神经吞咽障碍的治疗PPT课件.ppt

神经性吞咽障碍的评估与治疗 1 概念 吞咽 吞咽是食物经咀嚼后形成的食团 由口腔经咽和食管入胃的整个过程 吞咽障碍 是由于多种原因导致食物不能经口腔进入胃中即称之为吞咽障碍 肌肉 涉及口 咽 食管共55块肌肉 神经 5对颅神经 2对颈神经调控中枢 脑干和大脑皮层 2 吞咽障碍分类 3 神经性吞咽障碍的发生率 急性中风后13 94 Langdon 2010 PD 63 81 Coates1997 居家老人18 台北 赡养院 护理之家51 台北 中国老年人 8 3 10 2008 21世纪中期25 预计2056年37 4 吞咽障碍的不良后果 误吸 吸入性肺炎 如 脑卒中的误吸发生率约33 3 其中半数是隐性误吸 脑卒中病后第一年死于吸入性肺炎者高达10 15 营养不良脱水住院日延长生活质量降低 5 吞咽生理过程 CD 咽阶段把食团送入食管 会厌软骨关闭气管 A 口准备阶段形成食团 B 口阶段舌把食团送到腭咽弓后 为吞咽做准备 E 食管阶段会厌软骨关闭气管 食团借助食道肌肉的蠕动作用进入胃 6 上位中枢 大脑皮层 吞咽反射的神经结构 7 唇 口轮匝肌 从口角漏出流涎颊肌食团形成障碍口内食物残留软腭提前误吸 主要是面肌 咀嚼肌 舌肌 特别是口轮匝肌 颊肌 翼外肌 翼内肌 咬肌 颞肌等 瘫痪和口腔病变导致的一系列异常 口准备阶段障碍的表现 8 舌肌 腭咽弓 腭肌功能障碍食团形成障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动不能吞咽延迟口内食物残留 口自主阶段障碍的表现 9 咽阶段障碍的表现 主要是舌根肌 咽缩肌 会厌 声带 环咽肌等瘫痪导致的一系列异常 环咽肌功能障碍食物梗阻感用力 重复吞咽咽部食物滞留声门关闭不全 咽肌开放不全音质变化误吸软腭与咽后壁封闭障碍鼻反流 10 食管阶段的障碍表现 主要是贲门括约肌关闭不严 造成食物返流 11 吞咽障碍的临床症状 饮水呛咳 吞咽时或吞咽后咳嗽常有口 鼻返流感觉喉咙中有块状物 或食物粘着于食道内 异物感原因不明的发热或吸入性肺炎 且反复发生进食后有声音嘶哑 混浊 发声湿润低沉进食后突发呼吸困难 气喘 严重时紫绀等 食物残留在舌面上或口腔缝隙中进食时胸口有食物堵塞感体重下降 6个月内可下跌10 抵抗力下降食欲减退营养不良 废用性萎缩 12 吞咽障碍的评估 是否存在吞咽障碍 吞咽障碍的原因 吞咽过程中存在那些解剖和生理异常 如何治疗 13 以上任何一项为A及多个B为高风险摄食 吞咽障碍患者 需要进一步进行诊断检查 吞咽障碍简易筛查表 12 19 2019 14 筛选试验 任意程度的意识水平下降 饮水之后声音变化 自主咳嗽减弱 饮一定量的水时发生咳嗽 限时饮水实验有阳性表现 有任何一种异常即认为有吞咽困难存在 所有患者在开始进食液体或食物之前 必须进行吞咽功能的筛选 15 16 反复吞咽唾液试验 患者取坐位或卧位 检查者将手指放在患者的喉结 甲状软骨 及舌骨处 嘱患者尽量快速反复吞咽唾液 如感觉喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指上 下移动 即为吞咽动作完成 观察30秒 确认完成的吞咽次数 患者能完成3次即可 少于3次即为吞咽反射引发低下 这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现 17 洼田饮水试验 I级 5秒钟内 顺利地1次咽下II级 5秒钟以上 分2次不呛地将30ml温水咽下III级 5秒钟以上 能1次咽下 但有呛咳IV级 5秒以上 分2次以上咽下 但有呛咳V级 频繁呛咳 10秒钟内全程咽下困难 30ml温开水 级患者 进食方法的指导 级患者 康复治疗 18 吞咽造影检查 19 吞咽造影观察内容口腔期 口唇闭合及随意运动 舌的搅拌运动 舌的运送功能 软腭的活动及有无鼻腔内反流 口腔内异常滞留及残留咽期 吞咽反射的触发时间 咽喉上抬程度 会厌及声门关闭 会厌谷及梨状窦异常滞留及残留 有无误吸及程度 食道期 食道上括约肌能否开放 开放程度 食道的蠕动 食管下括约肌的开放等 吞咽造影检查 20 正常两侧会厌谷 梨状窝等应对称 显示口腔 咽腔和喉腔结构清楚 观察喉前庭 气管和食管情况好 吞咽造影检查 正位 侧位 21 吞咽造影异常表现吞咽启动延迟或不能启动吞咽误吸腭咽反流或渗漏 造影剂流向鼻咽腔 喉前庭 气管等处 吞咽后口咽不同部位 会厌谷 梨状窦 咽喉壁 食物滞留或残留环咽肌功能障碍 CPD 会厌谷 梨状窦食物滞留或残留 食物进入食管入口后的流线变细或有中断 咽腔底部食物积聚过多 或食物溢入喉前庭或经气管流入肺中 吞咽造影检查 22 吞咽造影检查 造影所见 1 会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留 2 咽腔底部有大量食物聚集 食团不能通过食道上段入口进入食道 3 食物溢入喉前庭 经气管流入肺中 箭头 诊断 环咽肌失迟缓 23 吞咽造影检查 造影所见 1 咽腔底部有大量食物聚集2 反复多次吞咽后 未见食团通过食道上段入口进入食道中 食物经过喉前庭进入气管和肺中 3 咽腔底部食物溢入喉前庭 会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留 诊断 环咽肌完全不开放 24 吞咽障碍的治疗方法 25 摄食直接训练 进食体位躯干与地面成45 或以上30 半坐位健侧卧位食物形态先易后难容易吞咽的食物特征密度均一有适当粘性 不易松散通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留果冻 布丁 蛋羹 豆腐稠的食物较为安全进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置 且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送 26 代偿治疗方法 改变姿势 侧方吞咽 转头吞咽 空吞咽 低头吞咽 仰头 点头吞咽感觉促进综合训练改变食物的质地和黏稠度采用辅助具进行口内矫治 27 吞咽动作手法治疗 上声门吞咽法Masake训练法 舌制动训练法 Shaker训练法 等长 等张吞咽训练 Shaker训练法 28 环咽肌功能障碍 环咽肌功能障碍 Cricopharyngeusdysfunction CPD 环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛表现形式松弛 开放缺乏松弛 开放时间不当松弛 开放不完全发生率脑干病变中由于CPD引起的吞咽障碍高达80 MartinoR etal Stroke 2005 29 导管球囊扩张方法 30 导管球囊扩张术操作过程 31 电刺激 咽部电刺激肌肉内电刺激经皮电刺激 32 sEMG生物反馈指身体表面的肌电信号 以视 听等方式反馈给被试者 被试者根据这种反馈信号控制肌肉活动 从而使肌肉放松或收缩增强的一种反馈方式 肌电活动水平的高低与肌肉的收缩或紧张程度密切相关 可通过加强肌肉收缩训练来恢复瘫