高钙血症PPT课件.ppt

高钙血症及高血钙危象 1 正常血清钙 2 25 2 75轻度高钙 2 75 3 0中度升高 3 0 3 5重度 3 5 3 5时出现一系列临床症状 称高血钙危象 2 钙离子生理作用 对细胞内外液容量 渗透压及酸碱平衡有一定作用 对神经肌肉影响更为突出 Na K 细胞应激性 a Ca2 Mg2 H 神经肌肉兴奋性随钠钾离子浓度增加而增高 随钙 镁 氢离子浓度增高而降低 钙离子还是体内多种酶的必须离子 能激活或抑制多种酶系统 保持细胞膜和线粒体通透性 钙离子还参与凝血过程 为一凝血因子 3 体内钙稳态的调节 激素 甲状旁腺激素 PTH 降钙素1 25 OH 2 D器官 骨骼肠道 小肠 肾脏 肾小管 4 病因及发病机制 病因 1 甲状旁腺功能亢进 2 恶性肿瘤 乳腺癌骨转移 多发性骨髓瘤和其他累及骨髓的血液系统恶性肿瘤 肉芽肿性疾病 结节病 结核 麻风 球孢子菌病 组织保健菌病 发病机制 骨质再吸收增加 肠钙吸收增加 尿钙重吸收增加 5 三种机制同时起作用的病因 1 原发性甲状旁腺功能亢进 原因 甲状旁腺腺瘤 增生或腺癌 机理 PTH分泌过多 骨钙动员入血 骨质吸收和脱钙 高钙 磷吸收减少 低磷 尿钙排泄增加 尿路结石 肾损伤 2 继发性甲状旁腺功能亢进 由于体内刺激甲状旁腺的因素 低钙 低镁 高磷 甲状旁腺受刺激后增生 从而分泌过多PTH 代偿性维持血钙在正常水平 一般不会发生高钙 3 三发性甲状旁腺功能亢进 在继发性甲状旁腺功能亢进基础上 腺体过度增生 超出生理需要 而且腺体中的一个或几个增生转为腺瘤 称之 本症一般有引起继发性甲状旁腺功能亢进的原发病 VD缺乏性佝偻病 骨软化症 严重肾功能不全 妊娠或哺乳妇女等 6 骨质再吸收增加和尿钙重吸收增加的疾病 恶性肿瘤1 产生甲状旁腺激素关联蛋白 PTHrp 的肿瘤 肺癌 咽喉癌 口腔癌 食道癌 肾癌 乳腺癌 卵巢癌 T细胞性白血病 2 广泛骨转移瘤 3 产生其他致高钙血症因子的肿瘤 这些患者血中1 25 OH 2 D降低 不能促进小肠吸收钙 7 骨吸收增加和小肠吸收钙增加的疾病 1 维生素D中毒 停药后可恢复正常2 肉芽肿性疾病 糖皮质激素治疗有效 8 肾小管重吸收增加和小肠吸收增加的疾病 乳碱综合征 大量和牛奶和服用碱性药物治疗消化性溃疡 可伴高磷酸盐血症 代谢性碱中毒 转移性钙化和肾损伤 9 骨吸收钙增加的疾病 1 广泛性骨转移瘤2 甲状腺机能亢进症3 长期卧床4 褐色细胞瘤5 维生素A中毒 10 肾小管钙重吸收增加的疾病 1 使用噻嗪类利尿剂2 家族性低尿钙高血钙综合征3 肾上腺皮质机能减退症 爱迪生病 多见于20 50岁中青年 主要表现为衰弱无力 体重减轻 色素沉着 血压偏低 常有低血钠 低血氯 低血糖和高血钾 高血钙等 据肾上腺皮质机能试验可诊断 11 高钙血症病因分类 PTH依赖性原发性甲状旁腺功能亢进三发性甲状旁腺功能亢进新生儿重症甲状旁腺功能亢进锂相关性高钙血症 12 非PTH依赖性 肿瘤相关性高钙血症 PTHrp介导性 其他体液性综合体 转移性溶骨性病变及骨髓瘤 VD过多 VD摄入过多 维生素D3中毒 应用大剂量VD类似物 肉芽肿性病变 Williams综合征 甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能不全肾衰竭 急性和慢性 长期制动Jansen病器官移植后 急性胰腺炎 腹膜透析 AIDS等家族性低尿钙高血钙综合征药物 维生素A 维甲酸 噻嗪类利尿剂 氨茶碱 13 临床表现 1 胃肠道 厌食 胃肠蠕动减弱 恶心 呕吐 腹胀 便秘 吞咽困难 消化性溃疡 胰腺炎 2 泌尿系统 口干 多饮多尿 夜尿增多 尿路结石 肾功能不全 3 骨骼系统 骨痛 骨骼畸形 骨折 4 神经肌肉系统 乏力 倦怠 健忘 注意力不集中 忧郁和精神疾病 严重者可步态不稳 语言 听觉 智力及定向力障碍 甚至木僵 谵妄 昏迷 5 心血管系统 高血压 心律失常 6 肿瘤的相关表现 14 高血钙危象 血钙急剧升高超过3 75mmol L时 可出现高血钙危象 常见于甲旁亢和恶性肿瘤患者 表现 极度疲乏 厌食 恶心呕吐 多尿 脱水 高热 虚脱和意识障碍 常出现震颤 精神障碍 嗜睡 昏迷或谵妄 心律失常 肾功能衰竭 15 实验室检查 1 血清钙和离子钙测定 血清钙 2 75mmol L 离子钙 1 25mmol L可诊断 2 血清免疫活性甲状旁腺激素 iPTH 和PTH测定3 血磷和尿磷测定4 肾源性cAMP 鉴别甲旁亢和恶性肿瘤5 PTH关联性蛋白 PTHrp 6 尿钙排泄量测定7 血清1 25 OH 2 D测定 甲旁亢升高 肿瘤降低 8 血气分析 1 HCO3 甲旁亢降低 肿瘤正常 2 血氯 血磷比值 甲旁亢 33 恶性肿瘤正常 16 诊断 排除实验误差 止血带过紧注意有无脱水及血浆蛋白浓度升高血浆蛋白每升高10g L 血清钙约增加0 2mmol L 与蛋白结合的钙无生理活性 有条件可测定血清离子钙 原发性血小板增多时 大量异常活化的血小板在体外释放钙 可引起假性高钙血症 校正钙 实测钙 40 实测白蛋白 x0 02钙mmol L 白蛋白g L 17 病因诊断 90 以上由甲状旁腺功能亢进及恶性肿瘤引起 无症状或慢性病程可能为甲旁亢 临床表现为重症 急性者多为恶性肿瘤 18 高钙血症 测定PTH水平 测定尿钙 尿肌肝 VD摄入过多 测定PTHrp和VD水平 VD PTHrp水平正常 原发性甲旁亢 骨髓瘤Vit A中毒甲亢 25 OH D 行CaSR基因检测 详细回顾家族史 1 25 OH 2 D 可能是FHH PTHrp 结节病 肉芽肿性疾病 恶性肿瘤可能性大 升高 降低 0 03 0 02 阴性 高钙血症诊断流程 19 无症状PHPT患者手术指征 符合其中任何一项即达到手术指征 20 PHPT患者的管理 21 治疗 一 扩容 促进尿钙排泄1 生理盐水 纠正脱水 增加尿钙排出 开始3 4L d 2 利尿 容量补足后利尿 可用速尿 禁用噻嗪类 22 治疗二 应用抑制骨吸收药物 1 二磷酸盐 最有效 起效2 4天 达到最大效果4 7天 缓慢静滴 不良反应为肾损伤及抑制矿化 少数可引起下颌骨坏死 23 应用抑制骨吸收药物 2 降钙素 直接抑制破骨细胞骨吸收 同时减少肾小管钙的重吸收 增加尿钙排泄 使用2 6小时内可使血钙平均降低0 5mmol L 但不能使大多数患者血钙水平降低至正常 剂量 鲑降钙素2 8U kg 每6小时1次 肌肉或皮下注射 停药24小时血钙回升 不适于长期用药 3 光辉霉素和硝酸镓 肾毒性 骨髓移植 很少用 24 其他 三