脑血管病的诊断与防治PPT课件.ppt

贵州年会 微生物感染 炎症与心脑血管相关性研究现状 1 心脑血管病的发病机理十分复杂 致病因素也很多 除传统的公认的危险因素外 感染与炎症在心脑血管疾病中的致病作用越来越受到医学界的关注 并成为当前国内外临床学界的研究热点 动脉粥样硬化 AS 是一种慢性炎症性疾病已成为众多研究者的共识 这一全新概念的提出 将推动和丰富心脑血管疾病发病机理的研究 为心脑血管病的防治提供新的思路 2 一 病原微生物感染与AS相关性研究的证据1 人类颈A硬化斑块中检出幽门螺杆菌 HP 38例AS斑块中 20例 53 检出Hp DNA 这20例中有10例于血管内皮细胞表面和间隙检出HP 38中19例 50 存在ICAM 1表达 20例Hp DNA阳性者中 15例 75 有ICAM 1表达 18例阴性中 仅4例 22 存在ICAM 1表达 7例无颈A硬化的尸检标本无1例检出HP和ICAM 1表达 76例冠心病血清中HP的特异性IgG抗体阳性率达81 5 与对照组 51 相比有显著性差异 国内学者发现Hp IgG浓度与脑梗死神经功能缺损程度成正相关 3 HP的细胞毒素相关蛋白A CagA 具有很强的毒性 研究发现CagA阳性的HP菌株感染是脑梗死的独立危险因素 4 2 肺炎衣原体 CPN 感染与AS Thomas 1998 应用多项现代先进技术自多处 多根 动脉检出肺炎衣原体 阳性率与对照组比较见表 人群血清CPN抗体 IgG 随年龄增加 老年人达70 抗体滴度 128者 血管壁明显增厚 多项研究发现 中老年AS病人血清CPN抗体显著高于对照组 新西兰学者对进食正常食物的大鼠给鼻内接种CPN后出现主AS病变 对冠心病予以阿奇霉素治疗 其心血管事件发生率比对照组显著减少 Melnick等提出CPN是AS的独立危险因素 5 3 病毒感染与AS 1 巨细胞病毒 HCMV 感染与AS病毒通过淋巴细胞和单核细胞播散到全身 主要侵及循环系统 感染血液细胞和平滑肌细胞 人类血清中抗巨细胞病毒抗体阳性率较高 青少年为15 成人50 70岁为70 AS组织中检出CMV 抗原阳性率29 52 HCMV DNA 冠状A病变标本 为63 2 对照组为14 3 冠心病CMVIgG抗体90 显著高于对照组 冠脉成形术和支架植入术后 有狭窄和血栓形成组其血清IgG抗体显著高于非狭窄组 P 0 001 动物实验发现动脉平滑肌细胞中存在活动的CMV感染 内膜平滑肌细胞比中间层平滑肌细胞更易感染CMV 鼠A管腔有炎性细胞堆积 与人类AS早期病变相似 6 2 单纯疱疹病毒 HSV 与AS多项研究表明 HSV感染与AS有关 动物实验发现 成年平滑肌细胞HSV 1感染率比幼鼠高 年龄是AS的一个危险因素 病毒的宿主细胞胆固醇代谢异常 脂质易在管壁中沉积 内皮细胞感染HSV后吸引白细胞 引起炎性损伤 同时引起内皮促凝物质 凝血酶等 改变 促进AS和血栓形成 对刚损伤部位进行DNA原位杂交发现 HSV感染与冠状A和主A损伤的早期发展有关 45 的冠状A旁路手术中取出的活检标本检出HSV 机械磨损特别是那些暴露在高剪切刀的部位如血管分叉处易遭潜伏的HSV感染 这些部位也正是硬化斑块和血栓形成的部位 7 3 肠道病毒与AS实验证明 柯萨奇B病毒与免疫协同促进动脉脂质积累 高滴度的CBV特异性抗体与心肌梗死的危险性密切相关 血清流行病学未发现在AS部位有EB病毒存在 8 二 血清炎性反应物质 炎症标志物 的临床作用和意义 炎症在AS的各个时期都有突出的变化 受累的A也多 全身炎症活动增强 血浆中的炎性标志物表达增高 在众多的标志物中 炎性粘附分子 白细胞介素 肿瘤坏死因子 C 反应蛋白 CRP 与心脑血管病的关系最为密切 血管内皮损伤在细胞因子作用下 释放VCAM 1 ICAM 1 医学上已把二者作为心管疾病的预测指标 HP阳性斑块中有高频率ICAM 1表达 反映内皮炎症活动增强 是HP感染引起内皮炎症重要依据 9 可溶性VCAM 1增高可预测颈A分支处内膜增厚 是AS进展程度的独立危险因素 IL 6 IL 8和TNF a等细胞因子可促进血小板原性生长因子等的表达 促进血管平滑肌细胞增殖 触发炎症导致AS TNF a的过度表达和持续增高 使心梗后的冠脉事件的复发率增高且预后不良 研究最多的是高敏C反应蛋白 hs CRP 1985年Reynold首次证明 CRP存于AS斑块内 在血管损伤过程中起直接作用 中重度高血压患者CRP水平很高 则心脏病 脑卒中发作的危险性也随之加倍 降低CRP水平可减少心脑血管病的发生 10 Ridker等对1086名健康男性进行为期8年的追踪观察 发生脑梗死的CRP水平较未发生脑梗死者显著升高 提示CRP血浆基础水平可以预测首次发生脑梗死的危险性 CRP通过调节单核细胞聚集 刺激血管内皮释放粘附分子 激活补体 刺激组织因子生成 启动血凝过程等多种途径调节炎症过程 目前已被作为预测心脑血管病发生的独立危险因子 11 三 微生物感染与脑血管病相关性研究状况 1 HP与缺血性中风的关系国内外多个学者对脑梗死患者进行HP血清IgG抗体和抗体浓度检测 均发现梗死组显著高于对照组 有统计学意义 袁光固等研究发现 一些炎性因子 IL 6 IL 8 CRP 在脑梗死的前期病变即AS阶段已有异常增高 提示HP感染与初发脑梗死有关 国内多个学者对HP感染与脑梗死和脑腔梗之间的关系研究中发现 HP IgG阳性率和IL 8浓度明显高于腔梗组和对照组 HP感染参与AS性脑梗死的发病过程 与腔隙性脑梗死的发病无相关性 段知力等对HP与脑梗死的复发率观察发现 加用HP治疗的病例复发率显著低于未治疗的HP IgG阳性组 与HP阴性组无显著差异 12 2 HP感染与出血性中风 作者对脑出血及对照组血清HP CagA抗体IgG检测发现 病例组 59 26 高于对照组 26 67 另一作者观察脑出血与脑梗死者血清HP IgG 其阳性率 72 76 比对照组 58 高 但二者无显著差异 提示HP感染是脑出血和脑梗死的又一危险因素 这可能与炎症造成AS持续发展有关 赵海滨等对HP感染与蛛网膜下腔出血的相关性研究中发现 病例组HP IgG阳性率显著高于对照组 P 0 05 且HP IgG阳性者TG TC LDL呈正相关 与HDL呈负相关 13 作者对HP感染与SAH的作用机制进行了探讨 并建议在处理SAH时加用抗HP治疗 有助于提高疗效 国外大批学者通过动物模型和临床试验 对SAH后脑血管痉挛 CAS 与炎症反应进行探讨 将血液注入狗的蛛网膜下腔并行血管造影 注射后的2 7和14天血管均强烈收缩 同时CSF中各种细胞因子表达上升 在7天时达高峰 炎症细胞水平与CAS程度成正相关 Osuka等将IL 6注射到8只狗的脊髓内 5只狗出现长时间血管痉挛 临床上以SAH后CSF中细胞因子的浓度变化为检测指标 14 IL Ia和IL Ib具有相同的作用和受体 作用于内皮细胞 促炎症反应 和丘脑 导致发热 在SAH后8 15dCVS高峰期IL I显著增高 增高水平与CVS成正相关 在无CVS患者中无明显改变 IL 6在SAH6天达高峰 CSF中IL 6与对照组之间相差10000倍以上 而正常CSF中IL 6水平仅为11 7pg ml IL 6升高与CVS和迟发性缺血性损伤发生相一致 无症状的CVSIL 6升高不明显 甚至无变化 Glasgow GCS 评分法观察 评分越低 CSF中IL 6水平越高 提示IL 6检测有助于病情轻重判断 15 IL 8在SAH后第3d开始升高 持续到12天 IL 6 IL 8血清中水平较低 CSF中表达升高 提示在蛛网膜下腔中自行合成 而非通过BBB被动转运 TNF a在SAH后5 9d达高峰 Kwon等发现 SAH后CSF中TNF a水平比对照组高10倍以上 以上说明炎症反应是蛛血后CVS的机制之一 如何引起CVS需进一步研究 16 四 干预炎症过程与防治心脑血管病 根据AS是一种慢性炎症过程的思路 进行干预治疗已提到议事日程 不少学者从不同角度进行抗炎治疗的探索 1 抗生素的应用罗红霉素能有效减少AS斑块中的CPN 治疗观察2年后颈A内膜中层厚度显著缩小 用奥美拉唑 克拉霉素 替硝唑治疗HP感染 6个月后FIB与CRP比治疗前均有明显下降 为评估HP与AS之间的病原学关系提供可能 17 2 他汀类药物阿托伐他汀 40mg d 治疗30天除能降低胆固醇 LDL C外 血浆CRP水平亦有显著降低 提示该类药物具有降脂和抗炎双重作用 具有改善内皮功能 减少斑块内炎性细胞浸润 稳定斑块 减少血栓性梗死机会 美国研究机构建议 ACS病人入院当时或发病后24h内即开始给予他汀类药物治疗 18 3 抗炎与增强胰岛素敏感性在防治脑梗死中的作用研究发现许多炎性因子与胰岛素抵抗 IR 有关 它们通过不同途径影响胰岛素信号转导 导致IR和AS的发生 炎症是IR的关键始发因素 正常情况下 胰岛素具有抗炎作用 当IR时 胰岛素对炎性分子灭活作用减弱 循环中的炎性分子表达增加 炎性因子与IR互为因果 形成恶性循环 促进AS发生 19 1 控制饮食和加强体力活动 消除肥胖 延缓AS的发生 2 Kim等用大剂量阿司匹林以降低IR水平 3 胰岛素增敏剂 噻唑二酮类药物 曲格列酮 罗格列酮等 治疗二型糖尿病后 脂联素水平升高 脂联素具有抗炎 抗AS作用 IR时脂联水平降低 CRP和IL 6等炎性分子降低 CRP降低达40 具有降糖 降脂 降压 抗炎等多重效应 能减少血管事件的发生 20 4 环氧化酶 COX 抑制剂COX分COX 1和COX 2 二者在炎症过程中发挥重要作用 可促进早期AS病变的发展 阿司匹林对上述二者均能抑制 因而具有抗血小板和抗炎双重作用 心肌梗死高危人群中 CRP水平越高 阿司匹林降低风险的效应越强 大剂量阿司匹林能抑制IKK 降低胰岛素敏感基因 活性 可改善二型糖尿病人IR 是其抗炎作用机理之一 21 5 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI可减少IL 1和TNF 水平 降低心衰患者体内IL 6水平 其抗炎作用是通过阻断细胞间粘附分子和细胞因子的表达 进而防止AS的发展和ACS过程中斑块破裂 6 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 抗炎作用研究血管紧张素 是一种潜在的促炎症介质 阻断血管紧张素受体可以降低患者血清炎性因子水平 用缬沙坦 代文 治疗高血压6周时 CRP水平显著降低 说明ARB具有降压以外的抗炎作用 另外增强胰岛素敏感性 干预AS的形成 改善糖尿病性AS严重程度 22 7 氧化应激治疗氧化应激可导致炎症反应 维生素E C等可降低CRP和IL 1 IL 6水平 减少心肌梗死等血管事件风险 N 乙酰半胱氨酸 每日1200mg对冠状A具有保护作用 ACEI ARB 钙离子通道阻滞剂均具有抗氧化作用 硫酸锌 褪黑素 姜黄素 新型抗氧化剂 重组人类促红细胞生成素 21 氨基类固醇等具有抑制细胞氧化 保护DNA免受脂质过氧化损害作用 已酮可可碱每日400mg可以降低T细胞的TNF 及IFN Y分泌水平 改善血浆免疫球蛋白水平 有作者采用新型光量子导管对血液直接照射紫外线治疗可改善患者慢性炎症反应 具有较高安全性 23 8 高同型半胱氨酸 Hhcy 血症的治疗HP感染引起VitB6 B12和叶酸缺乏 可抑制半胱氨酸降解 致血中同型半胱氨酸水平增高 使氧自由基产生增多 Hhcy已被看作是AS的一个独立危险因素 血浆中每增加1umol L 心血管事件的死亡率就增加1 目前主要是通过干预其代谢途径来降低血中水平 叶酸 1 5mg d 是治疗Hhcy的最有效措施之一 约50 因CBS 胱硫醚合成酶 缺陷所致的Hhcy血症用VitB6 100mg d 治疗有效 Hcy生物效应拮抗剂如牛磺酸 谷胱苷肽等通过膜稳定 清除自由基等作用以对抗Hcy的损伤作用 24 9 鱼油和不饱和脂肪酸 rr3FA 大量摄入鱼油和不饱和脂肪酸可减少CHD的风险 对22071例无CHD病史的男性患者随访17年 发现rr3FA水平较高者 其猝死的危险性显著降低 其机制可能抑制内皮激活和细胞粘附分子的表达 rr3FA二十二碳六烯酸也有抑制炎性因子和细胞粘附分子表达的作用 而且可以从食物获得 二十二碳六烯酸还有降脂 抑制血小板聚集和COX等作用 以此来降低CHD风险 25 讨论 26 全世界1 3的人口有不同程度的AS AS又是心脑血管病的重要危险因素 寻找AS的病因对防治心脑血管病有着十分重要的意义 AS的病因是多元性的 除传统的危险因素外 炎症 感染 氧化应激等非传统的危险因素在AS和心脑血管疾病中的致病作用已日益受到重视并成当前研究的热点 AS的本质是一种慢性炎症性疾病 是感染诱导的自身免疫性炎症疾病已成为众多研究者的共识 这一全新概念的提出可以说是对传观念的严重挑战 感染是导致自身免疫性疾病发生的重要激发因子 27 感染引发自身免疫性疾病的可能机制是 1 多克隆淋巴细胞活化 2 抗原模拟 细菌和病毒的蛋白和人体自身抗原具有同源 可发生交叉反应 3 感染介导的炎症增加了自身抗原的免疫原性 28 AS斑块中检出病原体和炎性细胞浸润 证实了免疫反应参与AS发病的假说 病人血清中检出病原体的特异性抗体和多种炎症标志物表达增加 均证实炎症反应参与AS的发病 有作者认为AS与SLE没有什么本质区别 同属自身免疫性疾病 因为SLE 抗磷脂抗体综合征 类风湿性关节和血管炎等均有加速AS的病理过程 29 近年大量研究表明AS完全符合Witebsky和Rose提出的自身免疫性疾病的标准 1 已确证AS患者体内的自身抗原即热休克蛋白 60 HSP 60 和 2糖蛋白I 2GPI 2 将