医院危重型手足口病的诊治.ppt

危重型手足口病的诊治 2019 12 20 1 自2008年安徽省阜阳市爆发肠道病毒71型 ev71 所致手足口病以来 全国报告了近500万病例和数以千计的死亡病例 给儿童的生命安全带来了严重威胁 肠道病毒71型 ev71 感染所致的儿童手足口病 handfoodmouthdisease hfmd 和疱疹性咽峡炎 herpangina 以及少数患儿发生神经系统并发症脑干脑炎与脑疝致交感神经相对亢奋 导致神经源性肺水肿 npe 循环功能衰竭等已经成为儿科医师尤其是picu专科医师需要面对的重要问题 2019 12 20 2 2010年4月 卫生部印发了 手足口病诊疗指南 2010年版 2011年9月 卫生部手足口病临床专家组制定了 肠道病毒71型 ev71 感染重症病例临床救治专家共识 2011年版 作为2010年版的补充 今天就肠道病毒71型感染所致危重型手足口病的诊治和大家一起学习探讨 2019 12 20 3 一 ev71所致手足口病临床病程特点1 皮疹特点 ev71 柯萨奇病毒 皮疹深红呈樱桃红色 细小 水疱尖而细 有时很小 需要仔细分辨才能看出 手足皮疹多在掌侧 有些皮疹仅出现在大拇手指和大拇脚趾上端的外侧 皮疹大而明显 可达ev71皮疹的数倍 表面浅红或淡白色 水疱更大 有时呈浅白色 手 足 口 臀分布较明显 甚至膝盖皮肤也有 2019 12 20 此时为第1期 手足口出诊期 4 2019 12 20 5 足部 臀部 腿部皮疹 2019 12 20 6 2 病情进展特点与诊断选择 1 少数患儿于病程第1 3天开始出现精神差 嗜睡 惊跳 肢体抖动 纳差等症状 如家长未能注意 拖延1 2天后 病情继续进展 2 有些患儿出现呕吐 肌阵挛 抽搐 双眼凝视 眼球震颤 斜视及共济失调 肢体瘫痪等征象 出现上述任何症状及体征均说明患儿神经系统已受累 此时为第2期 神经系统受累期 此期属于手足口病重症病例重型 大多数病例可痊愈 2019 12 20 7 出现神经系统受累时 行腰穿几乎100 出现脑脊液细胞数增多 可诊断为无菌性脑膜炎 或是根据有脑炎症状诊断为病毒性脑膜脑炎 若患儿有惊跳 肌阵挛 颅神经受累症状或体征如眼球震颤 眼球内斜或凝视 吞咽困难 流涎等可诊断为脑干脑炎 2019 12 20 8 若患儿出现肢体瘫痪 这种瘫痪一定是不对称 弛缓性瘫痪伴腱反射减弱或消失 加脑膜脑炎症状及体征 可诊断为脑脊髓炎 仅有不对称弛缓性瘫痪不伴脑膜脑炎症状及体征 诊断为急性弛缓性瘫痪 2019 12 20 9 须特别指出的是 惊跳 肌阵挛 眼球震颤 共济失调均为小脑受累征象 根据ev71侵犯神经系统的顺序 当小脑受犯时 脑干已经受到侵犯 即脑干受侵犯在前 小脑受侵犯在后 当这些症状出现后 说明已存有脑干脑炎 2019 12 20 10 2019 12 20 11 肌阵挛 2019 12 20 12 二 ev71所致危重型手足口病病情特点 有极少数患儿在出现上述症状后或同时 或上述症状不明显即直接出现危重型手足口病的表现 临床上表现为三种情形 1 患儿出现血压增高或降低 心率增快 四肢冰凉 大量出冷汗等一个或多个症状或体征 说明出现自主神经功能失调 有些患儿仅有血压增高 心率增快 心率150 180次 分 血压在130 160 90 110mmhg 如能及时救治 大多能够康复 2019 12 20 13 二 ev71所致危重型手足口病病情特点 若患儿出现血压下降 四肢冰凉或大量出冷汗任一临床表现 预后极差 关于血压 若患儿肺出血伴血压高 无血压下降 大多能存活 若患儿肺出血伴血压正常 宜即刻给予血管活性药物维持血压 否则可能会出现血压下降而死亡 若患儿肺出血伴血压下降 预后最差 大多数死亡 2019 12 20 14 二 ev71所致危重型手足口病病情特点 关于四肢冰凉 多认为是儿茶酚胺大量释放致外周血管收缩所致 此时多合并心率增快和血压增高 不存在容量丢失 关于出冷汗 若出现大汗淋漓 临床体检发现皮肤湿冷 应为自主神经功能紊乱的表现 亦是出现肺出血 低血压等心肺功能衰竭征象的前兆 2019 12 20 15 二 ev71所致危重型手足口病病情特点 2 危重型手足口病的第二类表现为神经源性肺水肿 肺出血 在2008年安徽阜阳手足口病爆发之初 16例患儿均死于肺出血 台湾地区1998年手足口病暴发流行时死亡病例亦多死于肺出血 2008 2009 2010年在我院儿科所抢救的手足口病死亡病例中同样以肺出血为多 2019 12 20 16 关于神经源性肺水肿 npe 和肺出血 动物实验和颅脑损伤临床病例的研究已经证实重症hfmd时有npe伴随发生 并与交感神经强烈兴奋有关 机体大量儿茶酚胺释放 血管收缩 后负荷阻力增加 大量血液向心分布 通过 冲击理论 和 渗透理论 促使npe的发生 并最终导致 心肺功能衰竭 后者是急性死亡的主要原因 如何阻断向 心肺功能衰竭 的发展是降低hfmd病死率的关键 17 关于 心肺功能衰竭 npe发生时机体出现了呼吸功能衰竭 但是通过正确的机械通气技术 机体均可以实现血氧和二氧化碳的有效交换 纠正呼吸衰竭 满足机体代谢需要 说明ev71感染危重症发生 心肺衰竭 可能不是由于缺氧和二氧化碳潴留导致 2019 12 20 18 而从临床危重症病例救治工作中可以发现 除来院时已经出现肺出血而急性呼衰的病例外 住院救治过程中的危重症患儿发生 心肺功能衰竭 时首先表现为心率和血压的反复下降 继而出现心跳停止 并不是首先出现低氧血症 而且此时肾上腺素等治疗多数无效 这就提出一个问题 心肺功能衰竭 的关键问题是否为心血管系统功能失代偿 而非npe 2019 12 20 19 目前提出的假说是 随着中枢神经系统的损伤和交感神经系统的亢进 心血管系统的功能变化是危重症病理生理机制中的关键问题 npe可能是左心功能衰竭及 冲击理论 的共同伴发结果 心肺功能衰竭 实际上是 难治性心源性休克 或 难治性心力衰竭 收缩功能和舒张功能均可能异常 但因乙型脑炎 单纯疱疹病毒脑炎同样为脑干受损而无肺出血 以上观点仍有争议 2019 12 20 20 二 ev71所致危重型手足口病病情特点 手足口病患儿在出现肺出血之前 多存在呼吸增快 呼吸幅度加深 此时若不加注意 即会迅速出现口吐粉红色泡沫样痰即肺出血 紫绀 肺部出现大量湿啰音 若不及时予以机械通气 即会出现内窒息死亡 理论上讲只要患儿出现呼吸增快及胸片显示有浸润影 即可行机械通气 2019 12 20 21 二 ev71所致危重型手足口病病情特点 3 危重型手足口病的第三类表现为深昏迷 脑功能不可逆性损害 临床可见几种情况 仅有脑炎表现 后呼吸逐渐变浅变慢 终至需机械通气维持呼吸 这类患儿多无明显抽搐 虽有昏迷亦多能恢复 机械通气维持7 10d或更长一些时间可成功撤机并痊愈 无血压下降及肺出血 但高热不退 反复抽搐 昏迷进行性加深 继之呼吸减慢 消失 经机械通气维持虽心率血压正常但呼吸数月均不能恢复 最终家长选择放弃治疗而死亡 2019 12 20 22 二 ev71所致危重型手足口病病情特点 出现肺出血和 或休克后 虽经抢救成功 心率血压稳定 但呼吸始终不能恢复 终至死亡 其原因多由于延髓孤束核呼吸中枢受到可逆或不可逆损害 此点已获得病理证实 这三类表现属于第3 第4期 即心肺功能衰竭前期及心肺功能衰竭期 2019 12 20 23 三 危重型手足口病的诊断要点 手足口病诊疗指南 2010年版 提出ev71危重型手足口病的诊断主要集中在三个方面 神经系统出现频繁抽搐 昏迷 脑疝 呼吸系统出现呼吸困难 发绀 血性泡沫痰 肺部啰音等 循环系统出现休克等循环功能不全表现 2019 12 20 24 三 危重型手足口病的诊断要点 肠道病毒71型 ev71 感染重症病例临床救治专家共识 2011年版 中将手足口病病程分为五期 第一期 手足口病出疹期 第二期 神经系统受累期 第三期 心肺功能衰竭前期 第四期 心肺功能衰竭期 第五期 恢复期 其中将第三期及第四期对应为手足口病重症病例危重型 2019 12 20 25 三 危重型手足口病的诊断要点 心肺功能衰竭前期 多发生在病程5d内 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调交感神经功能亢进有关 亦有认为ev71感染后免疫性损伤是发病机制之一 本期病例表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞 wbc 升高 心脏射血分数可异常 此期属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗 是降低病死率的关键 2019 12 20 26 皮肤花纹 大理石纹 2019 12 20 27 三 危重型手足口病的诊断要点 心肺功能衰竭期 病情继续发展 会出现心肺功能衰竭 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿 循环功能衰竭有关 发生在病程5d内 年龄0 3岁为主 临床表现为心动过速 个别患儿心动过缓 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿不明显 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期属于手足口病重症病例危重型 病死率较高 2019 12 20 28 肺出血 呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体 2019 12 20 29 肺部的x线表现 2019 12 20 30 四 危重型手足口病的救治 1 神经源性肺水肿及肺出血的救治神经源性肺水肿及肺出血的救治关键在于早期识别肺水肿及肺出血 早期应用 正确应用机械通气 早期识别肺水肿及肺出血最关键的是一定要密切监测患儿呼吸状况 当进入到神经系统受累期后 第一是呼吸增快 患儿缺氧的第一个代偿指标就是呼吸增快 第二是呼吸幅度 即患儿的呼吸作功 表现为呼吸幅度加深 2019 12 20 31 四 危重型手足口病的救治 当患儿出现呼吸增快或呼吸幅度加深时 应及时摄胸片助诊 若出现肺部浸润影 此时多为肺水肿或肺出血 而放射科多认为是 肺炎 此类 肺炎 实际上是肺水肿肺出血 一定要有高度警惕性 必须及时上呼吸机治疗 否则会贻误抢救时机 2019 12 20 32 四 危重型手足口病的救治 卫生部的2011年版专家共识中提出的机械通气指征为 呼吸急促 减慢或节律改变 气道分泌物呈淡红色或血性 短期内肺部出现湿性啰音 胸部x线检查提示肺部渗出性病变 脉搏容积血氧饱和度 spo2 或动脉血氧分压 pao2 明显下降 频繁抽搐伴深度昏迷 面色苍白 紫绀 血压下降 2019 12 20 33 四 危重型手足口病的救治 该指征已充分考虑到应及早进行机械通气治疗 机械通气具体应用 略 2 心动过速 高血压的救治当ev71感染手足口病合并心动过速及高血压时 此类患儿常伴有皮肤花纹 四肢发凉 多由交感神经系统功能亢进释放大量儿茶酚胺所致 并无循环不足 常易被误诊为休克代偿期 错误给予大量补液或液体复苏 结果导致或加重了肺水肿肺出血 2019 12 20 34 四 危重型手足口病的救治 对另一类病儿又要特别小心 这类患儿存在大量出汗 其心率增快但血压正常或增高 此类患儿存在容量不足 可能需要适当补液 否则极易出现休克 临床上应详细询问病史 视情况而定 出现心动过速时 可给予米力农负荷量50 75 g kg在0 5h左右滴注完毕 继之给予维持量0 25 0 75 g kg min 可24h连续维持 最长时间一般不超过72h 2019 12 20 35 四 危重型手足口病的救治 高血压的治疗 应用米力农的同时可加用酚妥拉明 1 20 g kg min 用输液泵维持 若无效 换用硝普钠0 5 8 g kg min 静脉维持 先从小剂量开始逐渐增加剂量 每一步增加0 5 g kg min 直至血压有下降 此期患儿血液动力学常是高动力高阻力 以使用扩血管药物为主 2019 12 20 36 四 危重型手足口病的救治 3 休克的救治手足口病一旦出现休克 多预示病情极其凶险 目前由于对该病认识的提高及呼吸机的普及应用 直接死于急性肺水肿的病例已经明显减少 取而代之的循环衰竭成为死亡的主要原因 监测血压 有条件的picu应进行有创动脉血压监测及中心静脉压监测 连续动态监测有助于及时发现突然出现的血压下降 2019 12 20 37 四 危重型手足口病的救治 若无条件进行有创监测时 在血压偏高时 应将血压监测调到0 5h1次 若患儿危重但血压正常或偏低时 应密切监测 调至5 15min1次 以便及时发现血压下降 当血压下降时 可给予多巴胺5 15 g kg min 多巴酚丁胺2 20 g kg min 肾上腺素0 05 2 g kg min 去甲肾上腺素0 05 2 g kg min等 儿茶酚胺类药物应从低剂量开始 以能维持接近正常血压的最小剂量为佳 2019 12 20 38 在多巴胺及多巴酚丁胺渐次升至15 g kg min依然无效的前提下 可累加肾上腺素或去甲肾上腺素 在舒张压低于收缩压一半时 首选去甲肾上腺素 无效时再肾上腺素和去甲肾上腺素一起用 同时注意当血压正常时 逐步撤除肾上腺素 去甲肾上腺素 逐步减低多巴胺及多巴酚丁胺剂量 2019 12 20 39 四 危重型手足口病的救治 以上药物无效者 可试用左西孟旦 起始以12 24 g kg负荷量静注 而后以0 1 g kg min维持 血管加压素 每4h静脉缓慢注射20 g kg 用药时间视血流动力学改善情况而定 等 2019 12 20 40 四 危重型手足口病的救治 4 救治手足口病合并顽固性休克或心肺功能衰竭的探索危重型手足口病起病隐匿急骤 变化迅捷 从正常转为危重多在傾刻之间 危重者多于几小时到数天内死亡 儿科医生往往来不及救治患儿即死亡或在转运上级医院途中即死亡 这使得针对危重型手足口病的临床干预研究很难建立 尽管如此 儿科医生仍在积极探索救治危重型手足口病的有效途径 2019 12 20 41 四 危重型手足口病的救治 硝普钠硝普钠最常用于恶性高血压的救治 亦可用于心力衰竭的治疗 天津儿童医院报道 中国小儿急救医学杂志 2011 18 24 29 将其应用于危重型手足口病合并休克的救治 取得良好效果 该研究选择了10例手足口病合并低血压患儿作为实验对象 先将一定浓度硝普钠缓慢静脉推注 同时观察面色改变 面色转红即停止静注 可判为阳性 再根据病情给予静脉滴注维持 同时给予静脉滴注多巴胺 2019 12 20 42 结果发现应用硝普钠后0 5 1h出现面色及末梢循环改善 脉搏有力 0 5 2h出现心率逐渐下降 至5 9h降至160次 min以下 血压回升 由于病例数少 缺少随机平行对照 有待进一步研究 体外膜肺 ecmo 及左心辅助装置经机械通气和药物治疗无好转 可考虑