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多器官功能障碍综合征 MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS交大二院 本章要求 1 掌握概念MODS SIRS CARS 细菌移位 熟悉病因 发病机制 临床表现 诊断和预防 2 熟悉急性肾功能衰竭与急性呼吸窘迫综合症的病因 临床表现 诊断和治疗原则 3 了解应激性溃疡和急性肝衰竭发病基础 临床表现 预防和治疗 4 讲授重点 a 多器官功能障碍综合征的诊断及预防 b 急性呼吸窘迫综合症的诊断和治疗 5 自学内容 应激性溃疡和急性肝衰竭 USA220thousandperyearEUR150thousandperyearCHN1000thousandperyear MortalityofMODS HistoryReview Shock Primarycauseofdeath HistoryReview AcuterenalfailureAcuterespiratoryfailure Primarycauseofdeath 名称作者年份 SequentialsystemfailureTilney1973MultipleprogressiveorsequentialsystemsfailureBaue1975MultipleorganfailureEiseman1977MultiplesystemsorganfailureFry1980Acuteorgan systemfailureKnaus1985MultipleorgandysfunctionsyndromeACCP1991 主要教学内容 第一节 概论 outline 定义 difinition MODS是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍 MODSisthepresenceofalteredorganfunctioninacuteillpatients Itusuallyinvolvestwoormoreorgansystems ACCP SCCM1991 恶化的结局是多器官功能衰竭MOF 一 概述 GeneralConsiderations MODS是目前外科最具挑战性 最重要的并发症 complication 是ICU intensivecareunit 常见的死亡原因 其死亡率高达60 94 是严重感染 创伤和大手术后死亡最常见的原因 1 病因 etiologicalfactor 任何能引起SIRS的疾病均可发生MODS感染性病因70 非感染性30 创伤 trauma 手术 operation 感染 infection mainfactor 休克 shock 出血性坏死性胰腺炎 necrotizingpancreatitis 发病机制的六种学说 炎症反应 inflammatoryreaction 1992 微循环障碍 microcirculationdisturbance 自由基 freeradical 肠道动力 intestinaltractpower 二次打击 twotimescoup 代偿性抗炎反应 compensationanti inflammatoryreaction 1996 发病机制 MODS机制学说 2 发病机制 pathogenesis etiologicalfactor body defensereaction stable cytokineinflammatorymediatorpathologicalproduct vasoconstrictionischemia reperfusioninjury MODS systemicinflammatoryresponsesyndrome 二 临床表现 ClinicalFindings 1 Characteristic 特点 Diversification 表现多种多样性 肾功能不全 血肌酐 177 mol L 尿素氮 18mmol L肝功能不全 总胆红素 34 2 mol L 黄疸等 代谢障碍 高耗氧量 高血糖症 负氮平衡 Dominoeffect 多米诺骨牌效应 MODS的演变常为序惯性变化 从某一器官开始 尔后其他器官发生病变 2 Typing Quicklytyping emergencycaseafter24hourappeartwoormoreorgan systemdysfunction Slowlytyping earlieroneorgandysfunction subsequentlytotakeplacemoreorgan systemdysfunction 三 诊断 Diagnosis thefollowingshouldbedefinedfordiagnosisMODShighriskfactorforMODS systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS fever palpitation speedpulse tachypnea leukocytosis CertainorgandysfunctioninfluencetootherorganearlierdiagnosisandexperimenttreatmentCheckon blood urine liverfunction ECG CVPDiagnosticcriteriaforMODSprimarydisease 24h SIRS organdysfunction 2 诱发MODS主要高危因素 高危因素 1 T 38 或 36 2 20次 分PaCO2 32mmHg 3 HR 90次 分 SIRS诊断标准 诊断要点 急性原发病 继发远离器官受损 致病因素与MODS发生 24h 呈序贯性发生 受损器官原基本健康 阻断发病机制 可望恢复 诊断要点 PreliminaryassessmentofMODS OrgandiseaseclinicalsituationtestordetectionHeartAHFarrhythmiatachycardiaelectrocardiogramLungARDSshortbreathcyanosisbloodgasanalysistakingoxygenKidneyARFoliguriaanuriaurinalysiscreatinineLiverAHFjaundicebilirubinBrainACNSFconsciousdisturbanceCTMRICoagulationDICbleedingpetechiaplateletcountfibrigen 诊断标准 DiagnosticCriteriaforSignificantOrganDysfunctionOrganSystemCriteriaPulmonaryneedformechanicventilation PaO2 FiO2ratio3mg dL 250 on2consecutivedorneedforrenalreplacementtherapyLiverBilirubin 30mg L 51 3 on2consectivedorPT 15controlCNSGlasgowComaScalescore 7withoutsedationCoagulationPlateletcount 50 109 L Fibrinogen 100mg dLorneedforfactorreplacement CI cardiacindex CNS centralnervoussystem PT prothrombintime FiO2 fractionofinspiredoxygen PaO2 partialpressureoxygen 四 预防 Prevention highmortalityforMODS shoudbeprevention attentiontothehighriskfactorpreventionandcureinfectionearlierperioddiagnosistreatmentintime 100908070605040302010012345 死亡率 衰竭器官数 PreventionCurrently otherthansupportivetherapyforindividual organfailure noeffectivetherapyexistsforestablishedMODS Therefore theonlytreatmentforMODSisprevention thepreven tionofMODSissummarizedintheoldaxiom Avoidhypotension 低血压 andhypoxemia 低氧血症 and drainpus 脓液 anddebride 清创 deadtissue 五 治疗 Treatment MODS治疗 therapeuticprinciple 1 treatmenttheprimarydisease 阻断病理连锁反应 2 tomaintainbreathandcirculation3 tocontrolinfection4 improvegeneralbodystate includingnutritionorreplacement 72小时连续血液净化CRRTCRRT可清除部分炎症介质 六 小结 brieflysummary MODSistheresultoftheinflammatoryresponseatmultiplelevel Organ basedsupportivetherapyhaveasignificantreductioninmortalityfromMODS Butthemortalityisstillsignificant AtpresentthebesttreatmentforMODSisprevention 第三节 急性呼吸窘迫综合征 AcuteRespiratoryDistressSyndromeARDS 一 概述 GeneralConsiderations 急性呼吸衰竭 acuterespiratoryfailureARF 各种疾病 disease 损伤 trauma 累及呼吸系统 respiratorysystem 造成的低氧血症 hypoxemia ARDS 也是急性呼吸衰竭的一种 ALI与ARDS的关系 ALI 急性肺损伤 1 急性起病 2 氧合指数PaO2 FiO2 300mmHg3 胸部X线 双肺弥散性浸润 4 肺毛楔压 PCWP 18mmHg5 存在诱发ARDS的危险因素 ALI PaO2 FiO2 200mmHg ARDS ARDS 创伤 感染等危重病时并发急性呼吸衰竭 acuterespiratoryfailure 以严重低氧血症 hypoxemia 弥散性肺部浸润 diffuseinfiltrate 及肺顺应性下降为特征 ARDSreferstothesyndromeoflunginjurycharacterizedbydyspnea decreasedlungcompliance anddiffusebilateralpulmonaryinfiltrates 浸润 全世界对ARDS的认知不容乐观 2005年的研究显示 ARDS发病率分别在每年79 10万和59 10万严重感染时ARDS患病率可高达25 50 大量输血可达40 多发性创伤达到11 25 而严重误吸时 患病率也可达9 26 国际荟萃分析显示 ARDS患者的病死率在50 左右 中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68 5 Thereareninecausesofseverepulmonaryfailureinthesurgicalpatient theacuterespiratorydistresssyndrome inabilitytoeffectivelyexpandthelungsbecauseofmechanicalabnormalities atelectasis 肺不张 aspiration 误吸性窒息 pulmonarycontusion 肺挫伤 pneumonia pulmonaryembolus cardiogenicpulmonaryedema and rarely neurogenicpulmonaryedema 1 致病因素 etiologicalfactor 损伤 injury pulmonarycontusion respiratorytractburn Severityburnandtrauma extracorporealcirculation 感染 infection systemicinfection pulmonaryinfection SIRS肺外器官系统病变 necrotizingpancreatitis ARF AHF 休克与DIC 可致ARDS 致病因素 etiologicalfactor 2 病理生理 pathophysiology Mediatorsofinflammation Toxicsubstanceforinstance TNF IL 1 IL 2补体addiment 激肽kinin 色胺tryptamine 血管通透性增高toincreasevasopermeability 肺间质水肿interstitialedema 表面物质 肺不张atelectasis 感染 ARDS 病理改变 湿肺 正常肺 ARDS肺 病理 病理改变 肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成病理过程 渗出起 增生期 纤维化期镜下所见 肺为紫红色或暗红色 水肿 出血 充血 微血栓形成 间质和肺泡水肿 透明膜形成 发病机制 二 临床表现 ClinicalFindings 初期initialstage fastbreath 30 distressofrespiratorynorales X raynoabnormalitiesDon trelievetoinhaleoxygen进展期progression dyspnea cyanosis ralesinthelungmoreexcretioninrespiratorytract X ray spotandlamellar 片状 shadowrestlessness烦躁 coma昏迷末期endstage deepcoma arrhythmia心律失常 heartbeatslowly arresthardtoresuscitation难以复苏 三 诊断 Diagnosis 呼吸频率 30time min 呼吸窘迫 烦躁 X ray ECG检查 排除其他疾病 应考虑ARDS 1 胸部X线 chestx ray 2 血气分析 bloodgasanalysis PaO2 90mmHg Pco2 35 45mmHg PaO2 FiO2 200mmHg可诊断ARDS3 呼吸功能监测 respiratoryfunctionmonitoring 肺泡 动脉血氧梯度A aDO2 5 10mmHg 死腔 潮气量之比VD VT 0 3 肺分流率Qs QT 5 以上三种指标在ARDS时均增加4 血流动力学监测 hemodynamicsmonitoring 置Swan Ganz漂浮导管测肺动脉压 PAP 肺动脉楔压 PAWP 心排出量 CO 诊断要点 essentialsofdiagnosis 多发生于感染 创伤 烧伤后 呼吸窘迫 低氧血征 肺顺应性下降 目前我国新的ARDS诊断标准 诊断标准 1 高危因素 急性起病 3 氧合障碍PaO2 FiO2 200mmHg 4 X线 双肺弥漫性斑片状浸润阴影 5 肺动脉楔压 18mmHg 2 呼吸窘迫或呼吸困难 四 治疗 Treatment 治疗原则 treatmentprinciple 控制原发病 tocontroltheprimarydisease 纠正低氧 treatmenthypoxemia 防治并发症 preventioncomplication 一般措施 commonmeasures 首先是控制原发感染 primaryinfection 血培养hemoculture 药敏试验susceptibilitytest 合理应用抗菌素 2 维持循环 maintaincirculation 晶体 主 适量胶体 蛋白 血浆 利尿减轻肺水肿维持血压 心输出量 多巴胺dopamine 多巴酚丁胺dobutamine西地兰cedilanid 地高辛digoxin米力农milrinone 氨力农Amrinone硝普钠nitroprusside Na前列腺素E1ProstaglandinE1肾上腺素adrenaline去甲肾noradrenaline 3 呼吸治疗 respiratorytherapy 戴面罩的持续气道正压通气 CPAP 机械通气 Typesofintubation 插管 经鼻 经口 气管切开插管 Volumeventilator 定容 辅助性或控制性通气 assistcontrolventilation 间歇性强制通气 IMV 同步间歇性强制通气 SIMV Pressureventilator 定压 压力支持通气 Pressuresupportventilation 压力控制转换节律通气 IRV 呼吸机常用的四个基本指标 频率 f 呼吸次数 吸呼比I E 1 2 潮气量 VT 8 15ml kg吸入氧浓度 FiO245 100呼气末正压PEEP5 15cmH2O 4 药物治疗 drugtreatment 激素类 hormone 低右 前列腺素E1 prostaglandinE1PGE1 TNF 抗体 NO nitricoxide 吸入 超氧化物歧化酶 SOD 肝素 heparin 尿激酶 urokinase 小结 brieflysummary ARDSisasecondarylunginjurythatoccursinassociationwithavarietyofdiversecondition Theseconditionsincl udesepsis multipletrauma burns car diopulmonarybypass andanycause TheprimarygasexchangeabnormalityinARDSisprofoundhypoxemia Therapymeasuresincludetosuppleoxygen totakemechanicalventilation tomanageinfection andtotreattheprimarydisease 第四节 应激性溃疡 StressUlcer定义 Stressulcer是机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变 表现为急性炎症 糜烂 溃疡 严重时发生大出血或穿孔 此病可单发 也可属于MODS 一 病因与发病机制 病因 etiologicalfactor 中 重度烧伤 柯林 Curling 溃疡 颅脑损伤 脑手术 库欣 Cushing 溃疡重度创伤 大手术 重度休克 严重感染 发病机制 pathogenesis 各种因素 神经内分泌系统应激反应 腹腔动脉收缩 胃肠缺血损伤 再灌注损伤 缺氧 胃酸降低 应激性溃疡 二 临床表现与诊断 clinicalfindinganddiagnosis 临床表现 clinicalfinding 早期 earlierperiod 原发病 呕血 hematemesis 柏油样便 tarrystools 显著表现 大出血 hematorrhea 休克 贫血 anaemia 诊断 dagnosis 原发病 消化道出血 穿孔 胃镜 诊断 诊断要点 essentialsofdiagnosis 多发生于感染 烧伤 手术后 呕血 柏油样便 胃镜见胃粘膜浅表溃疡 三 治疗 治疗原则 treatmentprinciple 补充血容量 保护胃粘膜 止血治疗 1 治疗原发病 控制烧伤 创伤 休克及感染等2 保护胃黏膜 胃肠减压 冰盐水 药物等 抗酸药 氢氧化铝凝胶 甘珀酸钠H2受体阻滞剂 雷尼替丁 法莫替丁抑制H K 泵 奥美拉唑 3 止血治疗 非手术治疗 置入胃管 冰盐水或加药物洗胃持续滴入要素饮食静脉滴入抗酸药 法莫替丁等 胃镜止血 喷止血剂 高频电凝止血介入治疗 导管造影 栓塞止血手术治疗 适应症 保守无效持续出血穿孔 腹膜炎者 手术方式 1 选择性迷走神经切断 胃窦切除2 次全胃切除 四 小结 brieflysummary stressulcerisaresultoftheresponseofneuroendocrinesystemforetiologicalfactor Mainclinicalsituationisdigestivetractbleeding hematemesis tarrystoo ls anaemia andperforation Therapymeasuresincludetocontrolprimarydis ease toprotectgastricmucosa toutili zehemostaticdrug andtoperformop eration 第五节 急性肝衰竭 AcuteHepaticFailureAHF AHF可在急性或慢性肝病 中毒症 其他器官衰竭等过程中发生 预后凶险 病死率高 一 发病基础 病毒性肝炎 甲 乙 丙型肝炎 viralhepatitis 乙肝最常见 化学物中毒 甲基多巴 吡嗪酰胺 氟烷等 严重创伤 休克 感染 可引起AHF 原有肝功能障碍者更易并发AHF 广泛性肝切除术 门体静脉分流术者易并发AHF 其他 妊娠期 肝外伤 Wilson病等 二 临床表现与诊断 clinicalfindinganddiagnosis 1 意识障碍 肝性脑病游离脂肪酸 硫醇 酚 胆酸 影响脑低血糖 酸碱失衡 影响脑DIC 缺氧 影响脑最终引起肝性脑病 hepaticencephalopathy 度 情绪改变 度 瞌睡 行为不自主 度 嗜睡 浅昏迷 度 深昏迷 瞳孔散大 2 黄疸 血胆红素增高所致 3 肝臭 特殊的甜酸气味 烂水果味 为血中硫醇增高引起 4 出血 凝血因子减少 纤维蛋白原减少 血小板减少 表现为皮肤出血点 注射处出血 胃肠出血 5 并发其他器官系统功能障碍 肺水肿 呼吸深快 呼硷脑水肿 深昏迷 抽搐 脑疝等 肾衰竭 尿少 氮质血症 感染加重 细菌性腹膜炎 诊断 diagnosis 原发病 临床表现 检查 诊断诊断要点 essentialsofdiagnosis 原发病变 黄疽 肝臭 意识障碍 ALT AST 血胆红素 bilirubin 升高 三 预防与治疗 preventionandtreatment AHF病死率高 应以预防为主 选用对肝脏毒性小的药物 大手术应注意保护肝功能 补充营养 保肝治疗 防治缺氧 休克 感染等 治疗原则 treatmentprinciple 保肝治疗 对症处理 病因治疗 清除毒物 解毒治疗支持治疗 输入新鲜血 血浆 白蛋白 输入支链氨基酸 氨基酸合剂等 输入凝血酶原复合物 纤维蛋白原 对症治疗 左旋多巴 乙酸谷氨酸胺等预防处理 防治MODS 纠正酸碱失衡 补充维生素 电介质 肝移植 livertransplantation brieflysummaryAtpresent noreadilyavailablemechanicialsubstituteforthefailingliverisavailable temporarilyprovidinghepaticsupportuntilnativehepaticrecoveryoccurs Atthepresenttime however themanifestationsofhepaticdysfunction coagulopathy hypoproteinemia thrombocytopenia ascites encephalopathy aretreatedsymptomatically ThankYou 问题 1 MODS定义是什么 2 MODS应以预防为主还是治疗为主 3 处理ARF前应鉴别什么 4 高钾血症怎样处理 5 ARDS包括急性呼吸衰竭吗 6 IMV与PEEP是何种通气方式 7 StressUlcer大出血时非手术疗法是什么 问题1 某50岁男子患有胆原性腹膜炎 入院治疗24h后 病情恶化 呼吸急促 达35次 min 呼吸变浅 且出现辅助肌呼吸 BP80 40mmHg 脉搏细弱 平卧时脉搏130次 mi