高凝血症护理查房新PPT课件.ppt

高凝血症护理查房吴娟 1 病史回顾相关知识回顾护理诊断及护理措施问题讨论 目录 2 病史回顾 3 病情介绍 25床赵敏女35岁一般情况 因 停经34周 皮肤瘙痒一周 于2018 08 3111 10入住产科一区 今日复查肝功ALT79IU L AST57IU L TBA21 7umol L 4 患者平素月经规律 末次月经2017年01月05日 停经后30 天自测尿HCG阳性提示早孕 停经40 天B超提示宫内双胎 孕早期出现恶心 呕吐等早孕反应 孕3 月好转 孕早期无毒物及放射线接触史 孕4 月感胎动至今 孕30 2周因疑胎儿窘迫于我院住院时发现肝酶及胆汁酸升高 治疗5天后胆汁酸降至正常出院 出院后定期检测肝功及胆汁酸 近一周出现双下肢轻微水肿 休息后可缓解 1周前出现皮肤瘙痒 无恶心 呕吐 无上腹部疼痛等不适 病情介绍 5 病情介绍 既往史 平时体健 否认肝炎 结核等病史或接触史 否认外伤 手术史 输血史 否认食物过敏史 预防及接种史不详 查体 T36 6 P89次 分 R20次 分 BP123 79mmHg 意识清 营养良好 心肺听诊无殊 产科检查 宫高 43cm 腹围 112cm 胎方位 ROA LSA 胎先露 未入盆 胎心136次 分 骨盆外测量 IS24 IC26 EC19 TO8cm 肛查 患者拒绝 胎膜 未破 宫缩 无 胎儿体重 2400 2700克 6 入院诊断 1 妊娠期肝内胆汁淤积症 重度 2 G1P034周宫内孕ROA LSA双活胎3 双绒毛膜双羊膜囊双胎4 甲状腺功能减退症5 高龄初产6 IVF ET术后7 珍贵儿 病情介绍 7 病情介绍 2018 08 3111 10入院时胎心136次 分 BP 123 79mmHg 现无宫缩 入院后行产科护理常规 二级护理 普食 白天q4h 夜间q6h监测血压 心率 予保肝降酶 降胆汁酸等对症治疗09 01腹部彩超提示左肾结石 左肾积水 患者自诉无腰痛等不适 09 03孕34 3周 左侧眼睑稍疼痛 偶有流泪 皮肤瘙痒较前缓解 无明显腹胀及阴道流血及流液 夜间休息欠佳 09 04患者一般情况可 左侧眼睑红肿 疼痛 流泪建议五官科会诊 患者拒绝 8 病情介绍 09 0510 30患者一般情况可 左侧眼睑红肿 疼痛 流泪较前明显 请五官科会诊 自觉双下肢疼痛 左侧大腿围 上中1 3 46cm 右侧大腿围42cm 双腿活动无受限 皮温无改变 今日出现双腿大腿围不对称 系双胎妊娠 血栓风险较高 为排除血栓可能 予下肢血管检查 急查凝血功能 09 0510 45五官科会诊后诊断为 双眼下睑腺炎予可乐必妥眼液Q2h滴眼 09 0517 50凝血功能提示 D D 8 00mg L 高凝状态 下肢血管彩超提示 双侧股总静脉 大隐静脉 股浅静脉 腘静脉 胫后静脉未见异常 余建主任指出仍需警惕血栓可能 遵医嘱予依诺肝素钠注射液4000u皮下注射 每天坚持血常规 凝血功能 9 病情介绍 09 0610 00患者一般情况可 左侧眼睑红肿 疼痛 流泪较昨日明显好转 自觉双下肢仍疼痛 疼痛性质诉不清 左侧大腿围 上中1 3 46cm 右侧大腿围42cm 双腿活动无受限 皮温无改变 患者双下肢疼痛不缓解 拟请外院外科会诊 复查双下肢血管 09 0615 28外科会诊后考虑局部肌肉拉伤及受凉所致 处理 局部应用止痛剂 观察 09 07患者一般情况可 左侧眼睑红肿 疼痛 流泪较昨日明显好转 皮肤稍瘙痒 自觉双下肢仍疼痛 无明显好转 左侧大腿围 上中1 3 45cm 右侧大腿围42cm 双腿活动无受限 皮温无改变 昨日下肢血管彩超提示未见明显血栓 10 病情介绍 09 08患者自诉夜间休息欠佳 予睡前口服地西泮 患者为服用 09 0909 20患者自诉左眼睑红肿较昨日加重 有疼痛及流泪 皮肤稍瘙痒 血常规提示HGB104g L 补充诊断 轻度贫血凝血功能 D D 8 00mg L 仍提示高凝状态 持续予保肝 降胆汁酸等对症治疗 拟定于明日手术 停抗凝治疗 09 0914 50患者由产科一区转入产科VIP二区 11 1 妊娠期肝内胆汁淤积症 重度 2 G1P035 3周宫内孕ROA LSA双活胎3 双绒毛膜双羊膜囊双胎4 甲状腺功能减退症5 IVF ET术后6 珍贵儿7 轻度贫血8 左肾结石伴左肾积水9 双眼下睑腺炎 术前诊断 12 2018 09 1009 23患者因妊娠期肝内胆汁淤积症 重度 在腰硬联合麻醉下行剖宫产术 手术顺利 以ROA取壹男活婴 重2600g 新生儿评分9 10 10分 以LSA取壹女活婴 重3150g 新生儿评分9 10 9分 术中出血200ml 术中子宫收缩欠佳 给予宫体注射缩宫素10u 麦角新碱0 2mg 卡贝缩宫素100ug 静脉入壶滴注 安置宫腔球囊压迫止血 球囊内注入无菌生理盐水480ml 胎盘 胎膜自娩 子宫收缩好 生命体征平稳 术毕于11安返病房 其甲 乙婴因早产儿 气促入住新生儿科 术前诊断 13 术后诊断 1 妊娠期肝内胆汁淤积症 重度 2 G1P235 3周宫内孕ROA LSA剖宫产壹活男婴 壹活女婴3 双绒毛膜双羊膜囊双胎4 甲状腺功能减退症5 IVF ET术后6 珍贵儿7 轻度贫血8 左肾结石伴左肾积水9 双眼下睑腺炎10 胎盘粘连11 早产12 早产儿 14 术0 患者术后于11 30回休 神志清楚 自诉无头昏眼花等不适 T 36 5 P 67次 分 R 16次 分 术后1小时BP 158 95mmHg 考虑术中使用麦角新碱 不排除药物所致 予硝苯地平片10mg口服服降压 嘱患者避免声光刺激 安静休息 严密监测血压 遵医嘱予依诺肝素钠注射液4000u皮下注射Q12h 2018 9 1108 00术后第一天 患者神志清楚 自诉无头昏眼花等不适 查体 T 36 6 P 82次 分 R 20次 分 BP 122 76mmHg 双乳泌乳通畅 量少 腹软 子宫收缩好 质硬 无压痛 腹部切口敷料干燥 肛门未排气 20小时41分 输入量1654ml 尿量3600ml 出血量602ml 血压波动值114 158 71 95mmHg 测量右大腿围41cm 右小腿围30cm 左大腿围43cm 左小腿围31cm 停一级护理 改为二级护理 术后病情介绍 15 2018 9 1108 00术后第一天 患者神志清楚 自诉无头昏眼花等不适 查体 T 36 6 P 82次 分 R 20次 分 BP 122 76mmHg 双乳泌乳通畅 量少 腹软 子宫收缩好 质硬 无压痛 腹部切口敷料干燥 肛门未排气 20小时41分 输入量1654ml 尿量3600ml 出血量602ml 血压波动值114 158 71 95mmHg 测量右大腿围41cm 右小腿围30cm 左大腿围43cm 左小腿围31cm 停一级护理 改为二级护理 11 20在缩宫素静脉滴注下取出完整宫腔球囊一枚 子宫收缩好 质硬 轮廓清晰 宫底脐下一指 阴道出血少 术后病情介绍 16 2018 9 12术后第二天 神志清楚 一般情况可 自诉无头昏眼花等不适 昨日取尿管后 自解小便通常 肛门以排气 双眼睑分泌物不多 子宫质硬 脐下二指 血常规提示 HGB99g L 轻度贫血 促宫缩治疗 进半流质饮食 予腹切口理疗促进伤口愈合 嘱适当下床活动 防止跌倒 停肝素钠皮下注射 2018 9 13术后三日 患者神志清楚 生命体征平稳 子宫质硬 脐下二指 两侧腿围无明显差异 持续促宫缩治疗 进半流质饮食 予腹切口理疗促进伤口愈合 嘱适当下床活动 防止跌倒 指导挤奶手法 2018 9 15剖宫产术后五日 患者神志清楚 生命体征平稳 未诉不适 子宫质硬 脐下四指 产科情况恢复好 达到诊疗目标 符合出院指征 准予出院 术后病情介绍 17 相关知识回顾 18 高凝血症 概述 高凝血症是一种遗传性或获得性的促使异常或过量的血栓 血块 风险增高的血液疾病 主要是凝血因子增加而抗凝血因子并不降低所引起 成因正常情况下 机体启动血块形成过程 并通过反馈机制调节血块形成的速度和大小 当受损部位痊愈之后 血块降解并消失 当血块形成过程出现问题时 就导致了高凝血症的发生 在该过程中 如果激活异常 自我调节障碍 或者对抗血栓降解因素存在 都会形成异常和 或过量血栓 1 高脂蛋白 a 及低蛋白血症是高凝血症的重要原因 糖皮质激素加重高凝血症 而且一直纤溶活性 19 分类 高凝血症有两种 1 遗传性高凝血症2 获得性高凝血症 20 激活因素 平滑的血管壁是保持恒定血流量的基础 任何损坏血管壁的因素都可以增加凝血级联 瀑布 反应被激活的风险 凝血激活紊乱虽然不是真正的 高凝血症 但是却可以使己经存在的高凝状态进一步恶化 血管壁异常 通常伴随血块形成异常 动脉粥样硬化 胆固醇 脂质 钙沉积在动脉壁上 降低血管壁的平滑性 最终形成斑块 斑块破裂后产生异常血栓导致中风和心脏病发作 血管炎 血管壁炎症可能会增加血小板粘附以及凝血因子被激活的危险性 愈合后的血管炎会成为加速动脉粥样硬化形成的部位 21 遗传性高凝血症 特定的遗传基因突变可以导致某些人易罹患高凝状态 例如因子 leiden异常或者凝血酶原G20210A突变 虽然在人群中相对常见 但是它们被认为只是略微增加了血栓形成的风险 其它遗传性的高凝血症 例如蛋白C缺乏 蛋白S缺乏以及抗凝血酶 缺乏 通常由于基因突变导致这些基因表达的凝血蛋白缺乏或者功能障碍所致 所有遗传性疾病 抗凝血酶缺乏除外 的基因既有杂合子 单基因受累 也有纯合子 双基因受累 如果某人有双基因突变 则病情更趋于严重 且累及一个位点以上突变的杂合子更容易形成血栓 有时风险度成倍增长 遗传性高凝血症的首次血栓栓塞发作的年龄相对年轻 40岁以下 此类病人易反复发生血栓症 并有血栓症家族史 而且血栓发生的部位比较特殊 如脑静脉 肝静脉和肾静脉 22 获得性高凝血症 获得性高凝血症比遗传性的更为常见 它们可能与抗磷脂抗体 a 肝脏疾病者某些肿瘤相关 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 是一种危及生命的急性疾病 获得性的微小血栓遍及全身 异常快速地耗尽凝血因子 既诱发出血也诱发凝血 随后介绍几种高凝血症 23 获得性高凝血症 调节因素抗磷脂综合征 狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体 弥散性的血管内凝血 DIC 骨髓疾病 如骨髓增殖性疾病凝血因子抗体疾病 非常罕见 更多情况下 凝血因子抗体引起的是出血而不是凝血系统性红斑狼疮 一种自身免疫性疾病 1 降解原因纤溶酶原缺乏 纤溶酶原是纤溶酶的前体 它帮助降解血栓 可以是获得性的缺乏 1 纤溶酶原活性降低 24 其它因素 静脉淤滞 也就是众所周知的 经济舱综合征 就是说在旅行中狭小的座位使人们长时间的处在某种位置不能移动 或者是术后 疾病等导致的长期卧床 这些情况会导致血流缓慢或受限 增加血栓形成的风险 尤其是在腿部深静脉更易发生 1 高同型半胱氨酸增加心脏病发作的危险性心衰 可以导致血流减慢 淤滞 肥胖口服避孕药和激素替代疗法怀孕手术 导致组织因子释放入血心房纤颤 快速的 不规则的心跳 与中风危险性增加密切相关肿瘤 癌症或者恶性肿瘤例如白血病可由于各种原因引起高凝状态 原因是1 肿瘤生长可以压迫血管 在部分病例 可以侵入脉管系统 例如 肾细胞瘤可以侵入肾血管 2 肿瘤的各种治疗 放疗 化疗 使病人容易处于高凝状态 25 实验室检查 尽管证明一个病人有血栓形成相当简单 但确定原因却需花费很多的时间和精力 这是因为许多诊断性试验受目前或者近期发生的血栓所影响 另外病人接受的抗凝治疗也对试验结果产生影响 医生通常在进行实验室检查申请的同时 首先对患者现有的血栓进行治疗 几个星期或几个月后 当医生觉得可以让患者结束抗凝治疗时 会做其它的实验室检查来完善对血栓形成原因的评估 连续动态的实验室检查对帮助确定病人血栓复发的危险度是非常重要的 1 基本检测项目包括 PT PTT CBC 活化蛋白C抵抗 ActivatedProteinCResistance APCR 因子 leiden突变检测 当APCR异常时 同型半胱氨酸 抗心磷脂抗体 凝血酶原20210基因检测 如果PTT延长 狼疮抗凝物也应检查 而后是蛋白C及ProteinS andAT 26 凝血患处 血栓常在下肢深静脉形成 deepvenousthrombosis DVT 可导致疼痛和肿胀 血栓也可以在动脉形成并导致心脏病发作 栓塞还可以进入大脑导致中风 进入肺部导致肺栓塞 出现胸痛和呼吸急促等症状 27 治疗 医生会通过治疗来降低反复发生血栓的危险 包括采用服用维生素B12和叶酸来降低同型半胱氨酸的水平 如果您有其它遗传性或者获得性的危险因素时 就应避免使用避孕药 还要避免导致血液淤滞的各种情况 1 无论是何病因 对急性血栓形成的治疗常常是非常标准化的 一般包括短期肝素抗凝治疗 或者更常用低分子量肝素 然后采用肝素和华法林 香豆素 叠加治疗 再其后长达数月或更长时间的华法林治疗 在治疗期间 普通肝素治疗用PTT来监测 华法林治疗时用国际标准化比值 INR 来监测 用华法林几个月后 医生将会评估血栓复发的风险 医生必须权衡血栓形成的风险与继续使用抗凝药物而致出血的风险 如果您反复发生血栓的风险性高 抗凝治疗可能还要继续 如果风险较低 抗凝治疗不必继续 但您需要保持警惕 一旦血栓症状复发 要立即复诊 1 28 治疗 持续抗凝治疗的患者 当他们需要进行创伤性的操作和外科手术时 应在医生的帮助下提前制定方案 通常在手术之前短期停药 然而 专家建议在牙科手术时不需要停服华法林 手术后 大多数患者 包括那些并不是高凝血症的患者 将会接受一个阶段的预防性抗凝治疗 原因在于部分手术例如膝关节置换术后 或者由于手术本身 或者由于手术后恢复期的静止不活动等情况 都会增加血栓形成的风险 1 怀孕的和有血栓形成的患者通常接受低分子量肝素的皮下注射来进行抗凝治疗 当抗凝血酶缺乏的患者不能采用抗凝治疗时 例如在围手术期 采用抗凝血酶因子替代疗法最有效 浓缩蛋白C制剂用来阶段性补充蛋白C缺乏症患者 在某些情况下 服用阿司匹林 影响血小板功能 对他们是一个不错的选择 29 护理诊断 一 有下肢静脉栓塞的危险 与高凝血症有关二 体液过多 水肿三 疼痛 与术后伤口及子宫收缩有关四 知识缺乏 缺乏妊娠高血压疾病相关知识五 躯体活动受限 与长期卧床有关六 母乳喂养无效 与用药停止母乳有关七 潜在并发症 下肢静脉血栓 产后出血 30 护理措施 一 有下肢静脉血栓的危险 与高凝血有关密切观察生命体征的变化及患者主诉如 双下肢疼痛患肢护理 抬高患肢30度 观察皮肤温度 肤色 遵医嘱予依诺肝素钠注射液4000u皮下注射 避免久站和过度活动避免用过紧的腰带和紧身衣物每日测量双侧大腿围 31 护理措施 二 体液过多 水肿产后多卧床休息 左侧卧位 增加回心血量入量控制 减少输液量 监测体重变化 记录24小时出入量使用利尿剂皮肤护理 保持床单元整洁