临床药师与患者的沟通.doc

临床药师与患者的沟通交流技巧临床药师面向患者提供药学服务需要熟练掌握许多专业技术与技能，其中最重要却又是最容易被忽视的技能之一，就是与患者的沟通交流技能。当医务人员为患者制定了最佳的治疗方案，而患者却因未能坚持遵医嘱，导致治疗失败或收效甚微时，医务人员常因“白费功夫”而感到沮丧与无奈，其实患者依从性差往往是医务人员未重视与患者沟通交流的结果，临床药师与患者进行良好的沟通主要目的在于及时发现和处理所有与药物治疗相关的问题，沟通的成效取决于临床药师是否掌握一定的沟通交流技巧，本文介绍了有效沟通交流的一些基本技巧，包括：互动式/开放式问题技巧、主要问题法、慢慢来/互动技巧、沟通障碍应对技巧、应对药物不良反应的“四象限模型交流法”、探查症状的“七个主要症状问题”、“3C”评估法和评估顺序性问题的RIM模型。1.药师与患者交流的意义1.1 指导患者合理用药的需要 随着医药事业的迅速发展和临床用药数量与品种的不断增加，药品不良反应时有发生2，且有增多的趋势。如何安全、有效、经济的应用药品已受到人们的极大关注。医师不可能掌握有关药物的所有信息，更无时间、精力向患者详细说明，而药师在此方面具有独特的优势。药师可以向患者介绍药品的用法、用量以及注意事项，可以详细了解患者的用药史、过敏史，可以向患者介绍药物相互作用，提示可能发生的药物不良反应，亦可以向患者推荐更安全、有效、经济的药品。总之，通过医院药师的辛勤努力，可以为患者合理用药发挥积极的作用。1.2 有利于提高患者用药依从性 依从性如何在很大程度上取决于医生的影响力，取决于患者对药物的了解程度，但医院药师也起着重要的作用。国外学者研究表明3，与药师交流可以增加患者的药物知识，提高其用药依从性。特别是慢性病患者，如：结核病，疗程长，短期疗效不明显，且多为联合用药，品种多，数量大，部分药品口感差，毒副作用较强，此时患者极易产生不耐烦情绪，依从性差。对此，药师可以向患者说明：按时、足量、按疗程用药对于治愈结核病的重要性，对于可能出现的不良反应向患者解释清楚，使其精神上有所准备，增加患者战胜疾病的信心和用药的依从性。1.3 药师获得第一手资料的重要途径 药师通过与患者的交流可以获得丰富的用药实践经验，监测和发现新的不良反应，并将药品工艺、质量等存在的问题以及药品严重不良反应等反馈到生产企业及药监部门，从而起到信息桥梁的作用。2.药师与患者沟通的主要方式2.1用药指导 药师在窗口发药时，就药物的用法、用量以及注意事项等对患者进行指导，同时包括一些用药常识介绍、合理用药知识宣传、板报或期刊之类的普及性教育工作。该方式的优点是药师相对主动，受指导的涉及面广。缺点是患者被动接受，用药的依从性差。2.2用药咨询 该方式主要是指患者在门诊咨询窗口向药师咨询与用药相关的一些问题。该方式的优点是沟通围绕患者的提问而展开，药师根据患者的疑问进行解答，针对性强。2.3参与临床科的病例讨论 药师定期参加临床科室的病例讨论，运用药学专业知识协助医师给出最佳的药物治疗方案。该方式的优点是沟通围绕患者的疾病情况、用药史以及当前的治疗方案展开，医生与患者的沟通有了药师的参与使内容更加全面而详细，使得治疗方案更加完美。2.4信赖型沟通 药师与患者在特定的场合，药师本着为患者服务的思想，精诚关心患者的心理、生理以及精神状况。患者把药师作为可信赖的朋友，愿意向药师倾诉自己的感受与药有关的问题（类似心理咨询），沟通的内容不仅涉及药物的用法用量、不良反应、禁忌、药物相互作用、用药史、过敏史等药学内容，还可能涉及患者的家庭、隐私、心理状况、经济问题等社会内容。此方式是医师与患者沟通的理想模式，良好的沟通可提高患者的用药依从性，促进合理用药。但这对药师的要求很高，药师必须具有丰富的药学知识和一定的临床医学知识以及药物经济学、药物流行病学、心理学等知识，要求药师在患者心目中具有很高的威望。3. 基本的沟通交流技巧3.1互动式/开放式问题技巧避免传统的药师“说”、患者“听”的交流方式，应该让患者积极参与到整个咨询过程中，提高学习的成效。让患者参与交流的咨询过程时，需采用特殊的，开放性的问题来探寻患者对药物的了解程度，常用的开放式提问有5个“W”，1个“H”提问（who、what、where、when、why、how），患者对这样的提问方式无法简单的用“是”或“否”来回答，而是需要用描述性的语言，便于药师发现问题。3.2主要问题法接待首诊药物咨询或复诊药物咨询时适用，这些“主要问题”一般包括三个部分：“医生告诉你该药物是治疗什么疾病的”或“该药帮你解决那些问题”；“医生告诉你怎样服用”或“具体服药方法是什么”；“医生告诉你服药后可以有哪些改善”或“如何发现和处理不良反应”。这些问题也都是开放式问题，通过问答，可以了解患者对药物作用、服药方法的知晓度，发现患者用药过程中存在的各种问题，并采用相应的方法加以处理。3.3慢慢来/互动技巧在病房对患者进行用药宣教时，临床药师总是急于将全面的用药信息“灌输”给患者，这往往适得其反，患者由于医疗知识欠缺等原因，真正记住的信息很少或只记住一些信息的“碎片”而漏掉了关键的信息，因而临床药师一定不要急于求成，而是要遵循学习规律，成功的用药宣教要求临床药师做到：逐渐给患者增加信息；采用互动式沟通技巧；及时了解患者对信息的掌握程度。3.4沟通障碍应对技巧多数情况下，临床药师与患者之间的沟通并不能很顺利的进行，往往需要临床药师帮患者克服很多沟通障碍才能将有效沟通进行下去，沟通中存在的障碍一般分为两种：功能性障碍、情感障碍。临床药师要仔细辨明障碍类型并加以克服。功能性障碍有易于识别和相对易于处理的特点，如患者说难懂的地方语、患者听力差、患者视力差等，可以通过找人翻译、避免嘈杂并大声讲话、放大字体等方式解决。情感障碍具有难以识别和难以处理的特点，更需要临床药师具有一定的沟通交流技巧并经专门的沟通技能培训才能从容应对和处理。因患者的心理较健康人更加复杂，患者往往表现出愤怒、敌意、悲伤、沮丧、害怕、焦虑、窘迫等情绪，影响着患者的用药态度，沟通交流时可以采用“反馈性反应技巧”：第一步是倾听、观察、鉴别、分类患者的情感状态；第二步是采用“一句话反馈法”，将患者的情感状态用语言描述成一句话反馈给患者。反馈语句的基本结构包括：“你似乎有些沮丧（迷惑）”或“我可以看出你有些沮丧（迷惑）”，该沟通技巧使患者明白你是真心关注他们的疾苦，患者的困难是大家共同关注和要解决的焦点。3.5应对药物不良反应的“四象限模型交流法”实践中发现，药物引起的不良反应往往是患者与临床药师沟通中普遍关注的问题，不同的药物引起不同类型的不良反应，需要临床药师采用不同的沟通交流技巧，不良反应分为高发低毒、高发高毒、低发高毒、低发低毒四种类型，如：使用红霉素导致的胃部不适属高发低毒，沟通时应注意告知患者药物作用及如何处理不良反应；癌症化疗导致的心脏毒性等属高发生率高毒性，沟通应采用移情沟通（Empathic communication）作为首要技巧，注重患者的心理感受并给予患者信心；口服避孕药引起的脑卒中属低发生率高毒性，沟通时应注意评估患者对可能不良反应的感知程度，避免患者只注意“这不太可能发生”而忽略毒性特征；对不良反应低发低毒的药物，患者可能产生药物对他没有多大作用的感觉，沟通中确认患者的看法很重要，帮患者决定利弊得失。3.6探查症状的“七个主要症状问题”患者出现病情改变，需要临床药师帮助探查是疾病本身的进展还是药物产生的不良反应时，借鉴于医疗会诊技术的七个具有针对性和开放式的问题，可以帮助界定新出现的症状是否与药物治疗有关。“七个主要症状问题”包括“开始时间：症状是什么时候开始的”，“持续时间：你出现这个症状多久了”，“背景：这个症状在什么情况下发生的”，“性质：感觉如何”，“数量：你注意到有多少次”，“治疗：怎样会好一些”，“相关症状：还有什么其他症状”。举例，某43岁男性职业经理人，因高血压、稳定型心绞痛三个星期前开始服用酒石酸美托洛尔片，查房时向医生反映最近睡眠障碍，每晚醒来几次，医生考虑患者因职业原因，精神压力大给予促进改善睡眠的药。药师怀疑其与用药有关，故进行了如下的对话：“这种症状什么时候开始的？” ，“两个星期前”；“你出现这个问题多长时间了？”，“两个星期以来一直这样”；“这个症状在什么情况下发生？最近工作压力大吗？” ，“突然的，没有任何原因，工作跟往常一样。”，“以前有过吗？”，“以前很少失眠。”； “还有其他不适吗？”，“总感觉没有力气，不想做事”。通过交流药师认为患者的症状可能与使用脂溶性强的受体阻滞药酒石酸美托洛尔有关，因该药相对于水溶性强的阿替洛尔更易通过血脑屏障导致中枢神经系统副作用，故药师建议医生给该患者换用阿替洛尔，后来患者症状减轻。3.7对复诊患者进行评估的“3C”方法和评估顺应性问题的RIM模型对复诊患者的疾病控制状况、用药依从性的评估，是临床药师的工作重点，交流中可以遵循“3C”方法，即对控制程度（Control）、并发症（Complications）和顺应性（Compliance）进行评估，即根据客观检查和在沟通中得到的主观陈述结果来评价疾病的控制程度；运用相关的技巧评估并发症是源于疾病进展还是药物的作用，如运用探查症状的“七个主要症状问题”方法；运用相关的技巧评估患者用药顺应性问题，如采用RIM模型评估顺应性问题较为有效。RIM模型要求评估过程遵循以下步骤：首先识别潜在的顺应性问题（Recognize）；其次辨别无顺应性的可能原因（Identify）；最后采用一定的方法解决非顺应性问题（Manage）。3.8结束交流临床药师往往忽视交流过程的结束部分，作为有效沟通的一部分，结束部分可以检查整个沟通交流工作的有效性因而不容忽视，该环节重点在于引导患者再次回顾所有信息，以强化记忆同时检查发现患者所掌握信息的完整性和准确性，及时对不完整信息进行补充对错误信息进行矫正；还要检查患者对于操作性的宣教是否真正能够实际操作，如掌握服药方法、使用用药装置。讨论当代药学实践正飞速发展，药学工作者必须开展以药物治疗为重点的药学服务。提供有质量的药学服务涉及到上述讨论的技巧、技能及许多其他支持在用药过程中药师患者相互交流的因素。由于直接与患者接触及对药物治疗结果负责将成为药师的主要任务，因此人际交流技巧、药物史谈话、患者咨询及强化顺应性监护都成为了“职业工具”。药师坚持运用高水平的人际交流和临床实践技巧将会取得最佳的患者治疗效果。参考文献1 陈东生