腹痛鉴别PPT课件.ppt

危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理 中山医院急诊科孙湛 2019 12 19 1 急性腹痛的处理原则 尽快进行全面深入的问诊 体格检查和必要的实验室检查和影像学检查 迅速作出基本判断 拟出初步诊断 制定治疗方案 在诊断明确时 除尽早采取手术 药物治疗外 可适当应用镇痛剂减轻患者的症状 在诊断难以明确时应积极对症治疗 密切观察病情的变化 尽早建立静脉通路以纠正水 电解质 酸碱失衡 抗感染治疗 患者有休克时应当迅速采取抗休克治疗措施 切忌使用镇痛剂 以避免掩盖症状和病情的演变 如果在观察中发现有可疑活动性出血 腹膜炎 保守治疗无好转反而加重时 应积极剖腹探查 2019 12 19 2 病例A 纳差 全腹不适的老妇 2019 12 19 3 女性 78岁 纳差 全腹不适 神萎1周 体检 生命体征正常 心肺腹 辅检 血生化 CT及心电图 拟诊 1 发热待查 肺炎 2 尿失禁待查 3 脑梗塞 4 肌红蛋白升高待查 治疗 抗感染等治疗 2019 12 19 4 转归 转入留观室第3日病情恶化 生命体征不稳定 休克 昏迷等 抗休克 抗感染 呼吸机面罩辅助通气等抢救 第4日宣告临床死亡 死亡诊断 感染性休克 急性腹膜炎 低氧血症 脑梗塞 2019 12 19 5 在第1日进入留观室当时床位医生查体 腹软 全腹无明显压痛 36小时后外科医生会诊 目前无外科指征 30分钟后外科医生随访 嘱予以腹部B超 检查 再20分钟后 B超示腹腔积气 2019 12 19 6 注意 老年人急性腹痛易被误判 生命体征与阳性体征常与其不正常程度表现不一致 疼痛可能不严重 发热不显著 腹膜炎征象减弱或不出现 白细胞计数不敏感 必须立即手术治疗者中 白细胞计数超过10000的 65岁以上39 65岁以下71 2019 12 19 7 病例B 恶心 全腹隐痛的少年 2019 12 19 8 男 18岁 恶心 全腹隐痛3小时 体检 生命体征正常 脐周轻压痛 右下腹麦氏点无压痛 辅检 血尿常规 B超 均正常 拟诊 腹痛待查 1 急性胃肠炎 2 急性阑尾炎 治疗 抗感染等治疗 2019 12 19 9 转归 3小时后症状缓解 回家 到家4小时后复发 至第二家医院观察7小时后 剖腹探查确诊为急性阑尾炎 2019 12 19 10 急性阑尾炎 1 转移性右下腹痛 2 右下腹McBurney点压痛 3 腹膜刺激征 4 血白细胞计数 2019 12 19 11 病例C 持续中上腹痛的中年男子 2019 12 19 12 男 40岁 持续性中上腹烧灼样痛2小时伴恶心 有胃穿孔史 20年前 体检 生命体征正常 无肌卫 剑下轻压痛 无反跳痛 辅检 血常规 血淀粉酶 B超 腹部立卧位X片 均x2次 间隔3小时 均正常 拟诊 腹痛待查 内外科会诊 治疗 抗感染 对症等治疗 2019 12 19 13 转归 6小时后症状稍有缓解 回家 到家7小时后复发 至第二家医院行腹部CT平扫示 腹部空腔脏器穿孔性病变 剖腹探查确诊为胃穿孔 2019 12 19 14 十二指肠溃疡并穿孔 2019 12 19 15 肠穿孔引起的腹膜炎 2019 12 19 16 消化道穿孔 1 消化道疾病 腹部创伤史 2 腹膜刺激征 化学刺激期 反应性期 化脓性感染期 3 休克 4 血白细胞计数 5 X片 腹腔游离气体 6 CT 2019 12 19 17 病例D 腹痛 头晕的青年妇女 2019 12 19 18 女 30岁 持续性下腹隐痛4小时伴头晕 监护人述平时较 娇气 体检 无肌卫 左下腹轻压痛 无反跳痛 辅检 血常规正常 拟诊 腹痛待查 治疗 抗感染 对症等治疗 2019 12 19 19 转归 4小时后面色苍白 呼之不应 血压测不出 腹腔穿刺抽出不凝血 复查血色素较前下降80g L 持续抢救3小时死亡 2019 12 19 20 宫外孕 1 育龄妇女 2 异常月经史 3 腹膜刺激征 4 休克 5 血常规 6 尿妊娠试验 2019 12 19 21 宫外孕 2019 12 19 22 病例E 腹痛的青年妇女 2019 12 19 23 女 20岁 持续性右下腹隐痛6小时伴恶心 未婚育 月经史正常 体检 生命体征正常 无肌卫 右下腹轻压痛 无反跳痛 辅检 血常规正常 B超见右侧附件区囊性包块3x3cm 拟诊 腹痛待查 治疗 抗感染 对症等治疗 2019 12 19 24 转归 6小时后面色苍白 症状无缓解 腹部CT平扫见子宫至右侧附件之间囊性包块8x9cm 剖腹探查确诊为卵巢黄体破裂 2019 12 19 25 卵巢黄体破裂 2019 12 19 26 病例F 晕厥 从未有过胸腹痛的老年人 2019 12 19 27 男 60岁 晕厥10分钟后清醒 无胸 腹疼痛史 无高血压史 体检 神清 双上肢血压70 40mmHg 心率70次 分 呼吸16次 分 辅检 血常规 血生化 心肌酶 心电图 胸片 头颅CT平扫 均正常 拟诊 晕厥待查 治疗 抗休克 三路 大剂量 治疗 2019 12 19 28 转归 持续1小时 血压无变化 右下肢感觉障碍进行性加重 CTA 胸腹 确诊为全层主动脉夹层撕裂 心外科手术 2019 12 19 29 腹主动脉夹层 破裂出血死亡率极高 典型症状是急性腹痛 腰背痛 迅速发生休克 腹部增强CT 唯一有效的治疗方式是迅速采取手术 2019 12 19 30 主动脉弓夹层 2019 12 19 31 降主动脉夹层 2019 12 19 32 病例G 上腹隐痛 大汗的中年人 2019 12 19 33 男 45岁 上腹阵发性隐痛3小时伴恶心 无高血压 心脏病史 体检 面色苍白 大汗淋漓 无肌卫 中上腹轻压痛 无反跳痛 辅检 血白分稍高 血淀粉酶 B超均正常 拟诊 急性胃肠炎治疗 抗感染 抑酸 解痉 支持治疗 2019 12 19 34 转归 3小时后 症状稍缓解 回家 途中心跳呼吸骤停 返院抢救 心电图示急性心肌梗死 心肺复苏成功 脑复苏失败 6个月后死亡 2019 12 19 35 急性心肌梗死 1 心血管病史 2 上腹痛 3 治疗无效 4 心电图 5 CTnT 2019 12 19 36 其它病种 绞窄性肠梗阻 小肠 结肠 急性出血坏死性胰腺炎 AHNP 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 子宫内膜异位 巧克力囊肿Chocolatecyst 脾破裂肠系膜上动脉栓塞肺栓塞 PE 2019 12 19 37 其它注意点 精分 糖尿病 症状和体征会被明显掩盖镇痛 类固醇 抗生素 体征和实验室检查结果会被明显影响疼痛与呕吐的关系剧烈腹痛持续时间 6h 48h 糖尿病酮症酸中毒的病人 2019 12 19 38 糖尿病酮症酸中毒的病人 常伴有严重的腹痛 表现为脱水 过度通气 广泛性腹部触痛和肌卫 甚至板样强直 肠鸣音减弱或消失 反跳痛明显 低血容量 低血压 低血钾可能是诱因药物治疗纠正体内代谢失衡可使症状明显消失 在任何情况下 糖尿病酮症酸中毒的治疗必须先于外科干预 病情不稳定 外科手术死亡率极高 2019 12 19 39 最易误诊的腹痛 阑尾炎消化道穿孔宫外孕腹主动脉夹层急性心肌梗死 2019 12 19 40 急诊医疗工作原