质增生2年”否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；手术史，否认外伤史，无输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种未按时进行。系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、呼吸困难、胸痛循环系统：无心悸、活动后气促、咯血、下肢水肿、心前区疼痛、晕厥。消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、无腹胀、呕血、黑便，无返酸、嗳气、腹痛、便秘、便血、黄疸。泌尿神系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿、外生殖器溃疡。造血系统：无乏力、牙龈出血、皮下出血、骨痛。肌肉骨骼系统:无游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩。神经系统：无头痛、记忆力减退、视力障碍、失眠、晕厥、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常。个人史：出生于生原地，初中文化程度，无疫地居住史，无吸烟史，无饮酒史。无其他特殊嗜好。目前职业情况：退休农业体力劳动，生活条件 一般，生活习惯一般，无放射接触史，无有毒物质接触史，无冶游史。月经史：初潮年龄 14岁，经期 5/7 天，周期 28/30 天，末次月经时间 1997-2-14，经量 正常，无痛经现象。 婚姻史:23岁结婚，育有 1 子、 配偶及子女健康状况：可 家族史：(注意与患者现病史有关的遗传病及传染病)父：已故。母：已故。兄弟姐妹：身体健康。子女：。其他：否认家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名或手印：体 格 检 T：36.4 R：20次/分 P：80次/分 BP:120/70mmHg一般情况：神志清晰，意识清楚，发育 正常 ,营养 良好 ，面容正常，表情 自如 ，步态略正常，语言欠流利，自动体位，查体合作 。 皮肤黏膜：皮肤正常，皮肤温度正常，皮肤湿度正常，毛发分布正常，皮肤弹性 正常 ，无 水肿， 无 黄疸，无 皮疹，无 皮下出血点，无瘀点、瘀斑，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、锁骨上凹、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结未及 肿大、无 红、肿、热、痛、瘘管、疤痕。 头部：头颅：大小正常，无 畸形、无 肿块、无凹陷、无压痛。 眼：无倒睫，眼睑正常，睑结膜 无 充血，巩膜 无 黄染，角膜 无 混浊，眼球正常，瞳孔3mm,双侧瞳孔 等圆等大 ，对光反射 灵敏。 耳 ：耳廓外观无 畸形，外耳道 无 异常分泌物。双侧乳突 无 压痛，双耳听力 减退 。鼻 ：外形无 畸形，鼻中隔无 偏曲，通气 好 ，鼻腔无 分泌物、出血，副鼻窦均无 压痛。嗅觉正常。 口腔：口唇 无 发绀，口角偏右稍歪斜，口腔无特除气味，伸舌无偏斜，口腔黏膜正常。齿龈 无 出血、 无 溢脓。 牙列正常，缺齿，无龋齿。咽 无 充血，扁桃体 正常 。 颈部：双侧 对称 颈软，无 颈静脉怒张、肝静脉回流征 阴性，无 异常搏动，气管居中，甲状腺 未触及肿大，颈椎5-66-7压痛阳性，（详见专科情况），未闻及血管杂音。 胸部:胸廓两侧 对称无畸形， 无 局部突出、无 凹陷，肋间隙无 增宽、无 变窄。无 胸壁静脉充盈或曲张、皮下无气肿，乳房对称，无包块，无压痛，乳头分泌物无，男乳女化无。 肺部：视诊：两侧呼吸动度，相等 ，肋间隙正常。 触诊：两侧语音震颤 相等 ，无 胸膜摩擦感，皮下捻发感。 叩诊:两肺叩诊音 清 ,肺下界在肩胛下线右第10肋间，左第10肋间，移动度右6cm，摩擦感。心脏：视诊：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内1cm ,波动范围正常。 触诊：心前区未震颤和心包摩擦音感。 叩诊：心界不大，心浊音界如图示 右（cm）肋 间左（cm）2324357 (前正中线距锁骨中线 9 cm) 听诊:心率 80 次分心律 整齐。心音有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管征：无脉搏短绌，未触及奇脉，水冲脉，交替脉，未见毛细血管搏动征，未闻及大血管枪击音。 腹部：视诊：腹 平坦 ，对称 ，腹式呼吸存在，无腹壁静脉 无 曲张，未见肠型及胃肠蠕动波， 无 手术瘢痕、脐正常疝无 。 触诊：全腹柔软 ，无 压痛、 无 反跳痛，未触及包块，肝脾于肋缘未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，双肾未触及。 叩诊：腹部呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，胆囊区无叩痛，脾浊音区正常，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音5次/分，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。 肛门外生殖器：无痔疮，无脱肛，外生殖器无畸形，发育正常。脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形，活动自如，无压痛，无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿，无杵状指（趾）。神经系统：四肢肌力：正常，肌张力未见异常，触觉正常，温度觉正常，痛觉正常，右侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射略减弱，右侧膝、跟腱反射稍减弱，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Kernig征阴性，双侧Brudzinski征阴性.专科情况：双眼睑无水肿，颈软，无抵抗，颈椎5-6 6-7棘突略压痛，胸廓两侧对称，心率80次/分，律齐，腹软、无压痛及反跳痛， Murphy(-)，肠鸣音正常。脊柱弯度强直变形，腰椎3-4 4-5棘突压痛及叩痛阳性。无杵状指、趾，四肢无无静脉曲张、无肌肉萎缩，关节无红肿、压痛及畸形。双下肢无浮肿，门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）：外院塔城地区医院行血糖、血脂检查（5/11）示：葡萄糖：8.56mmol/l，甘油三酯：2mmol/l，总胆固醇：6.57mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇：3.97mmol/l； 病史小结患者，女性，66岁，汉族，退工，以“间断头晕5余年，加重伴右肢体麻木10天”为主诉；查体：T：36.4 P：80次/分 R：20次/分BP：120/70mmHg发育正常，体形中等，神志清楚，精神可。言语较清晰，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。全身浅表淋巴未触及肿大。头颅正形，五官端正。双眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射较灵敏。双外耳道无分泌物，乳突区无压痛。双侧鼻通畅，无流涕。伸舌居中，咽部无充血水肿。颈软，无抵抗，颈椎5-6 6-7棘突略压痛，两侧对称，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，胸部无隆起或凹陷。呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部饱满，腹式呼吸存在，未见胃肠型，未见蠕动波。腹软、无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及，无肝区叩击痛， Murphy(-)，未及腹部包块。无肾区叩痛 ，肠鸣音正常。外生殖器及肛门未查。脊柱弯度强直变形，腰椎3-4 4-5棘突压痛及叩痛阳性。无杵状指、趾，四肢无无静脉曲张、无肌肉萎缩，关节无红肿、压痛及畸形。双下肢无浮