肠衰竭和肠功能障碍PPT课件.ppt

肠衰竭与肠功能障碍 孙晓靖 1 肠衰竭 2001年 Nightingale将肠衰竭的标准定义为 由于肠吸收减少 需要补充营养 水和电解质等 以维持健康和 或 生长 20世纪80年代以前 对肠道功能的认识仅为运送食物 消化和吸收营养 分泌某些胃肠道激素等 当机体应激时 肠道处于 休眠状态 休克时 肠道系统的血液经再分布后 分流到肝 肺 肾等器官 70年代开始认识 多器官功能衰竭 MOF 时 对 肠衰竭 无一含义明确的标准 至80年代 发现早期烧伤病人的创面尚无细菌感染时 血培养即可出现阳性 且为肠道细菌 称之为 肠源性感染 尔后对此进行了研究 在动物实验中证实 肠黏膜有屏障功能 肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的另一个重要功能 特别是许多危重病人后期并发的感染 虽然可源于其他途径 而肠粘膜屏障功能因缺氧 缺血等因素而受到损害 出现肠细菌易位是主要的根源 2 肠衰竭 当有缺氧 缺血等情况时 肠黏膜的屏障功能受损 细菌和内毒素可从肠腔内进入至肠壁的淋巴或血液循环中 称之为肠内毒素 细菌易位 无论是外科手术或内科疾病 只要有肠道缺氧 缺血发生 即可有肠黏膜屏障功能障碍 并且进一步认识到 肠道细菌易位可进一步引发全身炎症反应综合征 SIRS 脓毒症 sepsis 以致多器官功能障碍综合征 MODS 肠道内毒素和细菌易位是应加以重视的问题 它可带来高代谢 MODS和内源性感染 细菌 真菌感染 从此 对肠功能的认识不再局限于营养的消化和吸收 还应包含肠屏障功能 3 肠功能障碍 肠实质和 或 功能的损害 导致消化 吸收营养和 或 屏障功能发生严重障碍 它参与了机体应激时机体的病理生理改变 被认为是 机体应激的中心器官 多器官功能障碍的发动机 motor 肠黏膜屏障功能包含机械屏障 免疫屏障和生物屏障三大部分 机械屏障包括肠黏膜细胞和细胞紧密连接部 黏膜细胞间的淋巴细胞 免疫屏障包括肠腔内分泌型免疫球蛋白A SIgA 肠黏膜层 黏膜下层淋巴细胞 肠壁集合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结 肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的60 生物屏障包括胃液 胃酸 胆汁 胆酸 胃肠道黏液 胃肠道原籍菌以及胃肠道蠕动 消化液的pH值和消化功能 不利于细菌的生长 胃酸是胃肠道内最佳的杀菌剂 肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外 4 肠功能障碍 根据人们当前的了解 肠功能除消化 吸收与肠粘膜屏障功能外 尚有分泌激素 生长抑素 缩胆囊素 血管肠肽等 的功能 当肠功能有障碍时 易于表现的是消化 吸收与屏障功能 这二者常同时出现 但有时仅有消化 吸收功能障碍而无屏障功能障碍 如短肠综合征 有解剖学的肠长度减少 肠粘膜消化吸收面积不足 但残留的肠粘膜屏障功能正常 无肠细菌 毒素易位的现象 但有肠屏障功能障碍时 常伴有消化吸收功能障碍 自1968年 全静脉营养应用于临床后 消化吸收障碍所致的营养不足得到解决 虽尚未达到完美无缺的境界 但在很大程度上改善了肠道不能消化吸收营养的问题 特别是那些非永久性的肠消化吸收功能障碍的疾病 肠粘膜屏障功能发生障碍时 常可产生严重的全身性反应与感染 偶有粘膜糜烂大出血 特别是这些发生在机体已有应激的情况下 加重了机体的应激程度 5 肠功能障碍 我们认为对肠粘膜屏障功能障碍应予以高度重视 它的出现率远超过肠消化 吸收面积的减少 其危害性在现阶段也较单纯的消化 吸收功能不足为重 维护肠粘膜屏障功能应该是治疗危重病人时的一项不可忽视的措施 从概念上来说 以 肠功能障碍 一词替代 肠衰竭 更适合临床的情况与需要 肠功能障碍应包含消化 吸收障碍与肠粘膜屏障障碍 因此 建议 肠功能障碍 的含义应是 肠实质与 或 功能的损害 导致消化 吸收营养与 或 粘膜屏障功能产生障碍 Fry Deitch Sofa Marshall等评分方案中均无肠道的项目 究其原因是 肠功能多且复杂 难以评分 1995Marshal语 肠功能障碍可分为三类 一是解剖组织的缺陷 如肠大量切除 梗阻 肠外瘘 二是消化吸收功能障碍 如炎性肠病 胃肠激素分泌不足 三是肠屏障功能障碍 如创伤 烧伤 休克 感染等 均可造成机体缺血 缺氧 循环障碍 使肠黏膜功能受损 临床上各种原因均可导致这一情况 从而产生肠屏障功能障碍 在危重症病人中极为常见 因此 处理肠功能障碍也就成为当代处理危重症的一个重点 6 肠功能障碍的治疗 肠功能障碍可由于解剖组织 消化吸收和屏障功能受损等引发 故处理上也可以概括为营养代谢治疗 维护肠屏障功能和消化道解剖功能重建 7 肠功能障碍的治疗 临床营养支持被誉为20世纪后1 4世纪医学上的一大进展 当肠功能发生障碍时 消化吸收功能有明显减退或完全丧失 导致机体的营养缺乏 无疑 营养支持对肠功能障碍是一项不可少的治疗措施 肠外营养对肠粘膜吸收消化面积减少的病人 是一个有效的措施 维持了那些病人的营养 延长了生命 正是由于它的有效 第七届国际小肠移植会议提出了对肠衰竭病人首选肠外营养的建议 为了便于短肠综合征等肠吸收不良病人长期应用肠外营养 而提出了家庭营养支持的方法 遗憾的是长期肠外营养的病人可出现某些代谢并发症 如肝功能损害 骨质疏松等 8 肠功能障碍的治疗 经半个世纪的临床应用 证实肠外营养 PN 支持能在病人胃肠道无功能或有障碍时 提供病人能赖以维持生命的所需营养 如超短肠 30cm 的病人 实践证明 肠内营养 EN 支持能改善门静脉系统循环 有利于恢复肠蠕动 维护肠屏障功能 改善肝胆功能 促进蛋白质合成 肠襻组织的康复 免疫功能的调控 特别是维护肠屏障功能 弥补了PN支持的不足 9 肠功能障碍的治疗 EN有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性 支持肠道黏膜屏障 能明显减少肠源性感染的发生 其作用机制包括 维持肠黏膜细胞的正常结构 细胞间连接和绒毛高度 保持黏膜的机械屏障 维持肠道固有菌群的正常生长 保持黏膜的生物屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA 保持黏膜的免疫屏障 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌 保持黏膜的化学屏障 刺激消化液和胃肠道激素的分泌 促进胆囊收缩 胃肠蠕动 增加内脏血流 使代谢更符合生理过程 从而减少了肝 胆并发症的发生率 尤其是当病情危重时 机体免疫功能下降 肠道低血流状态导致肠黏膜营养性损害 同时危重状态下代谢受损 TPN易使代谢偏离生理过程 代谢并发症增加 此时 EN显得尤为重要 10 肠功能障碍的治疗 营养支持途径的选择大约可分为四阶段 每10年更改一次 20世纪70年代 当病人需要营养支持时 首选静脉营养 20世纪80年代 当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养 20世纪90年代 当肠道有功能 且能安全使用时 使用它 当前 应用全营养支持 首选肠内营养 必要时肠内与肠外营养联合应用 PN与EN各有优缺点 在临床应用时 常常两者兼用 互补不足 11 肠功能障碍的治疗 损害肠粘膜屏障的最主要因素是肠粘膜的供血与供氧不足 导致肠粘膜细胞萎缩 凋亡 细胞间紧密部松弛 通透性 permeability 增加 为肠内细菌 内毒素提供了通道 同时免疫屏障也遭到破坏 因此 为维护肠粘膜屏障功能 首先是要调控整个机体的循环与供氧 当机体处于应激状态时 肠道的血供呈生理性的减少 供氧亦受限 待机体复苏后 肠道血循环的恢复常滞后于全身循环的恢复 肠粘膜血供不足的时间越长 越加重肠粘膜屏障功能的损害 因此 复苏后应注意促进肠粘膜功能的恢复 肠粘膜细胞的增长需要与食糜直接接触 这是早期给予肠内营养的一个重要依据 早期 标准是什么 从理论上讲 应是事件发生后即开始灌食 这在动物实验中可以实现 模型制成后即可开始肠内营养 在临床 有于手术后6h即开始肠内灌注者 这些都是有准备性的处理 而病人的疾病 创伤都是在无准备的条件下发生 至接受医疗处理常有一定的时间差距 同时 机体处于应激状态时 常有呼吸 循环障碍 也有内稳态失常 有时肠功能已发生障碍 意欲给予肠内营养也难以成功 经过多年的临床实践 危重病人的肠内营养多在接受医疗处理24 48h后 呼吸 循环紊乱已经得到纠正 内稳态已进入稳定状态时给予 12 肠功能障碍的治疗 谷氨酰胺是一个组织特需氨基酸 tissuespecificaminoacid 为生长迅速的细胞所特需 肠粘膜细胞需要谷氨酰胺作为它的主要能量 因此 营养物质中应添加谷氨酰胺以促进肠粘膜细胞的生长 谷氨酰胺是一种非必需氨基酸 它的溶解度低 溶液不稳定 易于水解 故在常用的肠内 肠外营养制剂中不含有谷氨酰胺 13 肠功能障碍的治疗 在膳食中 水溶性和非水溶性纤维对小肠 结肠的黏膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用 但不同的膳食纤维对肠道的形态结构 胃肠道蠕动和营养素吸收 起着不同的作用 非水溶性纤维 纤维素 可增加粪便容积 促进肠道蠕动 而特异性水溶性纤维 如果胶 则可延缓胃排空 减慢肠道运送食物时间 因而具有抗腹泻作用 可酵解的水溶性纤维 非淀粉多糖 可被厌氧菌分解代谢 产生短链脂肪酸 SCFA SCFA 乙酸 丙酸 丁酸 易于被结肠黏膜吸收 作为能量被利用 并且对小肠和结肠黏膜均有营养刺激作用 促进肠黏膜细胞增生 特别是结肠对水和钠的吸收 14 肠功能障碍的治疗 肠屏障除粘膜屏障外 还有免疫屏障及生物屏障 生物屏障包含胃肠道的生理性分泌 胃肠液 如粘液 与肠道内的原藉菌 肠粘液可包裹细菌 毒素 胃液的高酸度是一种有效的生理杀菌剂 肠道原藉菌除具有对人体的生理功能外 对致病菌也有制约作用 因此 在维护肠道粘膜屏障功能的同时 也必须注重维护其他屏障作用 不要人为地抑制 减少胃液的产生与量 不要滥用抗生素扰乱肠内细菌的生态平衡 危重病人后期发生真菌感染 不少是源于肠道细菌生态失衡 肠粘膜屏障障碍所致 15 肠功能障碍的治疗 胃肠道的重建在外科手术方面有各种各样的方法 并也都取得满意的效果 目前 微创技术更符合生物学的要求 正如其他器官那样 当肠功能不可逆转时 肠移植是一个合理的治疗措施 主要的适应证是短肠综合征 先天性畸形和多器官联合移植 小肠移植的发展较其他实质器官移植缓慢 在20世纪70年代前 曾寄希望于PN 以为PN支持能提供营养 从而维持病人的生命 但长期PN带来了肝功能严重损害和骨质疏松症等严重并发症 以致肝也不得不进行移植 于是肠移植又引起重视 但因此而耽误约15年的时间 直至1988年始方有临床移植成功的病例 但由于小肠淋巴细胞多 肠腔内有大量细菌 肠功能多又复杂 导致肠移植的排斥率高 感染重 功能恢复差 总的失败率高 1年存活率为70 3年为60 5年为45 从1985至2005年的20年间 全世界注册的小肠移植病人仅为1 210例 近年来 肠移植技术不断进步 尤其是诱导免疫抑制方法的改善 使成功率有所提高 选择小肠移植适应证的原则已由 肠衰竭病人能耐受营养支持者 首选营养支持 不能耐受营养支持 病情继续恶化者 选择肠移植或肝肠联合移植 转变为 不可逆的肠衰竭病人应尽早行小肠移植 无论是小肠移植的费用还是手术效果 均优于出现肝衰竭后再行小肠移植 16 肠功能障碍的治疗 肠功能障碍是临床常见的一种器官障碍 营养支持的发展帮助解决了营养不足的问题 也有利于肠粘膜屏障功能的维护 但是 对肠功能障碍的认识与维护还有待深入的研究 取得更有效的措施 同时 怎样评定肠功能 筛选有效监测指标 还需要有更多的临床研究 17 重症病人的营养支持 重症病人的营养支持方法直接影响病人预后 实际上 方法很简单 途径 肠内营养 EN PO 首选 OG管 次选 幽门后饲养管 第三 时间 24小时内喂养量 第1天 10 15kcal kg day 第2 4天 15 20kcal kg day 5天后 20 25kcal kg day喂养的成分 3脂肪酸 高质量蛋白质 低糖 可溶性纤维 18 重症病人的营养支持 重症病人营养支持的基础原则如下 没有任何资料表明PN对重症病人有益 目前已有的证据显示PN能增加病人并发症和病死率 所以 PN应当限定在5 7天后 甚至不能耐受少量肠内营养的病人 这些病人包括近端肠瘘 肠梗阻 短肠综合症 这一理念的最好体现是在重症急性胰腺炎的病人中 和EN比较 PN导致严重感染性并发症增加 延长住院时间 病死率升高 与延迟进行肠内营养相比 早期肠内营养 入ICU24小时内 能降低重症病人并发症 改善预后 没有研究能证实延迟营养支持对重症病人有益 过度喂养病人会引起需要注意并发症 包括高血糖 肝脏脂肪变性和肝功能障碍 BUN升高 过度CO2生成 精确测量静态能量消耗 REE 决定营养需要 没有资料显示此举能改善预后 测量REE或许适合过度肥胖的病人 已经证实富含 3脂肪酸的肠内营养配方能改善脓毒症和ARDS病人的预后 但是 这个话题具有争议性 因为在ARDS网EDEN 研究中对此得出了 阴性 结论 添加了精氨酸 谷氨酸 3脂肪酸 抗氧化剂的肠内营养配方能降低术后病人 非严重感染的病人 并发症发生率 缩短住院时间 低渗并且富含纤维 非可消化的植物细胞壁成分 肠内营养配方能降低发生腹泻的风险 改善对喂养的耐受性 19 重症病人的营养支持 食物脂肪酸通过改变组织磷脂中多键不饱和脂肪酸分布 能降低炎症反应损伤的严重程度 动物和临床研究显示用食用鱼油 含有二十碳五烯酸进行营养干预能调节多键不饱和酸生成类二十烷酸类前炎症介质 同样 亚麻酸抑制白三烯合成 进而代谢产生前列腺素 如前列腺素E1 前列腺素E1是肺脏和全身循环系统的强效血管扩张剂 能抑制血小板聚集 中性粒细胞趋化 氧基团分子释放 在脓毒症和ARDS病人中 富含 3脂肪酸的肠内营养能降低肺泡细胞盥洗液总中性粒细胞计数 改善氧和 延长非机械通气时间 降低ICU住院天数 降低病死率 一旦得到ARDS网EDEN 3脂肪酸研究资料 还需要再次评估重症病人补充 3脂肪酸所带来的益处到底如何 尽管大量的实验和临床研究支持使用 3脂肪酸调节炎症反应 但是这种方法的临床益处和效价还有较多争议 尽管如此 对于ICU的重症病人 理想的 肠内营养配方要含有高质量蛋白 3脂肪酸 抗氧化剂和可溶解纤维素 同时低渗透压 低血糖生成指数 20 重症病人的营养支持 肠鸣音消失并不意味着肠道不工作 气体通过小肠产生肠鸣音 所以肠鸣音需要胃排空和胃内空气两个条件 很多重症病人有胃轻瘫 需要通过鼻饲管进行负压吸引 这些病人通过胃进入小肠的气体很少 所以肠鸣音会降低 而且 医生应该听诊腹部四象限区域各2 4分钟 合计10 16分钟 后 才能断定肠鸣音消失 少数医生听诊不过几秒钟 再者 肠鸣音大小 或者肛门排气量 与肠道蠕动无直接联系 所以 肠鸣音对于提示小肠功能意义不大 肠鸣音的存在可以预测胃排空 注意在ICU病人群体中 肠鸣音的存在与否 是否有排气排便均不作为启动肠内营养的条件 21 重症病人的营养支持 胃内营养通过鼻饲管或者胃造口术给予 当进行胃内营养时 优选宽内径的鼻饲管 通常 鼻饲管易于放置 插管病人 优选经口放置营养管 能降低发生鼻窦炎的风险 在进行喂饲之前 一定要确认胃管的位置 回抽胃内容物或X线确定 大多数重症病人能通过OG管进行胃内营养 胃管置入便于操作 很少阻塞 并且能服用口服药物 监测胃内潴留量 所以推荐这一营养途径 不过 更重要的是胃内营养能保护胃粘膜 预防应激性溃疡 胃排空延迟的病人 推荐IV红霉素 70 100mgq8 12h 和 或胃复安 对于尽管采取了以上措施 仍然无法进行胃内营养的病人 推荐幽门后 小肠营养管 22 重症病人的营养支持 通常认为 幽门后喂养的并发症较胃内喂养少 然而 两项Meta分析显示 幽门后喂养和胃内喂养相比 吸入性肺炎和死亡率无显著性差别 因为以上提及的原因 我们倾向于在胃肠道可以利用时首选胃内喂养 只有胃内喂养失败才推荐放置远端 幽门后 营养管 23 重症病人的营养支持 肠内营养最担心的并发症之一时误吸导致低氧和 或肺炎 因此 为了降低误吸的风险 许多临床医生监测胃内潴留量 GRVs 此举的前提GRV是准确预测误吸和肺炎风险的有用指标 GRV超过150ml时 经常要中断肠内营养 但是没有循证医学的证据来支持这一做法 GRV多 比如大于400ml 未必会发生误吸 GRV少 比如小于100ml 也不能保证没有误吸 GRV超过100ml即中断肠内营养并不能降低误吸的发生率 虽然如此 大部分ICU仍常规监测GRV 以此判断病人对肠内营养的耐受 McClave和同事们根据机械通气重症病人暂停肠内营养的GRV不同 将病人随机分成两组 GRV 200ml组和GRV 400ml组 在这项研究中 GRV和误吸或反流无关 而且 误吸 反流与肺炎之间也无关系 Pinilla等提出减少 营养耐受不能 通过改进肠内营养供给 GRV250ml而不是150ml启动肠内营养的病人要减缓速度 这两种方案对呕吐的病人无显著性差异 注意 胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系 除非胃内潴留量大于400ml或者病人不耐受 腹胀 呕吐 否则不要夹闭营养管