高血压PowerPoint演示文稿.ppt

原发性高血压 心血管内科夏豪 目的要求 掌握原发性高血压诊断鉴别诊断基本治疗方法熟悉原发性高血压分型分期了解本病发病原理 发展规律 高血压 hypertension 的概念 体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征可分为原发性及继发性 5 病因不明 为原发性高血压 primaryhypertension 称高血压病不足5 血压升高是某些疾病的一种临床表现称为继发性高血压 secondaryhypertension 诊断标准 人群中血压呈连续性分布正常血压与高血压无明确界限依据临床及流行病资料人为界定适用于男女性任何年龄的成人无公认儿童标准 常低于成人 高血压的定义与分类 who ish 1978年who高血压诊断标准 mmhg 1996年who高血压诊断标准 mmhg jnc 高血压诊断标准 mmhg jnc 高血压诊断标准 mmhg 国人高血压诊断商榷标准方案 mmhg 按年龄组诊断高血压的标准 mmhg 流行病学 世界10 20 西方国家20 以上 亚洲国家15 左右 1959 1979年的20年间 增加100多万 年l980 l99l年的l2年间 增加300多万每年我国 高人 现患人数已逾1亿现存脑卒中600多万 新发l50万 年 卒中死亡世界第二位 结论 不同地区 种族及年龄高血压发病率不同工业化国家较发展中国家高同一国家不同种族之间也有差异血压水平随年龄而增高尤其是收缩期高血压 老年人较为常见我国患病率特点城市高于农材北方高于南方高原少数民族地区较高男女两性高血压患病率差别不大青年期男性略高于女性 中年后女性稍高于男性10月8日 全国高血压日 98 病因及发病机制 病因尚未阐明血压调节急性调节 压力感受器及交神经活动慢性调节 ras及肾脏对体液容量调节遗传学说ras 钠与高血压 精神神经学说血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 insulinresistance 其他 肥胖 吸烟 过量饮酒 低钙 低镁 低钾 高血压的病理 早期co 小动脉张力增加 全身小动脉病变 血管重构remodelling 促进as形成及发展 中 大动脉 最终靶器官损伤 心 脑 肾 视网膜 临床表现 一般临床表现 靶器官损害 特殊表现一般表现 起病缓慢 常无症状头痛 眩晕 气急 疲劳 心悸 耳鸣与血压水平不一定相关a2亢进 主动脉瓣区sm或收缩早期喀喇音脏器损害和功能障碍的一系列症状特殊表现 高血压危象 心绞痛心肌梗塞猝死心力衰竭 脑梗塞脑出血 肾功能衰竭 动脉硬化 高血压 下肢浮肿 胸痛 半身不遂 高血压的并发症 实验室检查 原发性高血压诊断 了解靶器官功能状态 并正确选择治疗药物血 尿常规 肾功能 血尿酸 脂质 粮电解质 心电图 胸部x线和眼底检查用于对继发性高血压的鉴别诊断 所需作的相应实验室检查 眼底检查 keith wagener眼底分级法i级 视网膜动脉变细 反光增强ii级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫iii级 上述血管病变基础上眼底出血 棉絮状渗出iv级 上述基础上出现视神经乳头肿 动态血压监测 敏感 客观地反映实际血压水平正常人血压昼夜波动 双峰一谷无统一值 24小时平均血压值 130 80mmhg白昼均值 135 85mmhg 夜间 125 75mmhg夜间血压均值比白昼降低不及10 节律消失中 轻度者血压波动与正常类似 水平较高伴明显靶器官损害或严重者其血压节律消失诊断 白大衣性高血压 判断高血压严重程度指导治疗和评价疗效 诊断发作性高血压或低血压 恶性高血压高血压危象高血压脑病老年人高血压 临床类型 恶性高血压 1 病例机制不清 与治疗相关肾小动脉纤维样坏死发病较急骤 多见于中 青年血压显著升高 舒张压持续 130mmhg头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿肾损害 蛋白尿 血尿及管型尿 肾功能不全进展迅速 如不给予及时治疗 预后不佳死于肾衰竭 脑卒中或心力衰竭 周围血管阻力突然 血压 临床表现头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视力模糊等心绞痛 肺水肿或高血压脑病血压以收缩压显著升高为主 也可伴舒张压升高发作一般历时短暂 可迅速好转 但易复发发作时交感神经活动亢进 血中儿茶酚胺升高 高血压危象 高血压脑病 急性脑血液循环障碍过高血压突破脑血管调节机制 脑灌注过多 液体渗入脑血管周围组织 脑水肿 颅内压增高临床表现严重头痛 呕吐 神志改变轻者烦躁 意识模糊严重者抽搐 昏迷 老年人高血压 年龄超过60岁半数以上收缩压升高部分由中年高血压延续而来靶器官并发症较为常见血压波动与体位性低血压 诊断与鉴别诊断 诊断有赖于血压的正确测定进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在评估危险因素 靶器官损害 临床疾病 内分泌疾病库欣综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺怀变态综合征甲状旁腺功能亢进垂体前叶功能亢进女性长期口服避孕药经期综合征 肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎妊娠高血压综合征先天性肾脏病变继发性肾脏病变 继发性高血压的基础疾病 血病变主动脉缩窄多发性大动脉炎颅脑病变脑肿瘤颅内压增高脑外伤脑干感染 其他高原病红细胞增多症高血钙药物如糖皮质激素 继发性高血压的基础疾病 高血压病危险分层 tod 靶器官损害 acc 有关的临床情况 降压治疗对预后的影响 抗高血压治疗可以推迟动脉粥样硬化的发生完全去除由血压升高产生的卒中危险性 制止或使高血压所造成的心血管病变部分逆转 缓解由高血压引起的冠状动脉疾病 舒张压下降5 6mmhg 降压治疗减少靶器官损害 1 卒中危险性 逆转lvh chf 冠脉事件发生率 心血管死亡率 难以逆转引起心血管事件的基础病变冠状动脉粥样硬化 血栓形成心肌肥厚及纤维化 降压治疗减少靶器官损害 2 carter 脑栓塞者 随访2 5年 死亡率 26 降压 46 未降压 再发率 14 降压 23 未降压 moser和herbert荟萃分析降压治疗chf52 lvh35 kannel lvh逆转者心血管死亡率25 治疗目标 目的 总心脑血管病死亡率和病残率处理危险因素及有关的临床情况目标 正常 或 理想 水平危险性高 更应达标 疗效评价法 血压下降绝对值 最简单血压下降百分比 略微精确血压下降与不良反应 更精确降低心血管事件 金标准治疗终点血压 最实用 最符合逻辑 治疗手段 血压下降 非药物治疗 药物治疗 高血压非药物治疗 适合高血压患者的体育活动 药物治疗对象的选择 依据 血压水平 其它危险因素靶器官损害 有关的临床情况高危极 高危 立即治疗中危 观察数周低危 观察较大一段时间 影响血压变化的因素 心输出量 总外周阻力 血容量大血管的弹性 血液粘稠度五个因素血压 心输出量 总外周阻力心输血量与血容量 心率 心肌收缩力总外周阻力与以下因素有关小动脉结构 血管壁顺应性 血管状态 血压调节示意图 抗高血压药物 100余种 利尿剂 血容量 受体阻滞剂 心输出量血管紧张素酶抑制剂 钙拮抗剂 a1受体阻滞剂 血管紧张素 受体拮抗剂 直接血管扩张剂 中枢或外周交感神经抑制剂 复方制剂 一线抗高血压药物 循征医学evidencemedicine who 1978 利尿剂 受体阻滞剂jnc 1988 增加钙拮抗剂 aceiwho 1994 利尿剂 acei 钙拮抗剂a 受体阻滞剂who 1998 增加at 受体拮抗剂 理想的降压药条件 有效 平稳的降压作用 t p 50 产生有益的血液动力学作用 逆转靶器官损害减少或不增加心血管危险因素使用方便 价格合理 改善生活质量良好的安全性与耐受性 极少禁忌症极少药物相互作用 可与其它抗高血压药合用可与多数药物同时服用 不影响对其它疾病治疗 利尿剂 机制 排钠利尿 使血容量下降常用药物噻嗪类 双氢克尿噻 氯噻嗪吲达帕胺 商品名钠催离 寿比山 袢利尿剂 速尿 袢利尿剂酸保钾利尿 氨苯喋啶 氨体舒通特点 作用温和 无耐药性 价廉对象 轻 中度 盐敏感性 chf者 老年患者 常用利尿剂 双氢克尿噻对血钾 血脂 糖 尿酸代谢钠催离 钙拮抗 心脏保护 对糖 脂无影响减轻微白蛋白尿 减轻左心室肥厚保钾利尿 不宜与acei 肾功能不全速尿 作用强 快 易引起低血钾 常用于较急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者 受体阻滞剂 机制 减慢心率 使心排出量 抑制肾素释放 阻滞突触前膜 受体 使外周交感神经末梢na释放 减少对象 作用缓慢 轻 中度高血压心率快的中青年 合并心绞痛 mi 常用 受体阻滞剂的作用比较 不同 受体阻滞剂特点 1受体阻滞剂选择性 第二三代 支气管作用小内在拟交感活性 对心率 心肌收缩功能影响小膜稳定作用 更强抗心律失常作用 如心得安脂溶性 肝代谢 半衰期短 易通过血脑屏障水溶性 肾代谢 半衰期长 受体阻滞剂副作用 1受体阻滞 心动过缓 avb 心力衰竭 变异性心绞痛加重 2受体阻滞 哮喘加重 末梢循环障碍及脂质 糖代谢紊乱糖代谢 阻断肌糖原分解 引起低血糖 选择性少见脂代谢 非内在拟交感活性类 可使tg hdl 中抠神经系统 脂溶性可产生失眠 多梦 幻觉及认知功能减退妊娠 胎儿生长迟缓 心动过缓 低血糖 可用氨酰心安撤停综合征 突然停用出现sns兴奋表现 如心绞痛发作及mi 钙拮抗剂 机制 阻滞钙离子l型通道 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流 血管平滑肌松弛 心肌收缩力降低 血压下降维拉帕米 地尔硫卓 双氢吡啶 负性频率 肌力 一线降压药物 双氢吡啶类 钙拮抗剂分类 种类 一 二 三代第一代 如心通定 第二代 如尼群地平 尼卡地平 第三代剂型更新 缓释 控释结构改造 氨氯地平 非洛地平 钙拮抗剂的降压作用 降压作用显著 起效迅速 幅度大正常血压者对其反应不明显不降低脑 冠脉和肾血流 抗心绞痛服药顺从性良好 不妨碍糖 脂代谢副作用 面部潮红 头痛 头晕 心悸便秘和踝部水肿 易发现 续用可减轻或消失 钙拮抗剂的降压作用 增加心血管事件 癌症及出血危险 支持 furbergpstaypahor反对 apsis praise midas试验上海治疗老年高血压临床试验 stone 中国老年收缩期高血压临床试验 syst china 钙拮抗剂增加不良反应的机制 pstay 激活交感神经 心血管事件 pahor 抑制细胞凋亡 癌症危险 pahor 抑制血小板聚集 正常血管收缩反应减弱 出血危险 钙拮抗剂适应症 中 重度高血压老年高血压 收缩期高血压合并高脂血症 肥胖或电解质紊乱合并心 脑 肾血管并发症 与妊娠有关 acei在抗高血压治疗中的作用 抑制ace 血管紧张素ii 抑制激肽酶血管扩张血压 acei在抗高血压治疗中的作用 适应对象 各种程度高血压伴有chf lvh mi后 糖耐量 或糖尿病肾病高血钾 妊娠 肾动脉狭窄患者禁用最常见不良反应干咳 10 20 停用后即可消失 体内缓激肽 受体阻滞剂的用法 分类 选择性及非选择性非选择性类如酚妥拉明 仅用于嗜铬细胞瘤选择性 1受体阻滞剂阻滞突触后 1受体 对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用 血管扩张 血压下降 受体阻滞剂在降压治疗中的作用 一线降压药物降低靶器官损害和死亡率 逆转lvh 轻度适合 糖 脂代谢异常 前列腺肥大者副作用 体位性低血压 周围性水肿和体重增加 血管紧张素 受体拮抗剂 受体水平阻断了所有at 的心血管效应不抑制缓激肽的降解 很少发生咳嗽降压显著 尚能逆转lvh 扩张冠状动脉芦沙坦 科素亚 缬沙坦 代文 常用降压药物对糖代谢的影响 常用降压药物对脂代谢的影响 不同降压药物的应用 用药选择 chf 选择acei 利尿剂老年人收缩期高血压 利尿剂 长效二氢吡啶糖尿病 蛋白尿或轻 中度肾功能不全 aceimi 内在拟交感作用 阻滞剂acei 尤其伴收缩功能不全者 sap 钙通道阻滞剂 用药选择 脂质代谢异常 1受体阻滞 不用 阻滞剂 利尿剂妊娠 不用acei atii受体阻滞剂 可用甲基多巴支气管哮喘 抑郁症 糖尿病 不用 受体阻滞剂传导障碍 不用 受体阻滞剂 非二氢吡啶类痛风 不用利尿剂 应用方法 轻 中高血压 小剂量或一般剂量开始2 3周后可增加剂量或换用其他类药要求在白昼及夜间稳定降压 可用动态血压方法监测尽可能用长效制剂 便于长期治疗且可减少血压波动 应用方法 联合用药目的减少每种