甲状腺癌治疗中的若干问题ppt课件.ppt

概述 占头颈部恶性肿瘤的5 1 90 以上为分化型甲状腺癌 TNM分期 一 T分期 乳头状癌 滤泡状癌和髓样癌 T1 最大直径不超过2cm 局限于甲状腺内 T2 最大直径大于2cm 但不超过4cm 局限于甲状腺内 T3 最大直径大于4cm 局限于甲状腺内 或不论肿瘤大小 但突破甲状腺被膜达胸骨甲状肌或甲状腺前软组织 T4a 肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构 皮下软组织 喉 气管 食管和喉返神经 T4b 肿瘤侵及椎前筋膜 纵隔血管或包饶颈总动膜 TNM分期 二 T分期 未分化癌 T4a 不论肿瘤大小 局限于甲状腺内 T4b 不论肿瘤大小 突破甲状腺被膜 N分期 N1 区域淋巴结转移 N1a VI区淋巴结转移 气管前 气管旁包括喉前淋巴结 N1b 除VI区以外的其它区域淋巴结的转移包括单侧 双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结 无N2和N3 TNM分期 三 M分期 M1 远地转移 临床分期 45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌I期 任何T 任何N和M0 II期 任何T 任何N和M1 45岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状癌及髓样癌I期 T1N0MO II期 T2NOMO III期 T3NOMO T1T2T3N1aMOIV期A T1T2T3N1bMO T4aNON1MOIV期B T4b任何NMO IV期C 任何T任何NM1 未分化癌 所有病例均为IV期 IV期A T4a任何NMO IV期B T4b任何NMOIV期C 任何T任何NM1 方法 1987 提出 MayoClinic age 年龄 年龄 岁 年龄 岁 0 05 年龄 grade 组织学分级 分级 组织学分级1级 G 0 级 级或4级 extrathyroid 甲状腺包膜外侵犯无侵犯 有侵犯 远处扩散 size 肿瘤大小 肿瘤最大直径 0 2 总预后得分 PS PS 分为低危组 PS 分为高危组 同侧腺叶切除还是双侧腺叶切除 低危组 AGES 4 单侧腺叶切除1 25年肿瘤死亡率双侧腺叶切除 次全 2 高危组 AGES 4 单侧腺叶切除65 25年肿瘤死亡率双侧腺叶切除 次全 35 AMES方法 1988 Cade提出 LaheyClinic AGES法低危组仅函盖62 病例 且死亡率为1 而AMES法低危组仅函盖89 4 病例 且死亡率为1 8 AMES法是基于年龄 远地转移 肿瘤的范围和大小来评价 低危组 男性 41岁 女性 51岁 无远地转移 男性 41岁 女性 51岁 乳头状癌 或包膜微小浸润型滤泡癌 原发肿瘤直径 无远地转移 高危组 有远地转移 男性 41岁 女性 51岁 乳头状癌甲状腺外侵犯 或包膜广泛浸润型滤泡癌 原发肿瘤直径 方法 1993 Hay提出 MayoClinic 由于病理医师对分级认识的差别 因此Hay对AGES进行修改 从转移 年龄 切除的完整性 肿瘤的侵袭和大小方面进行评价 删除肿瘤的分级部分 易于推广 普及 预后评分A 3 1 年龄 40岁 或0 08 年龄 年龄 40岁 S 0 03 肿瘤大小 最大直径 若切除不完全C 1 甲状腺外侵犯I 1 远地转移M 3 预后分数 PS 低于6分 20年生存率99 6 0 6 9分 20年生存率89 7 0 7 9分 20年生存率56 8分 20年生存率24 生物学行为 分化型甲状腺癌和髓样癌 生长较缓慢 生存期长 死亡率低 尤其是青少年患者 是人类最为良好的癌 未分化癌 生长快 侵袭性强 生存期短 死亡率高 可能为人类预后最差的癌 诊断措施 临床查体 准确率约为70 80 核素扫描 准确率50 左右 细胞学检查 准确率50 97 超声检查 准确率90 95 左右 CT MR扫描 手术方式 一侧腺叶加峡部切除 喉返神经解剖 必要时气管食管沟清扫 局限于一叶 甲状腺全切除 双叶 未分化癌和远地转移 甲状腺峡部及部分腺叶切除 局限于峡部和无法根除的肿瘤 主张全甲状腺切除理论依据 多中心病灶学说 避免复发后二次手术 一劳永逸 反对全甲状腺切除理论依据 多中心病灶为30 左右 一侧腺叶切除后对侧复发几率为5 15 一侧腺叶切除后对侧复发不足6 甲状腺旁腺功能低下 影响儿童及青少年的发育 结节剜除或部分腺体切除的理论基础 误认为甲状腺手术较为简单 担心喉返神经损伤 喉返神经损伤的发生率为12 5 良性多见 结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果 中山 肿瘤残留率为67 6 并发症发生率为2 7 喉返神经损伤率为0 9 结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果 肿瘤残存率为52 5 其中原发部位残癌率为42 5 患侧VI区淋巴结转移率为28 1 患侧颈部有肿大淋巴结者的转移癌发生率为35 4 腺叶切除的要求 术前正确评价 术中冰冻监视 头颈外科的正规训练 颈部淋巴结的处理 不主张预防性颈淋巴结清扫 淋巴结转移后再手术对预后无影响 预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较 10年 15年生存率无明显差别 颈淋巴结清扫适应证 临床检查颈部可触及肿大淋巴结者 临床检查为阴性 而CT或超声发现有颈部淋巴结肿大者 均需针吸细胞学 活检病理或术中冰冻病理证实 颈清扫的类型 根治性颈清扫 少 功能性颈清扫 颈清扫的范围 一般II V区淋巴结清扫 必要时附加VI区和VII区淋巴结清扫 对单纯VI区淋巴结转移的患者 颈清扫 上纵隔转移淋巴结 发生率为6 12 上纵隔淋巴结清扫是主要的治疗方式 必要时可放射治疗 上纵隔淋巴结清扫类型 经颈上纵隔淋巴清扫 适应于转移淋巴结2cm以下 无被膜外侵犯 位于主动脉弓以上 部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清扫 适应于转移淋巴结超过2cm 或伴有被膜外侵犯 但均位于主动脉弓上 全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫 适应于转移淋巴结位于主动脉弓下 周围受累组织器官的处理 分化型甲状腺癌和髓样癌 气管和喉 食管 颈总动脉 肌肉和皮肤尽可能保留器官的功能 必要时给予修复或术后外放射治疗 放射治疗适应症 分化型甲状腺癌侵及周围的组织器官 为保留受侵器官的功能 手术仅达到肉限切除干净或少许残留 但无足够的安全界 分化差的甲状腺癌或未分化癌