颅脑损伤病人的监护--文档资料PPT课件.ppt

神经外科重症颅脑患者的监护N外ICU 目标 一 了解重症颅脑损伤定义及疾病特点二 掌握监护内容三 掌握治疗中的注意事项四 掌握术后护理 重度颅脑损伤的判断依据 1 伤后昏迷12小时以上 意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷 2 有明显神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 血压 脉搏有明显改变 主要包括广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 一 特点 1急 危 重 病情恶化快 康复缓慢 2意识不清 无自知力 3烦躁不安 不配合治疗 ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外 还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能 熟练地应用多种监护仪器 并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力 二 神经外科重症患者的监护 急性期死亡率高 主要死亡原因 颅内高压 脑疝 上消化道出血 感染 ARDS 急性肾功能衰竭 监护的重要性 严密监护能及时而准确地掌握病情 给予正确治疗 尽可能的减少继发性损伤 脑干损伤 脑梗塞 脑水肿 使患者平稳度过危险期 为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件 降低危重病人的死亡率 致残率 监护的内容 血液动力学监护 P 神经功能的监护颅内压监护血糖监测 一 血液动力学监护 包括心率 心律 动脉血压及中心静脉压等 可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数 为治疗提供依据 1 心率 心律监护 是反映心功能状态的主要指标 1 中枢性病变致心率变化 心血管运动中枢位于延髓内 端脑 扣带回 脑损伤累及上述部位时 可引起心率变化 特点 心率变化突然 无规律性 2 心血管性病变所致心率变化 主要见于原有心脏疾病 有效循环血量不足 呕吐 脱水 大剂量应用脱水剂等 3 防治心律失常 特别是室性早搏 二联律的 RonT 现象 2 动脉血压监护 可作为了解病人有效循环状态的主要指标 1 血压过高 一过性升高 应激颅内高压 脑血管痉挛血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血 2 血压过低 见于有效循环血量不足 脑干功能衰竭当BP 77mmHg时 脑的血流灌注量将严重不足 当BP 40mmHg时 脑组织完全缺血缺氧 长期低血压 加重脑水肿 3 中心静脉压监测 正常值 6 12mmH2OCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料 这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要 特别对于颅内高压患者 患者在脱水情况下CVP偏低 一般维持在5 8mmH2O 二 呼吸功能监护 颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍 易并发支气管粘膜下出血 神经源性肺水肿及肺部感染 呼吸功能监护主要内容包括呼吸频率 潮气量及血气分析 1 呼吸频率变化 呼吸过快 30次 分 脑缺氧 颅内高压 呼吸频率过快 病人有缺氧表现 血分析出现低氧血症时 应考虑使用呼吸机 呼吸过慢 10次 分 脑疝 呼吸中枢受损 不适当使用镇静剂 2 血气分析 了解病人机体酸碱平衡的重要方法 酸碱平衡失调 水电解质和气体代谢紊乱 不仅是病情危重的信号 也是加剧病情变化 导致病人死亡的重要原因之一 三 神经功能的监护 主要指对病人的意识状态 瞳孔 肢体运动及感觉和浅深反射 病理反射等的观察 判断 1 意识观察判断 A 意识清醒的标准 病人对熟悉的人事 时间 和空间能否正确定向作为意识清醒的标准 意识 consciousness 是由拉丁文con和scions组合而成 它具有理解和觉察的双重意思 意识障碍是人们对自身和环境的感知发生障碍 或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态 C 意识障碍的分类 嗜睡 患者对外界认知能力轻度下降 受刺激能觉醒 对答切题 神志模糊 对外界认知能力进一步下降 受刺激后对答不切题 浅昏迷 完全无知觉和反应 但强烈的疼痛刺激可反应 脑干的反射如吞咽反射 咳嗽反射 角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在 生命体症无明显改变 大小便潴留或失禁 意识障碍的分类 中度昏迷 对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射 眼球无运动 角膜反射减弱 对光反射迟钝 呼吸减慢或增快 生命体症不稳定 伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张 去皮质强直 大小便潴留或失禁 深昏迷 对外界认知能力完全障碍 生命体症不稳定 各种浅反射均消失 D 神经学科常见特殊意识障碍 1 去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致 外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成 表现为语言 运动和意识丧失 而保留无意识的皮质下机能 如 瞳孔反射 角膜反射 咀嚼反射和吞咽运动 2 持续性植物状态指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层综合征症状并持续3个月以上不见好转者 2 格拉斯哥昏迷计分法 由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关 1974 1976年英国两位学者提出了GCS计分法 按病人睁眼 语言和运动三项反应的情况给予计分 总分最高为15分 最低为3分 分数越低 表明意识障碍程度越重 GCS评分 睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按嘱动作6呼喊睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛能回避4不能睁眼1只能发音2刺痛能肢体屈曲3不能言语1刺痛能肢体过伸2不能运动1 颅脑损病人的伤情分类 根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短 可将颅脑损病人的伤情分为 轻型 13 15分 伤后昏迷在30分钟内 中型 9 12分 30 6小时 重型 3 8分 6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上 3 瞳孔的观察 是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一 观察内容 大小 是否正圆 对光反射 正常直径 2 5mm当瞳孔轻度增大 对光反射迟钝 可能是颅内高压 单侧瞳孔散大 同侧颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大 颞叶钩回疝继续不断恶化 病情危急 双侧针尖样瞳孔 桥脑出血 动眼神经麻痹 动眼神经麻痹时 出现上眼睑下垂 眼球向内 向上及向下活动受限而出现外斜视和复视 并有瞳孔散大 直接间接光返消失 4 一般神经功能的监护 一般神经功能的监护是指对肢体运动 感觉 反射以及对颅神经的密切观察 若发现病人出现一些较为明确的神经系统功能障碍如 单瘫 偏瘫等或原有的神经障碍加重 都要考虑病情加重或继发性损害的可能 运动功能检查 根据病人的合作程度而定 在清醒而合作的病人 肢体的肌张力 可用被动活动病人的肢体判断 肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定 对不能合作的病人 只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能 肌力分级 5级肌力正常 4级可对抗部分阻力活动 3级肢体能对抗重力 抬离地面 2级肌肉可收缩 不能对抗重力 1级肌肉仅能抽动 无肢体活动 0级不能活动 去皮层强直 表现为肩关节内旋 曲肘 前臂旋前 下肢屈曲或伸直 多表示幕上头端的脑损伤 去脑强直 表现为所有肢体均呈过伸状态 角弓反张 头向后仰 肘伸直 上臂外旋 腕和手指向掌侧屈曲 下肢强直性伸直 足向庶侧屈曲 中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直状态 表示幕上深部有严重损伤 肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应 表示桥脑 延髓部损伤 病人姿态势对判断伤情的意义 去皮层僵直及去大脑僵直A B C去皮层僵直A 仰卧 头部姿势正常时 上肢半屈B和C 转动头部时 上肢姿势D 去大脑僵直 上下肢均伸直 四 颅内压监测 ICP 是脑组织对蛛网下腔产生的压力 正常成人为70 200mmH2O 准确 持续的颅内压 脑注压监测是合理 有效治疗颅内高压的前提 有助于判断病情 治疗方法的选择 预后的判断 当颅内压ICP持续增高时 易产生视通路神经损害 神经元及纤维缺血缺氧 代谢障碍 神经电信号传导阻滞 闪光视觉诱发电位波峰潜伏期延长 我们利用FVEP的这一原理来反映颅内压的改变 五 血糖监测 近年来 越来越多学者研究表明 重型颅脑病人血糖升高与病人的病情 预后密切相关 血糖越高 预后越差 正常人血糖 3 5 6 0mmol l 测血糖时 尽量避开输葡萄糖液 以免影响检测结果 当病人的血糖 11 1mmol l时应使用胰岛素降糖治疗 以免加重病情 三 治疗中的注意事项 保守治疗原则是脱水 止血 抗炎及预防并发症等治疗 重点是脑水肿的防治 目的是尽量地减少继发性损害 使患者平稳度过危险期 1 头部体位 应将病人头部置于正中位 并抬高15 30 避免扭曲或压迫颈部 保持颈静脉引流通畅 有利于脑脊液引流而降低颅内压 2 控制体温 体温升高可增加脑代谢和脑血流量 加重脑水肿而使颅内压进一步升高 因此 对发热病人应尽早查明病因 采取针对性的治疗措施 积极控制体温 早期可以给予头部冰帽 冰枕 起到降低颅内温度 降低脑组织耗氧量作用 3 保持适当的体液循环 临床上应尽量避免血压过高或过低 低血压时可导致脑灌注压下降 影响脑组织供血 加重脑水肿 血压过高可导致区域性脑血流增加 可加重脑水肿和颅内高压 如一时出现 应积极治疗 使血压保持在相对正常范围 以保证有充足的脑血供 4 镇静 防止癫痫发作 躁动或癫痫发作均可引起脑代谢和脑血流的增加 并进一步使颅内压升高 对有明显躁动的病人应适当给予镇剂 对已发作或极有可能发作癫痫的病人应及时应用抗癫痫药物 预防和控制癫痫发作 5 限制补液量及补盐量 输入水量及补盐量过多 可加重脑水肿 脑水肿的高峰期是在伤后5 7天 补液量一般控制在2000 2500ml 输液速度不宜过快 一般40gtt min 每日补盐量不超过3克 补钾不超过3克 目的 使患者保持轻度脱水状态 6 脱水剂的应用 常用脱水剂 Mannitol Lasx 白蛋白 甘油果糖 Mannitol20 30min内滴完 每6 8小时给药一次 Mannitol Lasix交替使用 脱水效果显著 四 术后护理 1 体位 略 2 引流管的护理 放置引流管的目的 术后引出渗血预防再出血引出血性脑脊液 控制颅内压 放置引流的类型 脑室内引流管硬膜下引流管硬膜外引流管脑实质内引流管 对放置脑室内 硬膜下引流管的患者 引流袋应上提 比侧脑室中点 以耳廓顶点作水平线 高10 15cm 病人过床时或送CT检查时 应夹闭引流管 以免脑脊液过度引流 颅内压突然下降 使脑皮质塌陷 皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂 引起硬膜下血肿 换引流袋要严格无菌操作 以免引起颅内感染 保持引流管通畅 避免引流袋受压或牵拉 3 骨窗的护理 术前病人有一侧瞳孔散大 中线结构移位 10mm 术中常规去骨瓣减压 以缓冲术后脑组织肿胀 病人翻身侧卧时 避免骨窗受压 引起脑挫伤或颅内压升高 注意敷料干洁 如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液 应及时报告医师处理 以免引起颅内感染 脑脊液漏的护理 脑脊液经由鼻腔 耳道或开创口流出 是颅脑损伤的严重合并症 可导致颅内感染 其发生率约为2 9 脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜 以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔 外耳道或开放伤口流出 使颅腔与外界交通 形成漏孔 同时 空气也能逆行逸入造成气颅 脑脊液漏的部位和类型 脑脊液漏好发于颅底骨折 颅前窝底骨折常致鼻漏 伤后常有血性液体从鼻腔溢出 眼眶皮下瘀血 眼结膜下出血 脑脊液耳漏 常为颅中窝底骨折累及鼓室所致 脑脊液伤口漏 多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致 处理 1 体位 头高30 卧向患侧 使脑组织沉落在漏口处 以利贴附愈合 有利于漏出液引流 2 保持鼻腔 耳道清洁 避免擤鼻 咳嗽 及用力屏气 保持大便通畅 3 限制液体入量 适当投给减少脑脊液分泌的药物 腰穿的护理 目的 1 监测 调控ICP 指导脱水药的合理使用 2 了解脊液性状 3 引流血性脑脊液 减少红细胞分解产物对脑血管的刺激 4 鞘膜腔内注药 护理要点 1 去枕平卧4 6小时 2 注意腰穿后低颅压 4 注意尿管通畅 术后病人返回病床 膀胱冲洗或复查CT后 如果有夹闭尿管 应及时放开 脑水肿反跳现象的处理 多发于广泛脑挫裂伤患者 发病后2周内 脑水肿高峰期或脱水药逐步减量或补液量过多 输液速度过快出现 主要表现为病人病情加重 反应差 呼吸急促 心率加快 高热 瞳孔不等大或双侧瞳孔散大 对光反射消失 血压下降等 CT检