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疾病分类和手术操作分类 医务科 疾病分类和手术操作分类是卫生信息领域中一个重要的学科 它集基础医学 临床医学 临床流行病学 医学英语 分类规则等于一身 是将原始资料加工成为信息的重要工具 疾病分类和手术操作分类编码 是病案信息科学管理的一项基本工作 是把病案首页上医师所填写的疾病诊断和手术操作或有关健康问题 用国际标准予以分类编码建成索引 以备科研 教学 查询 统计分析 检索之用 国家规定国标 疾病分类与代码 国际疾病分类ICD 10 手术操作分类ICD 9 CM 3作为我国疾病分类和手术操作分类的标准 国际疾病分类的发展简史 疾病分类是根据疾病的某些特征 按照一定的规则把疾病分门别类 国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组的情况 国际疾病分类已有百年发展史 1891年国际统计研究所组织了一个起草死亡原因分类的委员会 由耶克伯蒂隆任主席 1893年他在国际统计大会上提出了一个分类系统 包括三个死亡原因分类方案 第一个44条 第二个99条 第三个是161条 这个分类系统就是ICD的原始 1898年在渥太华会议上提出的 十年修订制度 此后 ICD的修订基本也是按照这一意见操作的 其修订情况如下11900法国政府21910法国政府31920法国政府41929法国政府51938法国政府61946法国政府 世界卫生组织71955世界卫生组织81965世界卫生组织91975世界卫生组织101994世界卫生组织 ICD的修订过程中 首次引入了疾病分类是在第六次修订时 以后每次修订更加注意疾病分类的完善和临床检索及管理的需求 但强调病因分类的思想一直保持不变 也就是说 分类的变化只是调整和修改 在ICD一10的修订中 其变化最大的是引进了字母 形成字母数字混合编码 我国从2002年开始使用ICD 10 可以说 今天的国际疾病分类已不是哪一个人 哪一个国家的专著 而是世界各国专家合作的产物 百年来 它经过了十次修订 已经成为一个被世界各国接受的国际标准分类 同时也是WTO要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病 损伤和中毒进行编码的标准分类方法来实现国际间的交流 医学科研检索等功能 ICD 10的简介 1 名称 疾病和有关健康问题的国际统计分类 2 特点 科学性准确性完整性适用性可操作性 1 科学性 ICD 10能够反映当前医学科学的认识水平 其对疾病的分类符合当前医学的发展 与当前医学分类相适应 2 准确性 类目独立 相互排斥 互不包括 就是说一个疾病只能分类到一处 只有一个编码 3 完整性 ICD 10能够包括所有分类对象 所有的医疗事件都能找到相应的编码 4 适用性 ICD 10扩展了应用范围 由原来ICD 9的1132个类目扩展到2036个类目 第2版到2044个 5 可操作性 操作方法没有根本的改变 索引条目增加了近万条 比较容易操作 3 疾病分类轴心 疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征 在国际疾病分类中 使用的疾病特征可以归纳为四大类 既病因 部位 临床表现和病理 因此国际疾病分类又称之为以病因为主的多轴心分类 4 内容 1 ICD 10的22章目录编码 3位数 2 各章的节编码表 3位数 3 类目编码表 3位数 4 亚目编码表 4位数 5 扩展编码表 6位数 扩展编码表实际上是一个具有国际编码的医院常见疾病表 为了达到医院检索 医疗管理统计的目标 对疾病编码进行了细化扩展 使绝大多数疾病达到一病一码的详细程度 我院24698 疾病分类与代码 理论上讲仍是一个分类表 所谓分类 就是聚类 把相同性质的疾病编到一个编码下 对于细节的问题可能会被忽略 如 部位不分左右 肿瘤要将部位和形态学分开写等 这样更有利于统计分类 5 关于尾码 00 00 是一个创新 实际上是 国际疾病分类 ICD 10 的亚目表的延伸 疾病分类与代码 的存在使所有的疾病的细化成为可能 00 编码基本上采用了原 国际疾病分类 ICD 10 的亚目名称 因此 一般不能作为医师的疾病诊断名称 如 A03 800特指的细菌性痢疾 国际疾病分类 ICD 10 的亚目名称也有部分本身作为一个比较笼统的临床诊断名称 如 A02 900沙门菌感染 除 00 外的其他6位数都是具体的常见的临床疾病诊断名称 一般可直接用于医师临床诊断 例如 伤寒的亚目编码是A01 0 但伤寒可以产生不同部位的感染 在数据库中只列出了常用的伤寒性肝炎A01 001 伤寒性脑膜炎A01 102 而伤寒性肾脓肿 胆囊炎 心包炎等没有列出 也不可能一一列出 因此就留出了一个A01 000 如果医院需要对这些伤寒的感染部门进行控制 可以自己编制内码 如下 例如 A01 00A伤寒性肾脓肿A01 00B伤寒性胆囊炎A01 00C伤寒性心包炎又如 沙门菌肠炎A02 000沙门菌伦敦血清型肠炎A02 001沙门菌胃肠炎A02 002鼠伤寒沙门菌肠炎A02 003阿哥拉沙门菌肠炎A02 004如果医院还要对新发现的不同类型的沙门菌肠炎 当发现有爪哇血清型沙门氏菌肠炎病历时 可以分类到A02 005 此时的A02 005是自己内部使用 不能用于上报或交流 除非这个内码是省 市级通用的内码 6 别名 医疗机构为了自己使用方便 可以为 疾病分类与代码 建立别名表 也就是无论录入疾病的哪一个名称 甚至是简称 都可以把标准的名称 即 疾病分类与代码 所提供的名称显示出来 变应性亚败血症 幼年型全身性类风湿关节炎 莱尔氏综合征 中毒性表皮坏死松解症 疾病分类与代码 将每年更新一次 对于卫生行政部门所关心的疾病给予重点扩展 对于有错误的编码给予修正 7 主码与附码 当患者有多个诊断 只有一个诊断是主要编码 其他都是附加编码 主码是指该编码可以作为主要编码 也可以作为附加编码 附码是指该编码在任何情况下都只能作为附加编码 不能作为主要编码 如肿瘤的形态学编码 中毒和损伤的外部原因的编码 带 的编码 8 唯一性 疾病主要编码是唯一性的 一个编码对应一个疾病名称 附加编码除 号编码外 也是唯一的 疾病名称除肿瘤外 是唯一的 因为部分肿瘤的部位编码与形态学编码的名称是一致的 如 急性淋巴细胞性白血病C91 001M98210 3 肿瘤的编码方法 每一个肿瘤均有二个编码 其一为解剖部位编码 列在第二章中 另一为形态学编码 列于22章之后 1 肿瘤的形态学编码 肿瘤的形态学编码是对肿瘤的形态学类型和动态进行分类 它作为附加编码 不用于统计 但能帮助判断肿瘤的性质 在临床研究肿瘤形态学时有着重要的意义 它使用M编码 每一编码都以M morphology 开头 其后有5位数字 前4位数用以标明肿瘤的组织学类型 第5位数在一个斜线分隔符号之后 表示它的动态 如 腺癌M81400 3 动态数码有固定的含义 0良性 1动态未肯定或性质未特指的肿瘤 2原位癌 3恶性 原发部位 6恶性 转移部位 9恶性 是否是原发部位或转移部位未肯定 然而有四种情况 肿瘤的部位编码直接在形态学后面给出 如果先行查部位编码 反而不对 例如 胃淋巴肉瘤 要查淋巴肉瘤 得到编码是C85 015M95920 3 如果先去查胃的恶性肿瘤的部位编码 得到的是C16 901 实际上 淋巴肉瘤是不分部位的 因此后者是错误的查找方法 四种直接在形态学编码之后给出部位编码的情况如下 无法区分部位的肿瘤 如 血液性的肿瘤 淋巴瘤不区分部位的肿瘤 如 脂肪瘤 血管瘤特殊组织或部位肿瘤 如 肝细胞癌 M81700 3C22 001 脑膜瘤 肾母细胞瘤 M89600 3C64 基底细胞癌 M80900 3C44 某些未指出部位的肿瘤 内胚窦瘤 G细胞瘤 肿瘤的形态学编码中已经包括了动态编码 如果病案中肿瘤的动态有改变 可直接改变其动态编码 如脊索瘤 若已知为恶性 则编码为M93700 3 但若为良性脊索瘤 编码应为M93700 0 如表面扩散性腺癌 编码为M81430 3 当被描述为非侵袭性时 编码则为M81430 2 黑色素瘤 编码为M87200 3 若为继发 则编码为M87200 6 如果在肿瘤形态学诊断中包含着两个以上的定性形容词 且具有不同的编码时 则应采用较大编码为肿瘤的编码 因为通常是较大数字的编码其表明的诊断更特异 如移行细胞表皮样癌 若为移行细胞癌 编码为M81200 3 若为表皮样癌 编码为M80700 3 全称找不到时 可用M81200 3 动态编码与ICD一10第二章部位编码之间有着相互对应关系 见下表 形态学编码与部位编码对照表 2 恶性肿瘤主要编码的选择 原发肿瘤伴有转移 如是首次就医 选择原发肿瘤为主要诊断 否则按治疗的情况选择 未指明原发部位的继发性肿瘤 选择继发性肿瘤为主要编码 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗 1 如果是首次就诊 按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤 2 如果是再次住院的维持性治疗 选择化疗或放疗为主要诊断 3 因身体原因未做化疗或放疗的 选择因故未做操作为主要编码 4 因身体原因未做化疗或放疗的 但对身体原因作了其它治疗 应选择其治疗对象为主要诊断 5 化疗或放疗的病人在治疗期间死亡 选择肿瘤的编码为主要编码 因此希望大家不要写 癌术后 这是一个不规范的诊断 术后状态与术后晚期效应及并发症 术后状态与术后晚期效应及并发症 一般以后两种为主要诊断 阑尾切除术后状态与阑尾切除术后肠粘连 胃大部切除后状态与胃大部切除后吻合口水肿 梗塞等等类似情况 应把阑尾切除后肠粘连和胃大部切除后吻合口水肿 梗塞作为主要诊断 合并编码 如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症 而此时有合并类目的编码可以表示 就要选择合并编码的诊断作为主要诊断 例1 肾衰竭高血压性肾病选择 高血压性肾衰竭 I12 001 例2 慢性胆囊炎胆总管结石选择 胆总管结石伴慢性胆囊炎 K80 408 慢性疾病急性发作 慢性疾病急性发作 原则上是按急性编码 如慢性阑尾炎急性发作 按急性阑尾炎编码 但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的 仍将按慢性病编码 例如慢性肾炎急性发作 按慢性肾炎编码 在索引中 少数慢性疾病的急性发作有特别说明 按说明编码 例如 慢性支气管炎的急性发作有一个专为其设定的编码J44 101 怀疑 疑似 诊断 疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时 有两种处理方式 1 只有一个怀疑诊断 这里要假定为实际情况编码 例如 肝炎 按肝炎编码 入院情况填2 临床未确定 入出院诊断为疑诊 不要填确诊日期 2 一个症状或体征后 跟随一个或多个怀疑诊断时 只编码症状 怀疑诊断可视情况编码或不予编码 例如 发热 恶性淋巴瘤 结缔组织病 晚期效应 后遗症 晚期效应 后遗症 是指疾病本身已不复存在 但残存着某些影响身体情况的症状 体征 编码就不强调那个不复存在的情况 而要优先编码后遗症的表现 如 脑梗死后语言困难 要以语言困难为主要编码R47 0 脑梗死后遗症可以作为附加编码I69 3 当后遗症的表现没有指出 又不能获得进一步的说明时 后遗症可以作为主要编码 如 脊髓灰质炎后遗症的编码是B91 因为是唯一编码 也就是主要编码 疾病诊断要准确 明确完整 特别是主要诊断 肺炎 要写明是细菌性 病毒性 支原体性还是老年性 腰腿疼综合症及其他各种综合症 要明确诊断 如明确综合症要以 综合症学 或国内国际公认的为依据 不能自编自造综合症 手术操作分类 1 名称 美国国际疾病分类临床修订本第三卷ICD 9 CM 3 2 定义 对患者直接施行的诊断性及治疗性操作 包括传统意义的外科手术 内科非手术性诊断和治疗性操作 实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类 3 手术名称的组成 范围 部位 术式 入路 疾病性质 首页填写过程中应注意的方面 入院途径 急诊 门诊 其他医疗机构转入 其他其中 其他医疗机构转入反映了一个转诊