（社会保障专业论文）我国城市弱势群体医疗救助制度研究.pdf

摘要 随着我国市场经济体制的转轨 我国社会正在经历着一个重要的转型阶段 在这个阶段 一方面 社会贫富差距增加 社会分层逐步形成 另一方面 社会 体制改革不断深化 各项制度尚待完善 如医疗卫生体制 社会保障制度建设等 在这种情况下 城市的弱势群体的医疗问题日益凸显 我国各城市也对此进行了 积极的探索和实践 但目前尚未形成一个较为成熟的制度 论文分析了当前医疗弱势群体的成因 提出了绝对医疗弱势群体 相对医疗 弱势群体的概念 通过对他们的医疗困境的分析 阐述了有必要在我国建立城市 弱势群体医疗救助制度的观点 论文比较分析了国内外对弱势群体进行医疗救助的具体做法 总结了我国目 前城市对弱势群体进行医疗救助制度的经验 并确定了医疗救助制度的原则 公 平性原则 政府主导原则 救助水平适度原则 救急 救危原则 可及性原则 互助性原则 在此基础上 论文探讨了医疗救助的发展思路 并对救助对象 救 助方式 救助标准 救助资金筹集等救助内容做出了制度安排 关键词 城市弱势群体绝对医疗弱势群体相对医疗弱势群体 医疗救助心理救助救助原则制度安排 a b s t r a c t w i t ht h et r a n s i t i o no f t h em a r k e te c o n o m ys y s t e m c h i n al si ut h ec o u r s eo f t h e i m p o r t a n ts o c i a lt r a n s f o r m a t i o n a tp r e s e n ts t a g e t h eg a pb e t w e e nt h ep o o ra n dt h e r i c ha r ew i d e n e d s o c i a ld i f f e r e n t i a t i o ni su n d e r w a y o nt h eo t h e rh a n d a ss o c i a l s t m c t u r er e f o r mi sd e e p e n e d a l lt h es o c i a ls y s t e m sa r et ob ei m p r o v e d s u c ha s m e d i c a l s e c u r i t y s t r u c t u r e s o c i a l s e c u r i t ys y s t e m a n d s oo n u n d e rt h e s e c i r c u m s t a n c e s t h em e d i c a ls e r v i c ef o ru r b a nv u l n e r a b l eg r o u p sh a si n c r e a s i n g l y b e c o m eak e yp r o b l e m w h i c hh a sb e e ns t u d i e da n di n v e s t i g a t e da c t i v e l yi nm a n y c i t i e s b u tw i t h o u tac o m p a r a t i v e l ym a t u r es y s t e me s t a b l i s h e d t h i sp a p e rp r o v i d e sa na n a l y s i so fc a u s e so fv u l n e r a b l eg r o u p si nt e r m so f m e d i c a ls e r v i c e b r i n g su pc o n c e p t so fa b s o l u t ev u l n e r a b l e g r o u p sa n dr e l a t i v e v u l n e r a b l eg r o u p s b ya n a l y z i n gt h e i rd i f f i c u l t i e si nm e d i c a ls e r v i c e t h ea u t h o r s t r e s s e st h en e c e s s i t yo fe s t a b l i s h i n gam e d i c a ls e c u r i t ys y s t e ma i m i n ga tv u l n e r a b l e g r o u p s b yc o m p a r i s o no f m e d i c a la i de x p e r i e n c ei ns o m ef o r e i g nc o u n t r i e s t h ea u t h o r s u m m a r i z e sp r e s e n tm e d i c a la i de x p e r i e n c ei nu r b a nc h i n a s e tp r i n c i p l e so f m e d i c a l r e l i e f t h ep r i n c i p l eo fe q u a l i t y g o v e r n m e n t d o m i n a n tp r i n c i p l e t h ep r i n c i p l eo f m e d i c a la i da tp r o p e rl e v e l t h ep r i n c i p l eo fh e l p i n gt h eb a d l yn e e d e da n dt h o s ei n e m e r g e n c y a n dt h ep r i n c i p l eo fa v a i l a b i l i t ya n dm u t u a lh e l p b a s e do nt h e s e p r i n c i p l e s t h ea u t h o ra p p r o a c h e st h et h i n k i n go fm e d i c a lr e l i e fa n dm a k e sa n a r r a n g e m e n tf o rac o m p l e t es y s t e mi n c l u d i n gt a r g e t s m e t h o d s s t a n d a r d f u n d so f m e d i c a r e l i e f a n do t h e rr e l e v a n tm e a s u r e s k e yw o r d s u r b a nv n l n e r a b l eg r o u p s r e l a t i v ev u l n e r a b l eg r o u p s p r i n c i p l eo f m e d i c a la i d a b s o l u t ev n l n e r a b l eg r o u p s m e d i c a la i d p h y s c h o l o g i c a la i d s t r u c t u r ea r r a n g m e n t 西北大学学位论文知识产权声明书 y g a s 5 s 本人完全了解学校有关保护知识产权的规定 即 研究生在校攻 读学位期间论文工作的知识产权单位属于西北大学 学校有权保留并 向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版 本人允许论文被 查阅和借阅 学校可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检索 可以采用影印 缩印或扫描等复印复制手段保存和汇编 本学位论文 同时 本人保证 毕业后结合学位论文研究课题再撰写 的文章一律注明作者单位为西北大学 保密论文待解密后适用本声明 学位论文作者签名 j 锣啦指导教师签名 功彤年乡月髟日 讼c 西北大学学位论文独创性声明 本人声明 所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果 据我所知 除了文中特别加以标注和致谢的地 方外 本论文不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果 也不包含 为获得西北大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料 与其 一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的 说明并表示谢意 学位论文作者签名 水汤汤 砂嘭年 t 月w 日 1 1 选题的背景和意义 1 导论 首先 社会弱势群体逐渐形成而且规模日益扩大 改革丌放后 随着经济 体制的调整 我国社会逐渐步入了一个重要的转型期 在这段时期 居民贫富差 距逐步扩大 我国的社会经济结构也发生了重大的变化 2 0 0 3 年1 0 月 中国人 民大学社会学系以全国城市居民为总体 进行了一次抽样调查 调查结果显示 在目前中国城市中 财产 收入已经开始过分集中在少数的2 0 的人群中 目前 的贫富差距比之以往更进一步地在拉大 同时贫富差距的特征由以收入差距为主 转变为了以财产占有差距为主 1 巨大的财产 收入的差距 必然造成了社会上 大量的贫困人口 产生出众多的弱势群体 这些城市弱势群体既包括传统意义上 的 三无 人员 无劳动能力 无收入 无人赡养的人员 也包括因为国有企 业改革导致的下岗工人 失业人员 还应当包括一部分因抵御风险能力弱的低收 入群体以及城市农民工等 其次 不断上涨的高额医疗费用已经成为城市居民严重的负担 当前的医 疗卫生体制并未有效抑制医疗费用的增长 二十多年来 我国的医疗费用的增长 速度已经远远超过了人均收入增长速度 昂贵的医疗费用已经成为老百姓特别是 弱势群体的沉重负担 国家计委联合国务院纠风办 卫生部 国家中医药管理局 2 0 0 2 年8 月进行的调查结果显示 费用偏高是医疗服务上群众反映比较强烈的 问题 它不仅影响患者的就医用药 而且从长期上看也影响医疗服务单位的经济 效益和健康发展 据调查 根据居民收入 对目前医疗服务价格 除2 的居民 未回答外 认为偏高的居民达6 6 8 认为合适和偏低的居民分别只有2 9 6 和 1 5 表2 同时 对将来投医问药的费用 表示很担忧的居民占1 7 6 表示 有所担忧的居民占6 5 8 两者合计居民比例占8 3 4 而表示不担忧的居民只 页 刘精明 贫富差距与社会安辛 中国人民大学中国社会发展研究报告2 0 0 4 走向更加安全的社会 第5 5 占1 4 1 1 对于城市弱势群体而言 他们一旦患慢性病或重病往往因为无法承 担巨额医疗费而不得不大笔举债甚至放弃治疗 因病致贫 因病返贫 的现 象时有发生 弱势群体人群的健康状况面临严重的威胁 看病难 看病贵 已 经成为制约我国社会发展的不和谐因素之一 最后 医疗体制改革不到位 健康服务资源配置不合理 大大降低了贫困 人口对健康服务资源的可得性和可及性 1 而目前我国城市实行的以基本医疗 保险制度为主要支撑的医疗保障体系无法保障社会弱势群体的医疗权益 根据国 务院发展研究中心课题组的研究 当前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在三 大问题 l 在医疗保险制度中引入积累制的个人账户 不符合医疗保险制度设 计的基本原则 2 现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条 件的退休人员 将绝大部分少年儿童 老人以及其他无法就业的人员排除在外 根据国家计委联合国务院纠风办 卫生部 国家中医药管理局2 0 0 2 年8 月进行 的调查统计 目前参加社会医疗保险的居民占4 3 2 参加商业医疗保险的居民 占8 两者合计居民比例占5 1 2 此外 还有2 4 6 的居民属于公费医疗保险 2 3 6 的居民属于自费 3 现行的医疗保险制度没有解决对医疗服务提供者的 行为约束问题 以至于医疗服务费用无法控制 1 当前的城市弱势群体或者是困 难企业的职工 或者为失业 无业人员 这些人参加城镇医疗保险有困难 而即 就是参加了城镇医疗保险体系 他们也往往因为无法承担医疗费用的个人部分而 陷入医疗困境 由于城镇医疗制度的诸多缺陷 它无法帮助城市弱势群体抵御医 疗风险 综合以上因素 社会弱势人群的医疗成为r 益突出的社会问题 疾病不仅 使贫困人群的生活陷入困境也使他们的生存面临威胁 更令人担忧的是 在目前 的体制下疾病更容易使城市一般家庭因病致贫 因此 有必要建立针对于城市弱 势群体的医疗救助制度 帮助患病的社会弱势人口不会因为疾病而使其面临生存 1 j 周家统计局 h t t p w w w s t a t sg o v c r d t j f x r d d c t 2 0 0 2 0 9 2 9 3 6 6 9 ih t m t 2 l 民政部救灾救济司社会救济处 医疗牧助 综合性城市贫困救助体系建设中的重要一环 社会福利 2 0 0 3 年第3 期 第2 2 页 川国家统计局 h t t p w w w s t a t s g o v c n t j f x r d d c t 2 0 0 2 0 9 2 9 3 6 6 8 1h t m 4 1 国务院发展中心课题组 对中国医疗卫生体制改革的评价与建议 中国发展评论 第7 页 2 危机 防止一般收入家庭因病致贫 从而保证社会公平与社会进步 维护社会的 安全与稳定 1 2 研究思路和方法 论文通过对城市弱势群体的医疗困境进行分析 对建立城市医疗救助的必要 性展开论述 然后在国内外城市医疗救助制度的模式进行评价的基础上提出建立 我国城市医疗救助制度的原则 具体分析城市医疗救助制度的对象选择 救助方 式和救助标准等内容 从而勾划出城市医疗救助制度的框架 本文采用综合文献法 结合数据的统计和分析 最后通过案例介绍和制度架 构的阐释 得出比较可靠的 有针对性的结论 论文力图以扎实可靠的数据和资 料来说明问题 特别是结合目前国内城市弱势群体的医疗困境 分析原因 总结 国内外解决城市弱势群体医疗问题的具体做法 探讨我国城市医疗救助的基本思 路 并提出基本的制度框架 1 3 理论基础 1 3 1 福利经济学理论 福利经济学是寻求最大社会经济福利的西方经济理论体系 它主要研究如何 进行资源配置以提高效率 如何进行收入分配以实现公平 以及如何进行集体选 择以增进社会福利 以庇古为代表的旧派福利经济学认为福利表示人的心理满足程度 福利的大 小可以表示通过货币来衡量 影响一个国家的经济福利的经济原因是国民收入的 大小与分配 庇古认为 为了增加社会的福利 应当向富人征税尤其是向富人的 消费征税 再以转移支付的方式将这部分收入转移给穷人 旧派福利经济学主张 由政府对穷人的基本生活给与补贴及转移支付 以帕雷托 卡尔多 萨缪尔森为代表的新派福利经济学提出了 帕雷托最优 郑功成 社会保障学一理念 制度 实践与思辨 商务即书馆 第7 6 8 2 贞 3 的概念 指出如果生产和交换的情形改变了 所造成的收入分配使得有些人的境 况变得好些 而其他人的境况却变得坏些 那就不能说整个社会的福利增加了还 是减少了 只有在一定收入分配的条件下 生产和交换的情形的改变使得有些人 境况变得好些 而其他人的境况并没有变得坏些 社会福利才能说是增加 福利经济学家阿马蒂亚 森认为 g d p 的增长与人民生活水平的提高并没 有必然关系 人均g d p 增加并不等于人民生活水平提高 主张政府在追求经济 增长的同时要注意改善贫富悬殊不平等现象 1 3 2 公共经济学视角下的公共产品理论 1 公共经济学是研究社会公共经济活动现象及其一般规律的科学 公共经济学 认为 只有完全竞争的市场才能使资源配置实现帕累托最优状态 而完全竞争是 一种非常理想的市场状态 现实经济生活中的市场机制不是万能的 单靠它自身 的作用达不到资源的最优配置状态 即存在 市场缺陷 1 2 在公共物品的提 供上 市场就缺乏动力机制 根据萨缪尔森的观点 所谓公共物品就是所有成员集体享用的集体消费品 社会全体成员可同时享用该产品 而每个人对该产品的消费都不会减少其他社会 成员的对该产品的消费 即公共产品具有两个基本特征 非排他性和非竞争 性 对于公共产品的分类 一般有三种 纯公共产品和准公共产品 混合产品和 公共中阻j 品 整个社会共同消费的公共产品和地方性公共产品 对于医疗服务这种特殊的产品 一方面每一个社会成员都不可能不让别人消 费它 另一方面 每一个社会成员自己都不得不消费它 这就是说医疗卫生具有 非排他性 同时 因为医疗卫生资源的有限 一个社会成员对它消费势必减少其 他社会成员的消费 即新增消费者的边际成本并非为零 这就是说医疗卫生这种 商品有一定的竞争性 从这个意义上说 医疗卫生属于准公共产品的范畴 医疗 服务是一种特殊的准公共物品 因为买 患者 卖 医院 医务人员 双方信息 严重不对称 买方 患者 处于明显的弱势地位 同其他商品不同 医疗服务的 黄恒学 公共经济学 北京大学出版社 第5 5 1 0 6 页 1 2 1 朱柏铭 公共部门经济学 浙江人学出版社 第7 页 4 根本目的不是为了获得盈利 而是为了满足全体社会的医疗需求 提高全体居民 的健康水平 如果完全以市场机制来提供这种公共物品 在利益的驱使下 卖方 会违背医疗服务的目的通过诱导消费来获利 相比之下 患者由于自身的弱势地 位 选择性很小 只能被动的接受医院 医师 的安排 因此 政府是提供这类 产品的主体 政府提供公共物品有两个基本类型 政府直接生产和政府间接生产 政府直接生产分为中央政府直接生产和地方政府直接生产 在大多数国家 医疗 服务由地方政府直接提供 另外 由于医疗服务这种产品在消费中 具有较大的外部效应 如患者通过 享受医疗服务 身体恢复健康 重新具有劳动能力 从而获得劳动报酬 即医疗 服务具有私人物品的性质 然而 医疗服务这种商品在给患者带来利益的同时 还有相当大的一部分利益通过患者外溢给了社会 既为社会生产带来了健康的劳 动力 也使得社会在一个安全 稳定的环境中运行 从这种意义上讲 医疗服务 又有公共物品的性质 因此 它属于混合产品的范畴 公共经济学认为 对于这 种具有外部效应的混合产品的提供方式 可以采取政府补助和收费相结合的方 式 为了全体国民的身心健康 政府会直接提供具有正的外部效应的公共产品 提供基本的医疗服务 同时 因为医疗服务也使社会成员获得直接的利益 所以 也要收取一定的费用 申曙光在 政府责任与医疗弱势群体的医疗保障 一文中对医疗保障的公共 物品性质作了详细地论述 医疗保障这种服务性的产品既具有私人物品的性质 又具有公共物品的性质 经济水平较高的家庭 所追求的自然是良好的医疗服务 要么是直接体现为患者和医疗机构之间的商业性的医疗服务买卖行为 要么是间 接地选择购买商业保险 把疾病风险转移给保险公司 在这两种情况下 医疗服 务都可以变成为一种私人物品 当然可以由市场来决定这种服务性商品的供给主 体 供求价格以及数量等 但是 作为一个特殊群体 医疗弱势群体 他们的 医疗保障却是严格意义上的公共物品 由一个国家建立的 覆盖到社会弱势群体 的医疗保障体系 明显具有公共物品的两个特征 消费的非竞争性和收益的非排 他性 首先 从非竞争性来看 在确立一定的健康产出水平下 向一个不具有支 付能力或者是支付严格小于提供者的边际成本的消费者提供医疗服务 所能够获 得的边际收益几乎为零 但却要承担严格为正的边际成本 在此情况下 没有商 业性的医疗机构愿意提供类似的服务 而这种产品受到法律法规等的约束 必须 有机构来提供 所以就只能由政府来承担提供此类服务的责任 其次 弱势群体 医疗保障显然也具有非排他性的性质 这要从一国法律法规的相关规定来看 既 然人人享有平等的权利 当然也包括健康权 在弱势群体没有能力享受商业性医 疗服务或医疗保险的情况下 我们要认识到医疗弱势群体作为我国劳动力的一部 分 如果不能够得到政府提供的医疗服务 那么他们就难以正常地完成生产 造 成劳动力资源的浪费 会产生极大的社会成本 因此 国家和政府只能接受弱势 群体对健康产品非排他性享有的责任 1 3 3 社会保障理论 1 社会经济作为一个有机体 始终处于运动 变化与发展之中 这种运行往往 处于非均衡状态 包含有诸多不协调 不稳定的风险性因素 社会经济运行不仅 需要以效率为目标的动力系统 还需要以社会公平为目的的稳定系统 以缓和各 种社会经济矛盾 矫正各种偏离社会总福利的行为 提高社会整合程度 社会保 障制度的目标是保证劳动力再生产 社会安定和经济稳定增长 社会保障的主题 是国家和政府 并通过再分配保证社会公平 由于种种原因 初次分配会造成贫 富差别 任何社会总有少数弱势群体的存在 从道义和宪法规定的基本生存权的 角度出发 这部分人口需要社会的照顾和帮助 同时 市场对分配是盲目的 市 场并不保证竞争起点的公平 当然就不能保证分配的公平 这就需要社会保障制 度对初次分配进行修正 除此之外 市场经济条件下 经济周期引起的古典失业 和经济结构转换引起的结构性失业等经常性的 有时甚至是大量的 如果没有社 会保障制度为失业人口提供必要的经济支持 不仅会影响社会的安定 也会影响 劳动力再生产和正常的消费需求 政府有必要从社会公正的立场进行再分配 政 府也是唯一有能力组织和实施国民收入的再分配的主体 i t 申曙光 政府责任与医疗弱势群体的医疗保障 学海 2 0 0 6 第1 期 第4 1 页 2 1 李珍 社会保障理论 中国劳动社会保障出版社 第8 9 页 6 1 4 论文框架 论文由四个部分组成 第一部分 即 导论 部分 主要阐明论文选题的研究背景 意义以及研究 方法和论文的理论基础 第二部分由第二章 弱势群体的社会背景分析 第三章 城市弱势群体的 医疗困境 第四章 建立城市弱势群体医疗救助制度的必要性 组成 这一部 分实际上是 问题的提出 先是界定论文研究的对象 弱势群体 的概念 再 对弱势群体当前医疗困境的分析 进而提出了论文的基本观点 建立城市弱势群 体医疗救助制度 第三部分由第五章 国外的城市弱势群体医疗救助模式及评价 第六章 我 国城市弱势群体医疗救助制度的探索与实践 第七章 我国当前城市医疗救助 制度存在的问题分析 组成 这部分内容主要是总结国内外医疗救助的模式和实 践 并对之进行比较分析 总结出我国现在医疗救助制度存在的问题 第四部分由第八章 构建城市弱势群体医疗救助制度的基本原则 第九章 构建城市医疗弱势群体医疗救助制度的基本构想与制度安排 组成 这部分实 际上是 对策分析 从基本原则 发展思路 制度安排等方面阐述了对医疗救 助制度的改革思路和对策建议 7 2 城市弱势群体的社会背景分析 2 1 弱势群体的界定 绝对医疗弱势群体和相对医疗弱势群体 关于什么是弱势群体的概念 目前学术界尚未有统一的定义 不同的学者有 不同的理解 郑杭生先生在2 0 0 3 年出版的 中国人民大学中国社会发展研究报 告2 0 0 2 弱势群体与社会支持 一书中指出 社会弱势群体也叫社会脆弱群体 社会弱者群体 在英文中称s o c i a lv n l n e r a b l eg r o u p s 社会脆弱群体是指凭 借自身力量难以维持一般社会生活标准的生活有困难者群体 3 王思斌在 社会工作导论 中指出 脆弱群体是在遇到社会问题的冲击时自 身缺乏应变能力而易于遭受挫折的群体 他们由于生理原因或社会原因 难以像 正常人那样去化解社会问题造成的压力 从而成为陷入困境的一群 儿童 老年 人 残疾人常因其生物机体功能的孱弱而不能应付在别人看来尚属正常的困难 而贫困者也因其经济力量的低微而难以应付任何意外所带来的打击 那些常处 于不利地位的社会群体被称为弱势群体 弱势主要表现为经济力量 政治力量的 低下 弱势群体则是在社会的经济结构和权力结构中处于不利地位的群体 1 张敏杰则更为具体的讲到 弱势群体 v n l n e r a b l eg r o u p s 应该是指由于 自然 经济 社会和文化方面的低下状态而难以像正常人那样去化解社会问题造 成的压力 导致其陷入困境 处于不利社会地位的人群或阶层 在社会变迁的进 程中 这个群体是社会援助的对象 是社会福利的接受对象 3 各个学者站在不同的角度对 弱势群体 这一概念有不同的理解 但我们能 够在上述不同的表述中 简单概括出弱势群体的几个基本特征 1 经济上表现 为贫困 经济收入低 生活标准比较低 基本生活勉强维持或难以为继 2 同 郑杭生等 中国人民大学中国 会发展研究报告2 0 0 2 弱势群体与社会支持 中国人民大学出版社 2 0 0 3 第6 7 页 1 2 1 于思斌主编 社会工作导论 北京大学 版社 1 9 9 8 第1 7 页 1 3 1 张敏杰 中国弱势群体研究 长春出版社 2 0 0 3 第2 1 页 其他群体相比 弱势群体在经济收入 社会地位 权益维护 竞争能力方面处于 劣势 3 遇到疾病或其他意外灾害时 其抵御风险的能力脆弱 经济能力和心 理承受力较弱 特别应当注意到 在目前医疗费用高速增长的背景下 城市中的 一般家庭 其家庭成员一旦患慢性病 重病则显得极度脆弱 极容易陷入贫困 所以 作者认为我国城市中的弱势群体不仅包括我们通常所说的 三无 人员 无 劳动能力 无收入 无人赡养的人员 失业人员 下岗职工这些绝对贫困人员 还应该包括城市中的收入低 医疗 养老无保障的相对贫困人群 一般学界把社 会弱势群体分为两类 生理性弱势群体和社会性弱势群体 前者沦为弱势群体 有明显的生理原因 如儿童 老年 残疾 后者则基本上是由于社会原因 如下 岗 失业者 1 郑杭生在 中国人民大学中国社会发展研究报告2 0 0 2 弱势群体 与社会支持 一书中指出 生理性弱势群体是任何社会都存在的不幸者 他们与 社会不公正的关系不是那么直接和密切 1 作者采用这个观点 在这篇论文中主 要研究对社会性弱势群体的医疗救助政策 作者认为 同样是社会弱势群体 虽然都面临着医疗困境 但具体原因是不 一样的 绝对医疗弱势群体 如城市 三无 人员 城市贫困人群 城市享受最 低生活保障人群 未参加医疗保险的困难企业职工等 他们 就医难 主要是因 为其经济上的贫困 使他们没有能力参加医疗保险 另一方面 城市中一般收入 人群 相对于高收入人群 他们虽然处于弱势的社会地位 但还不至于影响到基 本生活 然而 在医疗费用大幅度增长的现实下 一旦这些人群患重病 大病 高昂的医药费降低了他们的医疗服务可及性 使他们处于相对弱势的地位 作者 把这部分人群称为相对医疗弱势人群 2 2 城市医疗弱势群体的形成的原因分析 1 1 郑杭生等 中国人民大学中国社会发展研究报告2 0 0 2 弱势群体与社会支持 中国人民大学出版社 2 0 0 3 第9 页 1 2 1 郑杭生等 中国人民大学中国社会发展研究撤告2 0 0 2 弱势群体与社会支持 中国人民大学出版社 2 0 0 3 第i 3 页 z 2 1 城市绝对医疗弱势群体的成因 弱势群体形成同我国社会经济转轨和社会结构转型紧密联系的 郑杭生认为 社会性弱势群体的形成有两个主要的原因 1 市场经济体制的确立导致社会结构的变化 改革开放后 随着市场经 济体制的确立 同1 9 7 9 年以前相比 中国社会发生了巨大的 深刻的变化 社 会资源分配方式由以计划调控为主转变为以市场调控为主 1 9 7 9 年以前 我国 社会呈现的是社会机会的高度垄断和社会财富的平均化分配 随着经济转轨 我 国的社会分配关系转变为以市场机制为基础的多样化社会分配体系 市场经济的 确立 会带来三个显著的效应 市场竞争不可避免的产生 优胜劣汰 效应 市场经济对效率的追求导致社会成员收入差距的拉丌 产业结构的调整使得 那些在没有发展前途的企业中就业的职工失去工作沦为下岗职工或失业人员 需要指出的是 随着城市居民收入差距的扩大 一个为数可观的富有阶层 和一个规模更大的社会弱势群体 主要由低收入社会成员组成 并存的局面业已 形成并将长期存在 1 一方面 社会财富加速向富人集聚 胡润百富榜 上 榜者的财富每年以数十亿的速度增加 富裕阶层拥有的财富总体占社会财富的比 重迅速上升 另一方面 当前我国城市居民的社会分化程度已很严重 存在着一 个具有相当规模的弱势群体 这个群体基本由低收入人群特别是其中的特困户组 成 其生存和谋生的手段有限 改变自身现状的能力较低 又缺乏比较公平的机 会 生活困难 迫切需要国家和社会的帮助 州2 2 政府主导的利益分配机制不能保障全体社会成员的利益 李强在他所 著的 转型时期的中国社会分层结构 中将我国的社会成员分为四个利益群体 特殊利益群体 包括民营企业家 各种老板 工程承包人 市场上的经纪人 明星以及外企的管理层 技术层 普通获益群体 包括知识分子 干部 一般 经营管理者 办事员 店员 工人 农民 利益相对受损群体 包括失业 下 1 1 i 李迎生 城市居民的收入分配 中国人民大学中国社会发展研究报告一2 0 0 5 走向更加和谐的社会 中国 人民大学出版社 第6 l 页 2 1 李迎生 城市居民的收入分配 中国人民大学中国社会发展研究报告一2 0 0 5 走向更加和谐的社会 中国 人民大学 版社 第6 l 页 1 0 岗职工群体 社会底层群体 包括边远山区的特困人口和城市中的乞丐群体 其中第 类基本上属于弱势群体 这个群体人数多 维持生计困难 生活压 力大 精神沮丧 他们对生活悲观失望 心理上较容易产生 相对剥夺感 r e l a t i v ed e p r i v a t i o n 和 社会不公正感 容易引发社会冲突 2 2 2 相对医疗弱势群体的成因 作者认为 造成相对医疗弱势群体的主要原因有两点 1 医疗费用的大幅 度增长 这种增长已经超过了城市 般收入人群的经济承受能力 计划经济体制 下 我国在城市建立了以公费医疗和劳保医疗为基础的医疗保障体系 政府直接 组织并承担了几乎所有费用 在这种医疗保障体系中 城镇居民患病只需付 挂 号费 和极少的医疗费用 即可获得医疗服务 这种医疗保障制度一方面为城市 居民提供可较好的医疗服务 但另 方面 由于对医患双方缺乏约束机制 容易 引起不合理的医疗消费 从而为政府背负了沉重的医疗财政负担 改革开放后 中国政府为了降低政府和国企的医疗财政负担 也为了控制急剧增长的医疗成 本 推动了医疗保险改革 经过医疗卫生体制改革 实现了第一个目标 但政府 控制城镇医疗成本的努力基本是失败的 如下图 从1 9 8 9 年到1 9 9 5 年问 基 本上城镇居民的人均可支配收入的增长同医疗费用的增长保持相同的速度 1 9 9 5 年以后 医疗费用的增长幅度明显超过了城镇居民的人均可支配收入的增长 而 且呈逐年扩大的趋势 闺l 医疗成本的增长 1 1 1 1 王绍光 政策导向 汲取能力与卫生公平 中国社会科学 2 0 0 5 年第6 期 第1 0 9 页 王绍光 政鲶导向 汲取能力与卫生公平 中国社会科学 2 0 0 5 年第6 期 第1 0 9 页 从卫生部统计信息中心公布的 2 0 0 5 年中国卫生事业发展情况统计公报 中 我们也可以看出从2 0 0 1 年至u 2 0 0 5 年 门诊和住院病人的人均医疗费呈持续增 长的趋势 尽管增长幅度有所下降 但仍然在人均收入中占有很大的比蜘 表1 门诊和住院病人人均医疗费用及涨幅情况 2 0 0 1 年至2 0 0 5 年 2 0 0 12 0 0 22 0 0 32 0 0 42 0 0 5 门诊病人人均医疗费用 元 9 3 69 9 61 0 8 21 1 8 01 2 6 9 其中 药费 5 775 5 45 4 75 2 55 2 0 检查治疗费 2 0 12 8 02 842 982 9 8 住院病人人均医疗费用 元 3 2 4 5 53 5 9 7 73 9 1 0 7 4 2 8 4 84 6 6 1 5 其中 药费 4 5 5 44 4 74 3 74 39 检查治疗费 3 l 23 6 73 6 1 3 6 63 6 0 医疗费用上涨 上年 1 0 0 门诊病人 9 16 48 6 9 17 5 住院病人 5 21 0 98 79 68 8 城镇居民人均可支配收入 元 鹋6 07 7 0 38 4 7 29 4 2 21 0 4 9 3 人均医疗费用占人均收入的百分比 蛆 7蛆 04 7 44 6 74 5 6 注 本表系卫生部门综合医院平均数 经费系当年价格 f 表同 注 本表中城镇居民人均可支配收入数据来自国家统计局公布的 中华人民共和国2 0 0 5 年 国民经济和社会发展统计公报 h t t p w w s t a t s g o v c n t j g b i n d e x h t m 在医疗费用急剧增长的现实下 即便是城市一般收入人群 如果他们患重 大疾病 他们也难以承受高昂的医疗费用 因此 医疗费用的急剧增长也引起城 市一般收入人群的医疗地位相对下降 2 医疗保险制度还不健全 保障水平比 较低 一方面 现在的医疗保险的涵盖的人群只是城镇在岗就业人员以及符合条 件的退休人员 医疗保险制度将少年儿童 一部分老人以及非正规就业人员排除 在制度外 这部分人群一旦患重 大疾病 因为没有相应的医疗保障制度 容易 给他们自己及家庭带来经济负担 另一方面 现行医疗保险制度实行统账结合的 模式 起付线以下的医疗费用 从个人账户中支付或由个人支付 起付线以上 最高支付限额以下的医疗费用 主要从统筹基金中支付 最高支付限额以上的医 疗费用 医疗保险将不再承担 转由商业保险或其他途径承担 而当前的商业保 险市场并不健全 不能完全承担这部分责任 另外 在无法控制服务提供者行 为的情况下 有关制度转而将控制重点改为患者 通过起付线 封顶线 多种形 式的个人付费规定 实旌对患者的全面经济限制 以至于能够进入该体系的参保 u l 卫生部网站 h t t p w w w m o h g o vc n n e w s s u b i n d e x a s p x t p c l a s s c 3 1 2 者也无法得到应有的保障 3 因此 老百姓抱怨说 基本医疗保险 不保险 国务院发展中心课题组 对中国医疗卫生体制改革的评价与建议 中国发展评论 第7 页a 1 3 3 城市弱势群体的医疗困境 3 1 当前医疗费用的增长幅度已成为弱势群体沉重的经济负担和心 理负担 近年来 我国的医疗费用上涨问题已经引起学者以及高层管理者的重视 看 病难 看病贵 成为百姓关注的话题 从表2 门诊和住院病人人均医疗费用其 涨幅情况 我们可以看出 医疗服务费用增长速度已经超过了人均收入的增长 医药卫生消费支出已经成为继家庭食物 教育支出后的第三大消费 表2 历年门诊和住院病人人均医疗费用其涨幅情况 城镇居民家庭人均收 项目平均每一诊疗人次平均每个住院者 入比上年增氏率 医疗费用药费医疗费用药费 绝对数 元 1 9 9 0 缸1 0 97 44 7 3 3 2 6 06 9 8 1 9 9 8 伍6 8 84 272 5 9 6 81 2 7 8 85 1 1 9 9 9 壬e7 9 04 7 42 8 9 1 11 3 6 3 67 9 2 0 0 0 正8 5 85 0 33 0 8 3 71 4 2 1 97 3 2 0 0 1 芷 9 3 6 5 4 03 2 4 551 4 7 5 98 5 2 0 0 3 生1 0 82 5 9 2 3 9 l o 71 7 4 8 39 0 2 0 0 4 在1 1 776 1 84 2 8 3 71 9 7 2 27 7 增k 率 1 9 9 01 9 9 8 年平均增k 率2 5 92 4 52 372 20 1 9 9 9 年比上年增长率 1 4 81 1 01 1 3 56 2 0 0 0 年比上年增长率 8 66 1 6 7 43 2 0 0 1 年比上年增长率 9 17 45 23 8 2 0 0 4 年比上年增长率 8 89 5 注 本表系4 0 0 0 多个综台医院平均数字 1 4 说明 本表中1 9 9 0 年一2 0 0 1 年数据引用薛明等 全国卫生部门综合医院门诊病人和住院病 人医疗费用增长情况分析 一文 中国卫生经济 2 0 0 2 年8 月第8 期1 3 页 2 0 0 3 年 2 0 0 4 年数据来自卫生部统计信息中心 2 0 0 4 年中国口生事业发展情况统计公报 2 0 0 3 年 2 0 0 4 年城镇居民家庭人均收入比上年增长率来自当年的国家统计局公布的国民经济和社会发展 统计公报 医疗费用上涨问题是一个复杂的问题 它既有人们对医疗卫生服务需求增加 的因素 也有体制上的原因 3 1 1 医疗服务需求增加引起医疗费用的增长 一般认为 引起医疗服务需求增加的原因主要有 1 生活水平的提高使得 人们对医疗卫生服务的需求的提高 改革开放后 我国经济建设取得了举世瞩目 的成就 人们生活普遍得到较大改善 温饱问题基本解决 人民群众在满足了吃 穿 住等基本生活需求以后 对医疗保健的需求自然相应的也就随之升高 同时 我国的医疗卫生科学技术也得到了很大提高 这也为满足人们增长的医疗保健需 求提供了物质条件和技术条件 2 人口结构的变化 预计到2 0 1 0 年 我国人口将增加到1 4 亿 持续 增长的人口引起我国医疗卫生保健需求的增长 转化为对住院治疗和医生服务的 巨大需求和支出 另一方面 我国人口结构呈现老龄化趋势也导致我国医疗卫生 服务需求的增长 如表3 所示 我国6 0 岁以上人口占总人口比例逐渐增长 老 年抚养系数 老年人口数量与经济活动人口数量的比值 上升 由于老年抚养系 数上升会导致劳动参与率下降 劳动力供给不足 再加上医疗敏感人口 5 岁前 和5 0 岁后最易受到疾病伤害的那部分人群 增加等因素 导致我国整个社会的 医疗卫生需求增加 赵曼 2 0 0 2 中国劳动和社会保障发展研究报告 第3 0 页 1 5 表3 中国未来4 5 年 2 0 0 5 2 0 5 0 年 人口发展预测 年龄各年龄组人口数 亿人 各年龄组人口比例 总人口01 4 1 55 96 0 6 5 十0 1 41 5 5 96 0 5 5 2 0 0 51 3 5 73 3 38 8 31 4 to 9 82 4 5 l6 5 0 71 0 4 27 2 1 2 0 1 0 1 4 o o3 0 09 3 51 6 51 0 82 44 06 6 8 2 1 1 7 77 7 l 2 0 1 51 4 4 22 8 19 5 720 41 2 81 9 5 16 6 3 71 4 1 28 8 4 2 0 2 01 4 8 32 8 29 7 02 3 11 6 l1 9 0 46 5 4 11 55 51 0 8 5 2 0 2 51 5 1 32 8 59 4 92 8 01 8 21 8 8 36 2 7 01 8 4 71 2 0 6 2 0 3 01 52 927 69 1 83 3 52 2 41 8 0 46 0 0 32 l9 31 6 6 4 2 0 3 51 5 3 22 5 89 0 1 3 3 7 2 7 01 6 8 45 8 7 92 4 3 71 7 6 3 2 0 4 01 5 2 82 4 68 9 93 8 42 9 91 6 0 75 8 8 l2 5 1 11 7 5 7 2 0 4 51 5 1 9 2 4 2 8 4 4 3 9 3 3 0 31 5 9 45 8 1 92 5 8 7 1 9 9 7 2 0 5 01 5 0 22 4 08 4 84 1 2 3 0 7 1 6 0 l5 6 5 62 7 4 32 0 4 3 资料来源 杜鹏著 中国人口老龄化过程研究 中国人民大学山版社1 9 9 8 年版 3 1 2 医疗卫生体制不健全引起医疗费用的增长 1 医疗卫生体制改革商业化 市场化倾向 正如前面一章分析的 改革 开放后 政府为了降低政府和国企的医疗财政负担 也为了控制急剧增长的医疗 成本 推动了医疗保险改革 但是 在改革中 政府为了卸掉包袱 将医疗卫生 推向了市场 应当看到 医疗卫生服务属于公共物品 而市场显然对公共物品的 提供缺乏动力机制 政府一厢情愿的认为 通过医疗卫生服务的市场化竞争 可 以提高机构自身的运行效率并降低服务价格 政府转而采取补贴需方或购买服务 的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障 财务负担可以因此而大大减轻 这 种思路貌似有理 其实是行不通的 只要医疗服务机构走向全面市场化 医疗卫 生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免 竞争无法保证医疗服务价格 降低 也早已被各国的实践所证明 3 1 赵曼 2 0 0 2 中国劳动和社会保障发展研究报告 第3 5 页 国务院麓眨研舯曲粜醐 对中国医序卫生雠蟛滹暗徽与评价 中国茂睹精宅 扛蚶 稳 7 卷增刊1 期 第6 页 1 6 2 现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决医疗服务提供者的行 为约束问题 由于健康和疾病风险的不确定性很高 同时医疗服务专业化程度也 很高 这导致消费者和医疗服务的提供者之间信息的严重不对称 这种信息不对 称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本制约机制和激励机制 甚至可以造成供 给方的诱导性需求 3 在经济利益的驱使下 加上缺乏必要的监督措施 我国医 院当前的诱导需求现象十分严重 诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益 利用掌握的知识和信息影响 诱导 甚至强制 患者进行不必要的消费 在我国 医疗服务提供者过度服务的表现形式有大处方 抗生素滥用 手术滥用 从 哈 尔滨天价医疗费 事件中 我们可以看到医院的诱导消费的现象是多么严重 案例 l 老人住院花费5 5 0 万最昂贵死亡揭医疗界伤疤 2 1 新华网北京2 0 0 5 年1 1 月2 7 日电 记者杨步月 一位古稀老人近日在哈尔滨市的一家 三级甲等医院住院期间 用5 5 0 万元 包括住院费及其家属按照医生吩咐从国外购买药品用 丁治疗的费用 买 来中国目前 最昂贵的死亡 此事一经媒体披露 立即在社会上引发强 烈 地震 有关人士认为 这一大价医药费事件再次揭开了我国医疗界的四大 伤疤 1 医生开大处方心狠手辣 2 重复检查使患者雪上加霜 3 信息不对称逼出 自卫型患者 4 医疗监管还在 自己监督自己 另一方面 由于我国药品生产经营低水平重复建设严重 药品市场竞争演变 为价格折扣和回扣高低的竞争 某些药品经销商通过抬高药品价格获得利润 而 这些成本将转移由患者支付 另外 由于对医院实行 以药养医 的补偿机制 为了谋求利益 药品销售与医疗机构和医生之间会发生直接的经济利益关系 一 些医生给患者开 大处方 使用一些并不是十分必要的 好药 贵药 从而 加重了患者的经济负担 这也是导致当前 医患 关系紧张的原因之一 3 1 3 医疗费用急剧增长的社会影响 医疗费用的攀升对不同收入的人群有不同的影响 根据 第二次国家卫生服 1 1 1 丁继红朱铭来 试论我国医疗保险制度改革与医疗费用增长的有教控制 社会保障制度 2 0 0 5 1 第2 8 页