脑干出血护理查房PPT课件.ppt

一例脑干出血患者的护理查房相关知识 陈薇病情介绍 孙恒娟护理问题 樊一珂 张轲人2016 7ICU 1 1 概念 2 病因 机制 3 临床表现 辅助检查 5 脑出血预防 6 治疗处理规范 目录 1 概念 1 概念 4 病情观察 一 相关知识 2 1 概念 脑出血 是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血 占全部脑卒中的10 30 病死率高 致残率高 高血压性脑出血 是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血 3 糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少 脑动脉硬化 高血压 血压骤升 薄弱的脑动脉破裂 脑血肿 颅高压脑组织缺血 缺氧 坏死 用力 情绪激动时 2 脑出血的最主要病因 危险因素 4 2 机制 高血压 脑内A硬化 微血管瘤 破裂出血高血压 血管痉挛 坏死 破裂 70 脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡脑组织水肿 颅内压 5 3 临床表现 辅助检查 高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多 冬春季易发 发病前无预感 少数有头晕 头痛 肢体麻木和口齿不清等前驱症状 多在情绪紧张 兴奋 排便 用力时发病起病突然 往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰 血压明显升高 并出现头痛 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍 大小便失禁等 呼吸深沉带有鼾声 重则呈潮式呼吸或不规则呼吸 深昏迷是四肢呈弛缓状态 局灶性神经体征不易确定 此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别 若昏迷不深 体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征辅助检查 CT MRI 6 4 病情观察 六注意 一 注意意识变化注意观察病人是不是存在意识障碍 警惕意识障碍的再次出现或进行性加重 尤其是要密切观察病人意识状况及其发展趋势 每15 30分钟观察一次 如病人由烦躁不安转为安静 或尿失禁 或清醒转为昏迷 或昏迷程度加深等 均提示可能有脑出血出现 应及时处理 二 注意瞳孔变化脑出血病人因昏迷或并发脑疝形成 常出现瞳孔的改变 因此 应特别注意对瞳孔的观察 如果一侧瞳孔先缩小 或忽大忽小 边缘不整 继而散大 对光反应减弱或消失 提示小脑幕切迹疝的可能 如果瞳孔对称性缩小 继而散大 对光反应消失 瞳孔及眼球固定不动 则为枕骨大孔疝的表现 遇上述情况 均需紧急处理 护士应细心观察发现瞳孔变化 疑为脑疝先兆 及时汇报三 注意颅内压变化脑出血可加重或引起颅内高压 主要表现为频繁呕吐 头痛加剧 烦躁不安 如果早期发现血肿 可为手术清除血肿赢得时间 除随时观察有无颅内高压症状外 还应密切观察颅内压的波动情况 7 4 病情观察 四 注意生命体征变化脑出血引起的颅内压增高和脑疝 均可导致生命体征改变 早期表现为收缩压增高 脉压差增大 脉搏和呼吸变慢 脑出血急性期应每15 30分钟测血压 呼吸 脉搏一次 观察中还应注意有无高血压 若发生高血压 应及时纠正高血压 减少脑出血的再次发生 五 注意神经体征变化应密切观察神经系统的体征变化 观察有无肢体活动障碍 抽搐 语言情况等 最好每30 60分钟观察和检查一次 对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况 六 注意缺氧情况每15 30分钟监测血氧饱和度一次或观察有无发绀等 8 5 脑出血的预防 1 生活要有规律 防止劳累2 血压要控制高血压是终身疾病 要终身服药 不能三天打鱼两天晒网3 保持良好的心态4 注意饮食低脂低盐低糖 多吃蔬菜水果豆制品 配适量瘦肉鱼蛋品5 预防便秘6 注意天气变化6 2015ICH治疗指南 9 1 基本资料 性别 男 床号 9 年龄 49岁 姓名 刘生 ICU 既往史 高血压病 未使用降压药物平时吸烟饮酒 二 病情介绍 10 2016 7 9 患者上午在外钓鱼 突发意识障碍 由120送至我院抢救厅 急诊CT示 脑干出血我科会诊后以 脑干出血 吸入性肺炎 入ICU进一步抢救 12 02神志 昏迷 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 光感迟钝口咽通气道在位 有大量咖啡样呕吐物T 38 6P 101次 分R 24次 分BP 211 114mmHgSPO2 87 抢救 1 气管插管 人工机械通气2 全功能监护3 留置深静脉导管胃管 尿管4 冰帽脑保护5 纤支镜吸痰 2 各类评分 评分 APACHEII33分 GCS4分 Braden13 9分 跌倒 坠床75 95分 导管滑脱15 22分 病情变化10 2分 2 各类评分 2 各类评分 2 各类评分 生活自理能力0分 12 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 2 吸入性肺炎 3 高血压三级 1 脑干出血 3 诊断 13 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 4 治疗 7 9 7 13 7 12 7 19 14 手术 7 1212 15在全麻下行 双侧脑室引流术 脑室引流管两根在位通畅7 15脑脊液检查颜色淡红色 清晰度微浑 细胞计数2X106 L脑脊液蛋白定量150mg L7 19无细菌生长 输液 微量泵 甘露醇 联邦 莫西沙星 神经节苷脂 醒脑静 田力 沐舒坦 白蛋白 托拉塞米丙泊酚 右美 芬太尼 吗啡 去甲肾 钾镁泵 营养 胃肠减压肠内营养 能全力 口服药 洛丁新氨氯地平 4 治疗 15 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 5 相关检查 16 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 体温 冰毯 水温设置4 10 体温设置36 37 消炎痛栓纳肛 17 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 18 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 指南 体温管理治疗ICH患者的发热症状是合理的 高热 19 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 指南 血压管理收缩压150 220mmHg患者无降压禁忌症血压降至140mmHg 可能是安全的 并可改善患者的功能预后 血压高 20 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 指南 血糖管理避免血糖过高或过低 21 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 动脉血气 22 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 23 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 24 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 25 阶段小结 患者神志昏迷 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 光感灵敏 气管切开处人工机械通气 可间断脱机 深静脉导管 胃管 尿管在位通畅 予以抗感染 补液 镇静 护脑 抑酸 降温等综合治疗 病重 在ICU进一步治疗 1 首优问题 1 意识障碍 与脑出血有关2 清理呼吸道无效 与意识障碍有关3 有误吸的危险 与呕吐有关4 组织灌注量改变 与颅内压增高有关 二 护理问题 2 中优问题 1 体温过高 与体温调节中枢受损 感染有关2 营养失调 低于机体需要量与呕吐 禁食及水有关3 有意外拔管的危险 3 次优问题 1 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 功能运动障碍有关2 躯体移动障碍 与意识障碍 肢体功能运动障碍有关3 潜在并发症 脑疝 上消化道出血 护理措施 一 一般护理1 休息与安全绝对卧床 抬高床头30 促进脑部静脉回流 减轻脑水肿 冰帽脑保护 减少脑细胞氧耗量 保持病室环境安静 翻身 吸痰 鼻饲 擦洗等操作动作轻柔 避免刺激以加重出血2 饮食护理给予能全力前回抽胃管检查有无胃潴留 注意温度 速度 浓度 总量3 预防院内感染严格手卫生 防止交叉感染4 皮肤护理卧气垫床 保持床单位平整 皮肤清洁 每日温水擦浴 患者体温升高大汗时及时更换清洁上衣 防止足下垂 3 情绪改变 情绪改变是脑出血的又一重要诱因 包括极度的悲伤 兴奋 恐惧等 临床工作总我们发现 多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史 甚至曾有人做过研究 证实临床上近 30 的病人是因生气 情绪激动导致脑出血 究其原因主要是由于短时间情 绪变化时出现交感神经兴奋 心跳加快 血压突然升高 原本脆弱的血管破裂所致 护理措施 二 用药护理遵医嘱快速给予脱水剂等药物 注意尿量与电解质变化 有无低血钾发生遵医嘱调节微量泵速度 镇静镇痛 维持血压在一个相对稳定的状态 避免血压过大波动 3 情绪改变 情绪改变是脑出血的又一重要诱因 包括极度的悲伤 兴奋 恐惧等 临床工作总我们发现 多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史 甚至曾有人做过研究 证实临床上近 30 的病人是因生气 情绪激动导致脑出血 究其原因主要是由于短时间情 绪变化时出现交感神经兴奋 心跳加快 血压突然升高 原本脆弱的血管破裂所致 护理措施 三 病情观察1 脑疝的观察Q4h观察神志瞳孔变化 注意有无瞳孔大小不等 血压进行性升高 心率加快 呼吸不规则等脑疝前驱症状 避免引起颅内压增高的各种因素 大量输液 用力排便等 2 上消化道出血的观察胃肠减压时注意观察引流液颜色变化 管饲前回抽胃管观察胃液颜色 性状 注意患者排便情况 观察粪便颜色变化 3 情绪改变 情绪改变是脑出血的又一重要诱因 包括极度的悲伤 兴奋 恐惧等 临床工作总我们发现 多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史 甚至曾有人做过研究 证实临床上近 30 的病人是因生气 情绪激动导致脑出血 究其原因主要是由于短时间情 绪变化时出现交感神经兴奋 心跳加快 血压突然升高 原本脆弱的血管破裂所致 护理措施 三 引流管护理1 气管插管严格无菌操作 定时检查气囊压力 按需吸痰 及时倾倒冷凝水 口腔护理Q8h 做好雾化治疗 预防VAP发生2 深静脉导管观察针眼处有无红肿 出血情况 敷贴按时更换 随污随换使用连接管避免管道牵拉 输液之前回抽有无回血每班CVP校零 保持压力袋内压力 定时冲管 避免堵管3 尿管会阴护理Bid 避免泌尿系感染4 桡动脉经动脉管道抽血后及时快速冲洗 以防凝血动脉管道置入时间长短与血栓形成呈正相关 注意拔管时间防止管道漏夜 各个接头紧密连接妥善固定手腕部 保护性约束 3 情绪改变 情绪改变是脑出血的又一重要诱因 包括极度的悲伤 兴奋 恐惧等 临床工作总我们发现 多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史 甚至曾有人做过研究 证实临床上近 30 的病人是因生气 情绪激动导致脑出血 究其原因主要是由于短时间情 绪变化时出现交感神经兴奋 心跳加快 血压突然升高 原本脆弱的血管破裂所致 护理措施 四 引流管护理5 脑室引流管 引流管的位置 妥善固定引流管及引流袋 引流管开口需高于侧脑室平面10 15cm 以维持正常的颅内压 引流速度及量 术后早期尤因注意控制引流速度 若引流过快过多 可使颅内压骤然降低 导致意外发生 因此 术后早期应适当将引流袋挂高 以减低流速度 待颅内压力平衡后再放低 此外 因正常脑脊液每日分泌400 500ml 故每日引流量以不超500ml为宜 保持引流通畅 引流管不可受压 扭曲 成角 折叠 应适当限制病人头部活动范围 避免牵拉引流管 注意观察引流管是否通畅 若引流管内不断有脑脊液流出 管内的液面随病人呼吸 脉搏等上下波动多表明引流管通畅 观察并记录脑脊液的颜色 量及性状 正常脑脊液无色透明 无沉淀 术后1 2天脑脊液可略呈血性 以后转为橙黄色 若脑脊液中有大量血液 或血性脑脊液的颜色逐渐加深 常提示有脑室内出血 一旦脑室内大量出血 需紧急手术止血 脑室引流时间一般不宜超过5 7日 时间过长有可能发生颅内感染 3 情绪改变 情绪改变是脑出血的又一重要诱因 包括极度的悲伤 兴奋 恐惧等 临床工作总我们发现 多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史 甚至曾有人做过研究 证实临床上近 30 的病人是因生气 情绪激动导致脑出血 究其原因主要是由于短时间情 绪变化时出现交感神经兴奋 心跳加快 血压突然升高 原本脆弱的血管破裂所致 护理措施 四 引流管护理5 脑室引流管 严格遵守无菌操作原则 每日定时更换引流袋时 应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室 注意保持整个装置无菌 必要时作脑脊液常规检查或细菌培养 拔管 开颅术后脑室引流管一般放置3 4日 此时脑水肿期已过 颅内压开始逐渐降低 拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时 以了解脑脊液循环是否通畅 有否颅内压再升高的表现 拔管时应先夹闭引流管 以免管内液体逆流入脑室引起感染 拔管后 切口处若有脑脊液漏出 也应告知医师妥善处理 以免引起颅内感染 3 情绪改变 情绪改变是脑出血的又一重要诱因 包括极度的悲伤 兴奋 恐惧等 临床工作总我们发现 多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史 甚至曾有人做过研究 证实临床上近 30 的病人是因生气 情绪激动导致脑出血 究其原因主要是由于短时间情 绪变化时出现交感神经兴奋 心跳加快 血压突然升高 原本脆弱的血管破裂所致 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 指南 预防复发 康复和恢复生活方式的改变 戒烟酒 尽早多学科的康复训练 1 病情平稳后 尽早请康复科进行功能锻炼指导家属进行肢体主动 被动训练2 积极治疗原发病 高血压 戒烟酒 避免便秘 饮食清淡 3 情绪改变 情绪改变是脑出血的又一重要诱因 包括极度的悲伤 兴奋 恐惧等 临床工作总我们发现 多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史 甚至曾有人做过研究 证实临床上近 30 的病人是因生气 情绪激动导致脑出血 究其原因主要是由于短时间情 绪变化时出现交感神经兴奋 心跳加快 血压突然升高 原本脆弱的血管破裂所致 3 情绪改变 情绪改变是脑出血的又一重要诱因 包括极度的悲伤 兴奋 恐惧等 临床工作总我们发现 多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史 甚至曾有人做过研究 证实临床上近 30 的病人是因生气 情绪激动导致脑出血 究其原因主要是由于短时间情 绪变化时出现交感神经兴奋 心跳