早产儿念珠菌感染.ppt

早产儿念珠菌感染 上海交通大学医学院附属新华医院朱建幸 提要 简要背景流行病学资料和主要菌株发病危险因素临床特征和预后预防和治疗 简要背景 危重和疾病早产儿存在许多危险易感因素 真菌特别是念珠菌比较易定植最常见临床念珠菌感染类型念珠菌败血症 candidemia侵袭性念珠菌病 invasivefungalcandidiasis中枢神经系统念珠菌感染CNScandidiasis几乎所有脏器均可受累血液 神经系统 脑膜 脏器间质 大脑 肾脏 眼睛 骨骼和关节 多脏器受累死亡率高且存活者留有包括神经发育损害的后遗症 PappasPG KauffmanCA AndesD etal InfectiousDiseasesSocietyofAmerica Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis 2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica ClinInfectDis 2009Mar1 48 5 503 35 2 FaixRG ChapmanRL Centralnervoussystemcandidiasisinthehigh riskneonate SeminPerinatol 2003Oct 27 5 384 92 3 MoreiraME Controversiesaboutthemanagementofinvasivefungalinfectionsinverylowbirthweightinfants JPediatr RioJ 2005Mar 81 1Suppl S52 8 流行病学资料 发病率 流行率念珠菌败血症累积发病率 7 出生体重 1 500g新生儿侵袭性念珠菌病 1 Pediatrics 2006 117 84 92ELBW中更为常见生后72h血或CSF培养念珠菌阳性率6 9 Pediatrics2006Jan 117 1 84ELBW念珠菌感染率 7 20 CurrOpinInfectDis2007Dec 20 6 592ELBW念珠菌感染率 9 Pediatrics2010Oct 126 4 e865年发病率 4 39 100 000新生儿Australia 2001 2004 97 病例诊断为住院新生儿Pediatrics2009May 123 5 1360总体发病率 15病例 10 000住院新生儿 95 CI 13 16 10 000 ClinInfectDis2007May1 44 9 1187 流行病学资料 2010意大利资料 6NICUs监测 总发病率 1 3 n 1597VLBW4 n 248ELBW4 7 n 171LBW0 2 Jprevmedhyg2010 51 125 130 流行病学资料 中国NICUs多中心调查资料2009 2011 发病率 HPXia XYZhou JXZhu etal Multi centerclinicalsurveyofCandidainfectionintheNICUsinthethreeyearsduring2009to2011inChina PediatricInfectiousDiseaseJournal RevisedandAccepted 主要菌株 Australia 年龄 1月 Pediatrics2009May 123 5 1360 主要菌株 中国NICUs多中心调查资料2009 2011 主要菌株 multiplecandidacases 5 HPXia XYZhou JXZhu etal Multi centerclinicalsurveyofCandidainfectionintheNICUsinthethreeyearsduring2009to2011inChina PediatricInfectiousDiseaseJournal RevisedandAccepted 发生念珠菌感染的独立危险因素 ELBW队列研究 USNICHD 19989月至200112月 n 320 7 4 579 生后3d进展为念珠菌感染念珠菌培养阳性 血液 307 CSF 27多元回归分析结果的独立危险因素 Pediatrics2006Jan 117 1 84 发生念珠菌感染的相关危险因素 前瞻性ELBW队列研究 n 137 9 1 515 US与侵袭性念珠菌感染相关危险因素 Pediatrics2010Oct 126 4 发生念珠菌感染的危险因素 预见因素 Pediatrics2010 126 e865 相关危险因素 中国NICUs多中心调查资料2009 2011 HPXia XYZhou JXZhu etal Multi centerclinicalsurveyofCandidainfectionintheNICUsinthethreeyearsduring2009to2011inChina PediatricInfectiousDiseaseJournal RevisedandAccepted 临床特征 出生后3天中一般无感染危险中枢神经受累一般于生后1周发生难以与败血症类似的非特异性表现鉴别全身状况快速恶化 2个新生儿队列的临床表现 1 PediatrClinNorthAm 1988Jun 35 3 543 63 2 SeminPerinatol 2003Oct 27 5 384 92 3 JPediatr 2005Mar 81 1Suppl S52 8 4 ClinInfectDis2007May1 44 9 1187 临床特征 如出现以下表现应怀疑神经系统受累局灶性神经功能改变已诊断侵袭性念珠菌感染 即使无神经系统表现CSF检查 微生物学 革兰染色 和培养 如确定全身念珠菌感染 即使无神经系统症状或体征4 579ELBWs的队列样本研究显示 CSF培养阳性的婴儿有48 13 27 的血培养阴性CT或MRI较B超更好提供影像结果与MRI比较CT确定钙化可能更可靠 临床特征 系列病例 n 27 上海交大医学院新华医院2009 2011资料LBW 25 92 59 VLBW 19 70 37 ELBW 5 18 52 血培养阳性 平均生后21 6d 26例28d 3例 11 54 CSF阳性 n 7其他受累器官 脑和脑膜 n 7 肺 n 1 肝脏 脓肿 n 126例血培养由阳性至阴性 19例平均在治疗后23d 1例持续阳性但出院时临床改善CNS感染 存活 6 7死亡 n 7 25 93 放弃 4 LWang JHQian ZJHe etal ClinicalCharacteristicsof27NeonatesswithInvasiveCandidaInfection JournalofChineseAppliedClinicalPediatrics accepted 临床特征 新华医院资料临床与实验室特点 呼吸暂停 n 20 喂养不耐受 N 15 GI出血 n 13 BPC n 23 27 85 19 在血培养阳性前5 58d 中位数 19例 CRP n 16 59 26 m 50 8mg dl max 120mg dl凝血异常 n 19 70 37 进展至DIC n 2血清1 3 D葡聚糖 n 24 92 31 均值861 76ng dl 在血培养阳性前 9例影像学检查 头颅超声或MRI异常 n 13 LWang JHQian ZJHe etal ClinicalCharacteristicsof27NeonatesswithInvasiveCandidaInfection JournalofChineseAppliedClinicalPediatrics accepted 病例1 GA31 3 生后15d感染 MRI 治疗前 治疗1月后 临床特征 病例2 GA29 5 生后23d感染 MRI 治疗2月后 临床特征 治疗前 临床特征 生后2d 病例3 GA30 2 生后18d感染 头颅超声 生后18d感染时 临床特征 氟康唑预防性用药 20例治疗疗程 3周至12周两性霉素B脂质体 L AmB 联合氟康唑 12例单用氟康唑 11例氟康唑联合5 F胞嘧啶 1例卡泊芬净 L AmB与氟康唑联合 1例 LWang JHQian ZJHe etal ClinicalCharacteristicsof27NeonatesswithInvasiveCandidaInfection JournalofChineseAppliedClinicalPediatrics accepted ELBW患侵袭性念珠菌感染其死亡为配对未患儿的2倍OR 2 2 95 CI 1 4 3 5患与未患念珠菌感染总死亡率的比较研究n 252 住院新生儿294 783回顾性队列研究ELBW死亡率 26 患儿 vs 13 未患 p 0 05ELBW回顾性队列研究n 320 4 579死亡率32 ELBW前瞻性队列研究 n 137 1 515 2004 2007死亡率34 ClinInfectDis2007May1 44 9 1187Pediatrics2006Jan 117 1 84Pediatrics2010Oct 126 4 e865 预后 预后 Pediatrics2010 126 e865Pediatrics2006Jan 117 1 84 预后 Pediatrics2006Jan 117 1 84 预后 Pediatrics2006Jan 117 1 84 预防 Cochrane2级 中等水平 证据 RCT氟康唑预防性用药 早产儿n 336 BW 1 500g出生至生后30d随机进入 安慰剂vs 氟康唑3mg kgvs 氟康唑6mg kg分析样本 n 322 NEnglJMed2007Jun14 356 24 2483 预防 2级 中等水平 证据 前后时期对照研究1氟康唑3mg kg与以往队列比较ELBWn 363每第三天X2w 每隔天X2w 每天X2w 最长为6w或至不需IV时未用氟康唑预防vs 氟康唑预防 Pediatrics2008Apr 121 4 703 预防 2级 中等水平 证据 前后时期对照研究2预防性氟康唑对象 接受广谱抗生素 3days的VLBW n 384氟康唑3mg kg预防性应用作为常规中位数 ELBW 8剂 较大儿 5剂 Pediatrics2006Apr 117 4 1243 治疗 概述 IDSA指南 临床操作推荐 对所有无菌体液培养阳性新生儿行LP和扩瞳下眼底检查 IDSAGradeB III 如无菌体液培养持续阳性 做泌尿道 肝 脾的影像检查 IDSAGradeB III 强烈推荐拔除血管内置导管 IDSAGradeA II XII WhatIstheTreatmentforNeonatalCandidiasis InfectiousDiseasesSocietyofAmerica Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis 2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica ClinInfectDis 2009Mar1 48 5 503 35 治疗 概述 IDSA指南 药物疗法推荐 抗真菌疗法应用 至少3w两性霉素B脂质体两性霉素B每天1mg kgIV 播散性念珠菌感染 IDSAGradeA II 两性霉素B脂质体每天3 5mg kgIV 如已排除泌尿道受累 IDSAGradeB II 氟康唑12mg kg口服或IV每天1次 为替代疗法 IDSAGradeB II 卡泊芬净 谨慎应用 仅在不能应用其他药物时 IDSAGradeB III 在侵袭性念珠菌感染高发病房 对出生体重 1 000g的新生儿可预防性应用氟康唑 IDSAGradeA I XII WhatIstheTreatmentforNeonatalCandidiasis InfectiousDiseasesSocietyofAmerica Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis 2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica ClinInfectDis 2009Mar1 48 5 503 35 抗真菌疗程 References NeonatalCandidaemiaandendorgandamage DanielKBenjamin Pediatrics 112 3 sept2003NeonatalCandidiasisandneurodevelopmentaloutcomes DanielKBenjamin Pediatrics2006 117 84 92FluconazoleProphylaxisManzoniP Paediatrics2006 117 22 32TreatmentofneonatalcandidiasisPediatrInfectDisJ15 1107 1112 1996 RJeenakeri SBarr RBarnesManagementofsystemicfungalinfectioninthenewborn March2008 抗真菌药物选择 Cochrane资料SR 纳入1小样本试验比较氟康唑vs 两性霉素B n 21 新生儿死亡率无显著差别3级 缺乏直接 证据 难治性侵袭性念珠菌感染n 10 足月儿1 早产儿9治疗初用两性霉素B 所有病例血培养阳性持续13 49d应用卡泊芬净后3至7d所有病例血培转为阴性 CochraneDatabaseSystRev 2012 6 CD003953 PediatrInfectDisJ2004Dec 23 12 1093 抗真菌药物选择 队列样本研究侵袭性念珠菌感染 n 136经验性抗真菌疗法 念珠菌阳性前1天或当天全身抗真菌药 n 38死亡或神经发育损害 经验性疗法50 vs 非经验性疗法64 p 0 05 NNT8 OR 0 27 95 CI 0 08 0 86 JPediatr2012Aug 161 2 264 双盲RCT 应用卡泊芬净vs 两性霉素B治疗ELBW侵袭性念珠菌感染卡泊芬净 2mg kg dayn 15 BW 851 140两性霉素B 1mg kg dayn 17 BW 901 137 抗真菌药物选择 抗真菌药物的耐药性 念珠菌菌株的耐药方式随时改变抗真菌药物的药敏加拿大分离菌株 n 342 1999台湾11所医院分离菌株 n 456 2002两性霉素耐药从0 3 增加至2 2 氟康