间歇管饲在吞咽困难患者中的应用PPT课件.ppt

间歇性管式营养供给法在吞咽障碍患者中的应用 大连医科大学附属二院神经康复科唐妮妮 2019 12 19 1 摄食 吞咽是人类从胎儿期就具备的基本生理功能 吞咽功能对维持生命至关重要 不仅因为这是水分和营养的来源 而且也因为吞咽能清除口腔和咽腔的滞留物 维持气道的完整性 2019 12 19 2 吞咽功能的概述 定义 指通过口腔 咽和食道把食物或饮料以适宜的频率和速度送入胃内的功能 包括口腔 咽 食道的吞咽功能 2019 12 19 3 吞咽生理 四个阶段 2019 12 19 4 正常吞咽过程 食团能安全有效的通过 必须所有要素都出现且正常 口腔推送食物进入咽部呼吸道闭合上食管括约肌打开舌根 咽壁挤压 以运送食团进入咽部 然后进入食道和胃部 2019 12 19 5 摄食 吞咽障碍dysphagia 定义 是指食物从被认知开始 经口腔 咽部 食管到达胃的过程中出现障碍的一种表现 可由多种原因引起 脑卒中是最常见的原因之一 约占全部吞咽障碍的25 脑卒中急性期吞咽障碍发生率为30 50 慢性期为16 脑干卒中吞咽障碍发生率为40 70 这些吞咽障碍患者绝大部分靠鼻饲饮食保证营养 其中11 以上最终以鼻饲维持营养 2019 12 19 6 吞咽障碍的病因 机械性吞咽障碍先天性唇腭裂 口面部手术 肿瘤神经肌肉性吞咽障碍中枢神经系统 周围神经系统 肌肉病变功能性吞咽障碍神经性厌食症 拒食 厌食症等 2019 12 19 7 吞咽功能的临床表现 脑卒中后患者常有吞咽障碍症状 口腔期 流涎 食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭 食物咀嚼不当 哽噎或咳嗽 咽期 最常见的症状是呛咳 食管期 吞咽时感觉固体食物被卡住了 并能指出具体位置 但进流质食物无问题 2019 12 19 8 吞咽障碍对机体的影响 吞咽障碍可致营养不良 脱水 吸入性肺炎 气道阻塞 甚至死亡 选择合适的营养供给方式是保证营养和水摄入的最直接方法 并将窒息 误吸和营养不良的风险降到最低 也是康复训练的基础 2019 12 19 9 营养供给的方式 2019 12 19 10 为什么要重点关注管式营养供给 优势 简单 方便 安全 无创 利于管理当前吞咽障碍患者优先考虑的代偿方式管式营养供给方式 选择的方法各异 不同的管理负责人也会有微妙变化治疗师要充分了解各种管式营养供给方式 结合临床评估为病人制定科学有效的进食训练指导 2019 12 19 11 各种管式营养供给方式 2019 12 19 12 管式营养法分类 持续的经鼻十二指肠经管营养法 CND 持续的经鼻食道经管营养法 CNE 持续的经鼻胃经管营养法 CNG 间歇的经口食道经管营养法 IOE OE法 间歇的经口胃经管营养法 IOG 又称为口腔Neraton法 间歇的经鼻食道营养法 INE 间歇的经鼻胃营养法 ING 2019 12 19 13 留置鼻胃管营养供给方式 适合于大多数无法经口腔摄取的患者 2019 12 19 14 留置鼻肠管营养供给方式 适合于胃食管逆流患者 2019 12 19 15 留置鼻胃管对吞咽功能康复的影响 2019 12 19 16 留置鼻胃管对吞咽功能康复的影响 短时间可以确保营养的供给长时间 永久的经管营养依赖胃造瘘 2019 12 19 17 反流性食道炎引起的下食道糜烂 2019 12 19 18 什么是间歇管式营养供给术 间歇管式营养供给是指不将导管留置于胃内 仅在需要补给营养时 将导管经口或鼻插入食管或胃内 进食结束后即拔出 间歇管式营养供给可使消化道保持正常的生理结构 促进吞咽功能的恢复 2019 12 19 19 间歇管式营养供给与持续管式营养供给对比 持续管式 常感导管不适而自行拔去 外观上给人以重病感 限制日常生活 难以保持鼻腔清洁 导管压迫使皮肤和粘膜产生溃疡 上呼吸道分泌物增加 妨碍吞咽运动 刺激胃酸分泌 反流 间歇管式 除注入外 无插入导管的不适 减轻重病感 每次进食时可作吞咽练习 减少长期留置所带来并发症 每次喂食量为正常量 接近正常人的生理活动 更好的回归家庭和社会 2019 12 19 20 间歇管式营养供给与胃造瘘对比 间歇管式 除注入食物外 无插入导管的不适 减轻重病感 换管简单 价格低廉 每次进食时可作吞咽练习 导管插入时刺激食道壁诱发食管开始的胃蠕动 促进胃排空 每次喂食量为正常量 接近正常人的生理活动 更好的回归家庭和社会 胃造瘘 有创操作 严重时有生命危险 疼痛 造口皮肤炎 感染 坏死等 注入食物缓慢 不能牵伸胃壁 不能刺激胃泌素分泌 胃蠕动低下 排空延迟 注入食物缓慢 耗时长 耽误康复训练 并发症较多 镇静或麻醉时可能出现呼吸困难 操作过程中可能出现肺炎 出血 结肠瘘或腹膜炎 胃穿孔等 2019 12 19 21 胃造瘘的另一风险 手术要停止抗凝和抗血小板治疗 有诱发脑梗的可能 2019 12 19 22 间歇管式营养供给的适应症 脑损伤患者大部分咽反射减弱 所以IOC相对容易开展咽反射过强的患者也是ING的选择范围无胃食道反流及胃切除者 可高速注入 50ml 分 适宜IOE可自己觉察到误插入的症状 或者是他人判断有无误差 X线或PH值测定 不受智力影响 痴呆 高级脑功能障碍无关 适应症确定后操作相对简单 初学者使用IOG IOE 2019 12 19 23 间歇管式营养供给的禁忌症 既往穿孔史 长期使用类固醇激素 颈部变硬 出血性障碍 咽部或颈部畸形 胸主动脉瘤 呼吸窘迫综合征 SNP 食管病变者 有出血倾向 2019 12 19 24 通常我们选择经口管式营养供给大部分吞咽障碍的患者的咽反射均减弱 故从口腔插管的过程中 患者并不感觉痛苦 部分患者初次插管可有不适 但数次后可基本适应 本方法不仅适用于吞咽障碍需要留置鼻饲管的患者 对于双腔鼻导管吸氧 脑脊液漏 鼻粘膜水肿 鼻息肉等不适宜鼻腔置管的患者亦适用 2019 12 19 25 间歇性经口管式营养供给应用技术 间歇性口胃管营养供给应用技术 间歇性双腔气囊营养供给应用技术 2019 12 19 26 间歇性口胃管营养供给技术 咽反射强烈者慎用 2019 12 19 27 间歇性气囊导管食管营养供给技术 食管病变者慎用 2019 12 19 28 操作流程 评估患者意识状态和生命体征 吞咽造影检查评定导致吞咽运动各时期的情况 向患者及家属讲解间歇管式营养供给的意义 签署知情同意书 置管 注食 管饲结束后拔管 清洗备用 2019 12 19 29 用物准备 胃管 双腔气囊导管润滑液弯盘 注食器 10ml注射器温度适宜的浓流质食物 2019 12 19 30 间歇性口胃管置管方法 2019 12 19 31 间歇性口胃管灌注营养液方法 2019 12 19 32 间歇性气囊导管置管方法 2019 12 19 33 间歇性气囊导管注入营养液方法 2019 12 19 34 IOC实施时可能遇到的问题 张口不能 咬导管舌运动影响导管的插入咽反射过强可能会导致经口插管失败口腔运动导致导管脱出插入导管时引起会厌粘膜受损颈椎骨刺明显 导管插入时可能会引起咽腔黏膜损伤咽腔食道憩室 食道胃溃疡部可能会导致误插 2019 12 19 35 注意事项 2019 12 19 36 胃管的选择 选择直径适宜 质地柔软的胃管 若胃管过细过软 易盘绕在口中 直径过粗 会造成对食管下端括约肌壁的压迫 使括约肌过度扩张 发生胃内容物返流 一般使用16 18F的双腔气囊导管 或者使用12 14F末端为圆形的硅胶胃管 2019 12 19 37 管路润滑 采用水或者蜂蜜润滑一般不使用石蜡油 因为石蜡油有致癌因素 2019 12 19 38 选择入口 确定插入位置 2019 12 19 39 喂食前 后体位 能坐位尽量坐位或半卧位卧位患者抬高床头30 45 进食后保持原体位半个小时 2019 12 19 40 拔管 喂食结束后拔管患者放松 深呼吸 呼气末拔出胃管 2019 12 19 41 胃管清洗 胃管使用后温水洗净 晾干保存备用每周煮沸消毒1 2次胃管变硬 变色时随时更换 2019 12 19 42 插管次数 一般每天插管3 6次 每次间隔时间不少于2小时 温度38 40 完全不能经口进食一天6次左右 注意补水 能部分经口进食可减少次数 2019 12 19 43 病例分享 病例张XX 男 78岁 患者14天前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵 左侧偏瘫 伴吞咽困难 无神志不清 无意识障碍 经急性期治疗后为进一步康复收入我科 患者15年前诊断喉癌 行手术治疗 术中切除右侧2 3声带 遗留声音嘶哑 饮水略有呛咳 入院时患者消瘦 鼻饲饮食 平车推入病房