儿童脓症 PPT课件.ppt

儿童脓毒性休克诊治专家共识 2015版 1 11 26 2019 脓毒性休克指南的发展 2005年首次公布国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识 2008年更新 2012年欧洲危重症医学学会 ESICM 国际脓毒血症基金会 ISF 联合美国重症监护医学学会 SCCM 对 重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南 进行修订 2006年我国制定了 儿科感染性休克 脓毒性休克 诊疗推荐方案 2015年更新专家共识 儿童脓毒性休克 感染性休克 诊治专家共识 2 12 20 2019 脓毒性休克的相关定义 脓毒症 指感染 可疑或证实 引起的全身炎症反应综合征 SIRS 严重脓毒症 指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒性休克 指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍 脓毒症 组织低灌注和心血管功能障碍 脓毒性休克 3 12 20 2019 SIRS 至少出现下列四项标准中的两项 其中一项必须包括体温或白细胞计数异常 1 体温 中心温度 38 5 或 36 2 WBC 白细胞计数升高或下降 大于1万2或小于4千 或未成熟嗜中性粒细胞 0 10 3 心率 心动过速大于2个标准差 或持续性增快 0 5 4 0h 0 5h 4 呼吸 呼吸频率增快2个标准差 或需要机械通气 4 12 20 2019 病理生理 其主要为分布异常性休克 在儿童常同时伴有低血容量性休克 内皮细胞损害毛细血管通透性增加 血管内液体及低分子蛋白渗漏 炎症反应 有效血容量不足组织灌注不足 休克MODS 5 12 20 2019 儿童脓毒性休克与成人的区别 注意 成人脓毒性休克 脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压 儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准 6 12 20 2019 表1与脓毒症 严重脓毒症诊断相关指标 7 12 20 2019 表1与脓毒症 严重脓毒症诊断相关指标 8 12 20 2019 DA 5ug kg min 或任何剂量的多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 NE 血管活性药物 1 动脉搏动细弱 心率 脉搏增快 2 皮肤改变 苍灰 湿冷 大理石样花纹 3 CRT延长 3s 4 意识改变5 液体复苏后尿量仍2mmol L 组织低灌注表现 1 血压 该年龄组第5百分位 2 收缩压 该年龄组正常值2SD以下 低血压 注意 如暖休克可表现为四肢温暖 皮肤干燥 CRT可以正常 脓毒性休克诊断 9 12 20 2019 脓毒性休克诊断相关指标 不同年龄儿童低血压标准 注 以上两表格均取第5百分位 不同年龄儿童心率变量 10 12 20 2019 脓毒性休克分期与分型 休克代偿期 休克失代偿期 冷休克 暖休克 低排高阻或低排低阻型休克 意识改变 尿量减少 皮肤苍白 花斑纹 四肢凉 外周脉搏快 细弱 CRT延长 高排低阻型休克意识改变 尿量减少 代酸 四肢温暖 外周脉搏有力 CRT正常 心率快 血压降低 3条或以上组织低灌注表现且血压正常 灌注不足且血压下降 11 12 20 2019 脓毒性休克诊断 表4 暖休克与冷休克的临床特点区别 12 12 20 2019 治疗 13 12 20 2019 一 初期复苏治疗目标 早期识别 及时诊断 及早治疗是改善预后 降低病死率的关键 出现意识状态改变 周围脉搏减弱 CRT 2S 皮肤花纹 肢端发冷 尿量减少时考虑休克的存在 第1个6h内 CVP8 12mmHg 中央静脉混合血氧饱和度 ScvO 70 心脏指数 CI 3 3 6 0L min m2 初始液体复苏时血乳酸增高者 复查血乳酸至正常水平 血糖和离子钙浓度维持正常 14 12 20 2019 二 基本治疗原则 液体复苏无效 儿茶酚胺抵抗型休克连续2次血糖大于10mmol L血糖低于2 22mmol L 激素及血糖维持 液体治疗 最佳心脏容量负荷正性肌力药 增强心肌收缩力血管舒缩药 适宜的压力负荷 循环支持 C 气道畅通 A 给予氧疗 B 必要时机械通气 呼吸支持 AB 明1h内应静脉使用有效抗生素 使用抗生素前获取标本尽快获得感染指标 以指导抗生素治疗 抗感染 尿少 AKI ARF贫血 凝血障碍 严重脓毒症难治性休克或伴有ARDS ECMO 血液净化 抗凝及其他 15 12 20 2019 1 循环支持 1 等渗晶体液20ml kg 5 10min静脉输注 2 第2 3次补液可按10一20ml kg 适当减慢输注速度 1h内液体总量40 60ml kg 3 若CLS或低蛋白血症可给予白蛋白 4 大体重儿童 每次等渗晶体液500 1000ml或5 白蛋白300 500ml 30min内输入 液体复苏 继续输液可用1 2 2 3张液体 根据血电解质测定结果进行调整 6 8h内输液速度5 10ml kg h 继续输液 维持输液用1 3张液体 24h内输液速度2 4mE kg h 24h后根据情况进行调整 维持输液 液体治疗 意识心率脉搏CRT尿量血压血气白蛋白凝血 评估 16 12 20 2019 注意 1 严密监测患儿对容量的反应性 如出现肝大和肺部哕音 容量负荷过度 则停止液体复苏并利尿 2 监测CVP数值的动态变化 若液体复苏后CVP升高小于2mmHg时 提示心脏对容量的反应性良好 可以继续快速输液治疗 反之 机体不能耐受快速补液 也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应 3 第1小时液体复苏不用含糖液 若有低血糖可用葡萄糖0 5 1g kg纠正 4 因有AKI的风险 液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉 5 休克诊断成立后尽早建立静脉通路 2条静脉 如果外周血管通路难以快速获得 尽快进行骨髓腔通路的建立 条件允许应放置中心静脉导管 17 12 20 2019 2 血管活性药物 注意 1 血管活性药物需经中心静脉通路或骨髓腔通路 未获得中心静脉前可采用外周静脉输注 2 脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测 血容量足够和心脏节律稳定 心输出量降低 5 9ug kg min 休克失代偿 10 20ug kg min 最大剂量不超过20ug kg min 暖休克时首选输注剂量0 05 1 00ug kg min 血压仍不维持时建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素 用于多巴胺抵抗型休克 心输出量降低者剂量5 20ug kg min 多巴胺无效时应用肾上腺素正性肌力 0 05一0 30ug kg min 多巴胺无效 0 3 2 0ug kg min 米力农 扩血管 低排高阻型休克负荷量25 50ug kg ivgtt 10min 维持量O 25 1 00ug kg min 硝普钠 低排高阻 血压尚正常时加用扩血管药物 以降低心室后负荷 0 5 8 0ug kg min 避光使用 18 12 20 2019 3 肾上腺皮质激素 对液体复苏无效 儿茶酚胺抵抗型休克 暴发性紫癜 肾上腺皮质激素治疗 垂体或肾上腺功能异常者及时应用肾上腺皮质激素替代治疗 1 氢化可的松 应急剂量50mg m2 d 维持剂量3 5mg kg d 最大剂量可至50mg kg d 静脉输注 短期应用 2 甲泼尼龙1 2mg kg d 分2 3次给予 一旦升压药停止应用 肾上腺皮质激素逐渐撤离 对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿 无需肾上腺皮质激素治疗 19 12 20 2019 4 血糖控制 应激性高血糖 如连续2次血糖超过10mmol L 180mg d1 应用胰岛素静脉输注 剂量0 05 0 10u kg h 血糖控制目标值 10mmol L 小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足 易发生低血糖严重低血糖者可给予25 葡萄糖2 4ml kg静脉输注 并注意血糖检测 胰岛素治疗过程中需严密监测血糖 20 12 20 2019 5 连续血液净化 AKIII期 脓毒症至少合并一个器官功能不全时 休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效 可予以CBP 防止总液量负荷超过体重的10 6 抗凝治疗 内皮细胞损伤 深静脉栓塞 儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关 如出现DIC 继发性血栓性血管病 血栓性血小板减少性紫癜等 给予新鲜冰冻血浆治疗 21 12 20 2019 1 血液制品 HCT70g L PLT50 109 L 2 丙种球蛋白 对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白 3 镇痛 镇静 降低氧耗和有利于器官功能保护 4 营养支持 及早予以肠内营养支持 如不耐受可予以肠外营养 8 其他 7 体外膜肺氧合 对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿 如条件允许可行ECMOI 22 12 20 2019 出现意识改变 组织低灌注表现 给予高流量吸氧 建立IV IO通路 初始复苏 静脉推注等渗氯化钠或胶体液20ml kg 总量可达40 60ml kg 达到灌注改善 出现肺部啰音或肝脏肿大即停止 纠正低糖血症和低钙血症 液体复苏无效 正性肌力药物IV IO建立中心静脉通路和高级气道 必要时 冷休克 输注多巴胺10ug kg min 如多巴胺抵抗输注肾上腺素0 05 0 30ug kg min 暖体克 输注去甲肾上腺素输注抗生素 第2路静脉开始输注正性肌力药物 儿茶酚胺抵抗型休克 绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注 休克不改善 休克不改善 PICU 监测和维持正常MAP CVP和ScvO2 70 冷休克 血压正常 1 输注液体和肾上腺素 维持ScvO2 70 HB 100g L 2 若ScvO2 70 容量充足情况下加用血管舒张药 米力农 硝普钠 冷休克 低血压 1 输注液体和肾上腺素 维持ScvO2 70 HB 100g L 2 若ScvO2 70 考虑使用输注去甲肾上腺素 3 若ScvO2仍 70 考虑使用多巴酚丁胺 米力农 暖休克 低血压正常 1 输注液体和肾上腺素 维持ScvO2 70 HB 100g L 2 若仍低血压 考虑使用血管加压素3 若ScvO2仍 70 考虑使用小剂量肾上腺