耐药革兰阴菌感PPT课件.ppt

耐药革兰阴性菌感染的诊疗 1 2019 11 26 细菌对抗菌药物的耐药性可分为天然耐药和获得性耐药 前者是指某一种属的细菌由于其结构和生理的特殊性而对某种抗菌药物固有耐药 如嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药 获得性耐药则是细菌发生基因突变或获得外源性耐药基因所致 2 2019 12 19 细菌可以通过产生灭活酶 改变抗菌药物作用靶位 降低外膜通透性等多种机制获得耐药性 3 2019 12 19 灭活酶 B 内酰胺酶 灭活酶种类很多 其中最主要的是B 内酰胺酶 B 内酰胺酶都共同具有一个核心 B 内酰胺环 产生B 内酰胺酶是细菌对B 内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要原因 细菌产生的B 内酰胺酶 可借助其分子中的丝氨酸活性位点 与B 内酰胺环结合并打开B 内酰胺环 导致药物失活 4 2019 12 19 临床常见的B 内酰胺酶有超广谱B 内酰胺酶 头孢菌素酶 AmpC酶 和金属酶 分解的底物都是B 内酰胺抗生素 是临床最常使用的一类抗菌药 5 2019 12 19 超广谱B 内酰胺酶 ESBLs ESBLs是一类能够水解青霉素类 头孢菌素类及单环类抗生素的B 内酰胺酶 其活性能被某些B 内酰胺酶抑制剂 棒酸 舒巴坦 他唑巴坦 所抑制 ESBLs主要发现于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌 变形杆菌属等 6 2019 12 19 头孢菌素酶 AmpC酶 可作用于大多数青霉素 第一 二 三代头孢菌素和单环类抗生素 第四代头孢菌素 碳青霉烯类不受该酶作用 该酶不能被B 内酰胺酶抑制剂所抑制 实际上 所有的革兰氏阴性菌都能产生染色体介导的AmpC酶 多数情况下为低水平表达 在肠杆菌 铜绿假单胞菌中可高频诱导产生 且常为高产突变株 7 2019 12 19 当临床出现上述细菌感染 开始几天三代头孢菌素治疗敏感 而随后发生耐药时 我们可怀疑为高产AmpC酶的细菌感染 四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素不受其影响 可供临床使用 含酶抑制剂的复方制剂不能用于治疗产AmpC酶菌株的感染 8 2019 12 19 碳青霉烯酶所有能够水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类B 内酰胺酶 可见于铜绿假单胞菌 不动杆菌和多数肠杆菌科细菌 9 2019 12 19 抗菌药物作用靶位的改变 抗菌药物作用靶点较特异 因此靶位的任何微小改变都能显著影响抗菌药物的结合 例如 B 内酰胺类的作用靶点是青霉素结合蛋白 细菌通过改变青霉素结合蛋白的结构降低B 内酰胺类抗菌药物与其的亲和力 产生耐药性 10 2019 12 19 细菌外膜通透性改变 革兰阴性菌的细胞外膜上存在多种孔蛋白 是营养物质和亲水性抗菌药物的通道 孔蛋白表达下降 类型转换或结构突变均能够减少抗菌药物进入细菌细胞内 影响药物的敏感性 进而产生耐药 11 2019 12 19 常见革兰氏阴性杆菌的耐药现状 12 2019 12 19 产超广谱B 内酰胺酶 ESBLs 的革兰氏阴性菌 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 变形杆菌属及其他肠杆菌属 13 2019 12 19 ESBLs还与多重耐药 MDR 有关 因为ESBLs质粒上常常携带对其他抗生素耐药的基因 因此产ESBLs的细菌不但对所有三代头孢菌素和氨曲南耐药 对其他大多数抗生素如喹诺酮类 氨基糖甙类也耐药 14 2019 12 19 产AmpC酶的革兰氏阴性杆菌 AmpC酶不被克拉维酸 舒巴坦及三唑巴坦抑制 因此 其仅对亚胺培南 美罗培南及四代头孢敏感 此类酶主要由阴沟肠杆菌产生 15 2019 12 19 铜绿假单胞菌 目前铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性呈现逐渐上升的趋势 对头孢他啶的耐药性也达到20 左右 相对来说对头孢吡肟 头孢哌酮和阿米卡星的耐药率低些 16 2019 12 19 嗜麦芽窄食单胞菌 对多种抗生素包括碳青霉烯类天然耐药 不合理使用广谱抗生素及长期大量使用碳青霉烯类抗生素 使发生嗜麦芽窄食单胞菌定植或感染的危险增加 相对敏感的药物包括 头孢哌酮舒巴坦 头孢他啶 氟喹诺酮类 磺胺类及多西环素 敏感率普遍在60 70 之间 17 2019 12 19 细菌耐药的对策 18 2019 12 19 ESBL菌株感染的治疗药物 碳青霉烯类 最适宜 疗效最确切复合制剂 复合三代头孢菌素 如头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 一般用于轻 中度病人头霉素 如头孢西汀 头孢美唑等 国外敏感率可达60 70 国内只有40 环丙沙星 阿米卡星 环丙沙星国内耐药率达80 如为超广谱菌株 基本上不选用 阿米卡星敏感和耐药各占50 常联合用药 不单独使用 19 2019 12 19 AmpC酶菌株感染的抗生素选择 首选碳青霉烯类 四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 不合并产ESBLs者用四代头孢效果好 如合并时目前较有效的是碳青霉烯类喹诺酮 氨基糖甙类只能作为辅助或联合用药 20 2019 12 19 不动杆菌问题 在呼吸机相关性肺炎中分离率较高敏感性最高的抗菌素仍然是碳青霉烯类其次是头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦其他抗菌药物的敏感率大约只有50 60 甚至更低 21 2019 12 19 铜绿假单胞菌的问