肾脏病理与临床实例PPT课件.ppt

肾脏病理与临床联系实例 1 病例一 性别 男年龄 68岁体重 54kg身高 1 75m 2 病史 全身浮肿7天2年前发现高血压 最高150 100mmHg无结核及肝炎病史 无食物过敏史 3 体格检查 T 37 20CBP 110 90mmHg神清 颈软 双眼睑水肿 双肺呼吸音粗 双肺底呼吸音消失 心界无扩大 HR70次 min 律齐 腹软 无压痛 肝脾肋下未扪及肿大 腹水征阳性 双肾区叩疼 双下肢重度凹陷性水肿 4 辅助检查 尿常规 蛋白 3 RBC 179 2 HP GLU WBC 9 HP尿蛋白肌酐比值 ALB CR 2350 4mg gcrPRO CR 3450mg gcrURBP 0 15mg L本周蛋白 禁饮13小时尿渗量 758mosm kg H2O血生化 血Alb 21 4g L谷丙 40u L谷草 49u L肾功能 CYC C 1 88mg LCR 159umol L BUN 10 8mmol L电解质 血钾 4 0mmol L血糖 4 5mmol L血脂 胆固醇10 3mmol L LDL3 6mmol L甘油三酯 2 48mmol L 5 辅助检查 免疫球蛋白 IgG 7 33g L IgA 1 77g L IgM 0 429g LASO 74IU ml RF 20IU ml 补体C3 0 28g L C40 06g L CRP 7 3Mg LESR 61MM HRHFRS IGM MPO PR3 GBM dsDNA Nucleosomes RNP Sm Sm SSA SSB Scl 70 RO 52 血常规 血红蛋白128g L 白细胞13 5 109 L 中性粒细胞71 8 淋巴细胞17 9 嗜酸细胞0 9 血小板184 109 L 6 辅助检查 双肾B超 左 右 102mm 41mm 50mm 103mm 42mm 50mm 包膜光滑 皮髓质之间分界清楚 心脏 肝胆胰脾超声检查均正常 X线胸片 双肺纹理多心电图未见异常 双眼裂隙灯检查 角膜及晶状体均正常 眼底检查 视网膜动脉轻度硬化 7 诊断 肾病综合征 8 9 10 病理 光镜 肾穿刺组织2条 21个完整肾小球 未见小球全球硬化及节段硬化 肾小球节细胞数90 100个 系膜区局灶增宽 系膜细胞局灶增生 毛细血管袢开放基本良好 内皮细胞及上皮细胞无明显增生 基底膜未见增厚 未见双轨及钉突 肾小球囊壁节段增厚 纤维化 未见新月体 Masson染色下系膜区查见少量嗜复红蛋白沉积 肾小管见大量蛋白管型 局灶小管萎缩 肾间质水肿 局灶性炎细胞浸润及灶性纤维化 小血管及出入球动脉壁节段增厚 玻璃样变性 免疫组化染色 IgA IgG C3 系膜区细颗粒样沉积 IgM Ciq Fib均阴性 11 尿蛋白电泳分析 12 治疗经过 免疫调节 强的松60mgqd1月雷公藤多甙20mgtid对症治疗 利尿 降脂 抗凝 13 14 患者 男 32岁 因眼睑及下肢水肿10天于2006年1月8日收住院 患者无口腔溃疡 关节痛 脱发 心肺腹部查体无阳性体征 病历二 15 辅助检查 UrineRt Pro 3OB 3WBC279 ULRBC80 6 ulGLU U alb Cr1742 9mg gU TP Cr3244mg gBloodRt WBC6 48 109 LHb138g LPLT197 109 LESR45mm hrA GBM3 7RU Ml 0 20RU Ml MPO 9 7RU Ml 0 20RU Ml PR3 10 2RU Ml 0 20RU Ml 16 辅助检查 U RBP1 5mg L 0 0 3mg L 血生化 TP58 6g L ALB36 8g LBUN10 27mmol LCREA74umol LCa2 32mol LP1 39mol L血CRP8mg LGFR MDRD法 160ml min 1 75m2 17 18 19 20 21 22 23 免疫组化 IgG IgA IgM C3 C4 C1q 24 25 dsDNA Nucleosomes RNP Sm SSA SSB Scl 70 ANA1 320 26 病例三 患者男性 71岁 因蛋白尿半年于2009年8月11日入院 27 体格检查 T36 1 P90次 分 R17次 分BP110 65mmHg 皮肤 粘膜无异常 心肺腹部无阳性体征 双下肢水肿 28 辅助检查 UrineRt Pro 2OB WBC2 5 ULRBC7 6 ulGLU U alb Cr1251 9mg gUtp Cr2742 9mg g禁水13H 尿渗透压512mosm Kg H2OBloodRt WBC4 38 109 LHb139g LPLT178 109 LdsDNA Nucleosomes RNP Sm Sm SSA SSB Scl 70 ESR76mm hrA GBM13 7RU Ml 0 20RU Ml 29 辅助检查 PR3 17 7RU Ml 0 20RU Ml MPO 16 7RU Ml 0 20RU Ml ANA IgG 7 2g LIgA 1 02g LIgM 0 52g LC3 1 134g dlC4 0 27g dlU RBP2 5mg L 0 0 3mg L 血生化 TP58 6g LALB30 8g LBUN5 85mmol Lua 378umol LCREA67 5umol LTG 4 32mmol LTCHO 11 39mol Lca 1 8mol LAFP 2 52ng ml 2 2419 1ug L血清游离 65 9mg l游离 197 7mg l 比值3本周是蛋白 尿蛋白谱 4 6万15 5 2 4万占 30 9 6000 2万占 5 74 30 辅助检查 B超 双肾实质损害 心包 胸腔少量积液胸片双肺纹理增粗 骨盆及头颅平片正常 31 32 33 34 35 36 37 38 39 肾脏病理检查 免疫组化 IgG IgA IgM C3 C4 HBsAg 40 骨髓象 骨髓细胞涂片 浆细胞23 成熟浆细胞18 幼稚5 41 42 诊断 多发性骨髓瘤肾淀粉样变性 43 鉴别 管型 管型肾病 44 糖尿病肾病 轻链肾病 45 患者 女 38岁 因反复静脉血栓3年水肿10天 于2006年1月8日收住院 患者无口腔溃疡 光过敏 关节炎无蝶形红斑 三年间曾先后发生肺栓塞及门静脉 下腔静脉 脾静脉多处血栓形成而行溶栓 门 上腔静脉分流术 十天前水肿来我科治疗 病例四 46 辅助检查 UrineRt Pro 3OB 3WBC279 ULRBC80 6 ulGLU U alb Cr2742 9mg gBloodRt WBC2 38 109 LHb69g LPLT78 109 LdsDNA Nucleosomes RNP Sm Sm SSA SSB Scl 70 ESR76mm hrA GBM3 7RU Ml 0 20RU Ml Combs Ham试验 47 辅助检查 PR3 8 7RU Ml 0 20RU Ml MPO 13 7RU Ml 0 20RU Ml 抗心磷脂抗体 IgG 40 6U mlIgM 24 6U mlANA1 320C3 0 34g dlC4 0 12g dlU RBP1 5mg L 0 0 3mg L 血生化 TP58 6g LALB26 8g LBUN10 27mmol LCREA220umol LGFR MDRD法 77ml min 1 75m2PT 11 1INR 0 84纤维蛋白原 309mg dl 48 辅助检查 B超 双肾B超 左 右 102mm 41mm 50mm 103mm 42mm 50mm 结构清楚 心包 胸腔少量积液 49 50 51 52 53 肾穿刺活组织病理 免疫组化 IgG IgA IgM C3 C4 C1q 54 诊断 狼疮性肾炎 型 伴抗磷脂抗体综合征 55 治疗 甲基强的松龙0 5g 3d 以后用强的松60mg每天一次 尿激酶10万单位 10d 低分子肝素5000uiHQd MMF1 0bidCTX 56 经验教训 提高认识一个有中高滴度aCL或LA阳性的患者 并有以下情况应考虑PAPS可能 无法解释的动脉或静脉血栓 发生在不常见部位的血栓 如肾或肾上腺 年轻人发生的血栓 反复发生的血栓 反复发作的血小板减少 发生在妊娠中晚期的流产 治疗1 狼疮性肾炎 免疫复合物介导 免疫抑制2 抗磷脂抗体综合征 小球血栓 抗凝 血浆置换3 狼疮性肾炎伴抗磷脂抗体综合征 狼疮性肾炎血管栓塞两者合并 57 抗磷脂抗体综合征 58 SLE 59 病例五 性别 女性年龄 12岁体重 36kg身高 1 35m 60 现病史 全身水肿10天10天前出现面部及下肢水肿 尿少400ml左右 天 61 体格检查 神清 面部浮肿 颈软 两肺底呼吸音消失 无明显干湿罗音 心界无扩大 律齐 蛙状腹 腹水征阳性 双肾区无叩疼 双下肢重度凹陷性水肿 62 辅助检查 尿常规 蛋白 3 RBC 7 9 HP WBC 尿蛋白肌酐比值 ALB CR 3550 4mg gcrPRO CR 4570mg gcrURBP 0 15mg LUIgG 20mg l禁饮13小时尿渗量 771mosm kg H2O血生化 血Alb 18 6g L肝功正常肾功能 CYC C 1 56mg LCR 102umol L BUN 7 8mmol L血脂 胆固醇 12 01mmol L甘油三酯 4 48mmol L 63 辅助检查 免疫球蛋白 IgG3 33g L IgA0 57g L IgM0 429g LASO 74IU ml RF 20IU ml CRP1 4mg L补体C30 8g L C40 18g L MPO ANCA15U ml PR3 ANCA17 3u ml 血常规 血红蛋白108g L 白细胞4 5 109 L 中性粒细胞64 淋巴细胞18 嗜酸细胞60 l 血小板182 109 L 64 辅助检查 dsDNA Nucleosomes RNP Sm Sm SSA SSB Scl 70 ESR25mm hrA GBM3 7RU Ml 0 20RU Ml 65 诊断及依据 肾病综合征 诊断明确微小病变 1 儿童 2 三高一低 3 血压正常4 血尿 尿蛋白选择性差似不支持 66 肾病理 67 肾病理 68 教训 儿童肾病综合征注意蛋白尿的选择性出现高血压肾功损害肾小管损害激素不敏感 69 病例六 患者男性 46岁 院外诊断为系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 查尿蛋白3 于2011 04 09入院 70 病史 缘于2010年9月无明显原因出现出现全身水肿 无发热 皮疹及脱发 130 90mmHg 尿蛋白3 潜血2 血ALB20g l 在当地医院查血清抗核抗体弱 sm抗体 诊为系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 接受甲基强的松龙 1 0g d 3d 同时予以环磷酰胺0 2静滴 5d 继以甲泼尼龙0 8mg kg d治疗 此后同法每月应用环磷酰胺1 0g 累计应用8g 甲泼尼龙渐减至20mg d 水肿减退 但尿蛋白仍存在 于2011 04 19查尿蛋白2 转入由我科 既往史 入院前2月患脑梗赛 71 体格检查 体温 36 2 脉搏85次 分 呼吸18次 分 血压140 90mmHg 无柯兴症面容 全身皮肤无黄染及皮疹 浅表淋巴结未触及肿大心肺听诊无明显异常 腹平软 肝脾肋下未及 腹水征阴性 双下肢轻度水肿 右侧肢体肌力 级 肌张力基本正常 右侧巴氏征 72 实验室检查 尿液检查 尿蛋白2 潜血 红细胞4 ul 未受损红细胞66 6 白细胞3 6 ul 管型8 18 参考值0 6 9 LPF 血常规 白细胞10 10 9 L 红细胞4 62 10 12 L Hb138g L 血小板477 9 L ESR86mm h 凝血常规 INR0 92 血生化 总蛋白58 2g L 白蛋白21 1g L 尿素氮3 9mmol L 肌酐60 3umol L 尿酸346umol L 胱抑素1 43mmol L 钙2 26mmol L 磷2 85mmol L 二氧化碳结合力19mmol L 谷草转氨酶9U L 免疫学指标 抗核抗体弱阳性 免疫荧光法滴度1 100 RNP Sm Sm SSA 2 Ro52 MPO PR3 抗ds DNA IgG4 35g L IgA1 08g L IgM0 25g L 抗心磷脂抗体IgG6 47U ML 0 12U ML IgM4 77U ML 0 12U ML 双肾B超 大小正常 73 74 75 肾脏病理 光镜 肾穿刺组织2条 25个完整肾小球 1个