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病情观察 保定市第一中心医院急诊科 臧佳辉 1 护士工作在临床第一线 与患者的接触最密切 观察病情变化是护理工作的一项重要内容 是一项系统工程 它贯穿于护理的全过程 2 病情观察的内容 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察 其他 3 一 一般情况的观察 Generalobservation 发育与体型 饮食与营养状态 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与粘膜 4 发育与体形 Developmentandshape 1 成人发育正常状态的判断指标 头部长度为身高的1 7 1 8 胸围约为身高的1 2 双上肢展开的长度约等于身高 坐高约等于下肢的长度 2 体型的分类 1 均称型 身体各部分匀称适中 2 瘦长型 身体瘦长 颈长肩窄 胸廓扁平 腹上角90o 5 面容与表情 Thefaces 常见的几种典型面容 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容 6 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 7 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 常见于慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 肝硬化 严重结核病等患者 肾上腺肿瘤 8 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 9 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型贫血病人 10 体位 Posture 疾病可影响患者的姿势体位 如急性腹痛时 患者双腿蜷曲 借以减轻疼痛 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位 长期卧床时 观察有无肌肉萎缩 肌腱及韧带退化 关节强直等 常见体位 自动体位被动体位强迫体位 11 姿势与步态 Postureandgait 疾病可引起异常的姿势和步态 常见典型异常步态 12 皮肤与黏膜 Skinandmembrane 观察的内容 皮肤的颜色 温度 湿度 弹性 有无出血 水肿 皮疹 完整性等 13 二 生命体征的观察 Observationofvitalsigns 体温 脉搏 呼吸 血压 14 体温 Temperature 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 若体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 15 脉搏 Pulse 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min 或多于140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 16 呼吸 Breathe 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 17 血压 Bloodpressure 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压等 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上 或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 18 三 意识状态的观察 Consciousobservation 意识障碍 disturbance0fconsciousness 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意识障碍的程度可分为 1 嗜睡2 意识模糊3 昏睡4 昏迷 19 20 格拉斯哥昏迷量表 Glasgow 21 22 23 GCS量表总分范围为3 15分 15分表示意识清醒 按意识障碍的差异分为轻 中 重三度 轻度13 14分 中度9 12分 重度3 8分 低于8分者为昏迷 低于3分者为深昏迷或脑死亡 24 四 瞳孔的观察 Observationofthepupils 瞳孔变化是许多疾病 尤其是颅内疾病 药物中毒 昏迷等病情变化的一个重要指征 应观察两侧瞳孔的大小 形状 边缘 对光反应与对称性 25 正常瞳孔 正常情况下 瞳孔呈圆形位置居中 边缘整齐 两侧等大等圆 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm 5mm 26 瞳孔缩小 指的是直径 2mm 若直径 1mm称针尖样瞳孔 单侧瞳孔缩小 常提示小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔缩小 见于有机磷农药 氯丙嗪 吗啡等中毒 27 瞳孔散大 指的是直径 5mm 一侧瞳孔扩大 固定 常提示小脑幕裂孔疝的发生 双侧瞳孔散大 常见于颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态 28 对光反应 正常瞳孔对光反应灵敏 并于光亮处瞳孔收缩 昏暗处瞳孔扩大 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时 称瞳孔对光反射消失 常见于危重或深昏迷患者 29 五 心理状态的观察 Observationofpsychologicalstate 一般心理状态 患病时特殊心理状态 30 六 特殊检查或药物治疗的观察 SpecialexaminationorobservationofDrugtherapy 31 1 特殊检查和治疗后的观察 在临床实际中 会对尚未明确诊断的患者进行一些常规或特殊专科检查 如冠状动脉造影 胆囊造影 胃镜腹腔镜检查 腰穿 胸穿 腹穿等 这些检查均会对患者产生不同程度的创伤 护士应重点了解其注意事项 观察生命体征 倾听患者的主诉 防止并发症的发生 如冠状动脉造影后应根据采用的方法对患者局部止血情况进行观察 由于治疗的需要 患者可能应用引流 应该注意观察引流液的颜色 性质 量等 观察引流管是否通畅 有无扭曲受压不通畅等现象 引流袋 瓶 的位置等 锁骨下静脉穿刺的患者 应观察有无胸闷或呼吸困难 吸氧患者观察缺氧症状有无改善等 32 2 特殊药物治疗患者的观察药物治疗是临床最常用的治疗方法 护士应注意观察其疗效 副作用及毒性反应 如服用降压药的患者应注意血压的变化 应用止痛药时 应注意患者疼痛的规律和性质 用药后的效果 如果药物具有成瘾性还应注意使用的间隔等 33 七 其他 异常心电图痰液的观察呕吐物的观察尿量排便 34 异常心电图的简单观察 35 心电图组成及正常值 P波时间宽度不超过0 11秒振幅肢导联 0 25mv胸导联 0 2mv P R间期0 12 0 20秒 QRS波群0 06 0 10秒 S T段向下偏移不应超过0 05mv Q波振幅不超过同一导联中R波的1 4 时间不超过0 04秒 36 正常窦性心律心电图 1 P波规律 且来自窦房结 avF直立 avR倒置 2 P波后必有QRS波群 P QRS T顺序出现 P R间期0 12 0 20s3 正常成人频率60 100次 min 37 正常心电图 38 窦性心动过速心电图特点 窦性P波 P波速率超过每分钟100次P R间期和QRS波均正常 39 窦性心动过缓心电图特点 窦性心律 心率低于每分钟60次 常伴有窦性心律不齐 P R间期差0 12S以上 40 早搏 房性期前收缩 心电图特点 提前出现的P 波 形态与窦性P波不同P R间期 0 12秒QRS波群大多与窦性心律相同期前收缩后常见不完全性代偿间歇 41 心房颤动心电图 P波消失 代以心房颤动波 f波 形态 间距及振幅均绝对不规则 频率每分钟350 600次 QRS波群一般是正常的 42 心室扑动与心室颤动 最严重的心律失常 致命性心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤两者对血液动力学的影响均等于心室停搏 43 临床表现 迅即出现心脑缺血综合征 即Adrms Stokes综合征 表现为意识丧失 抽搐 继以呼吸停止 检查时听不到心音也无脉搏 44 心电图特点 心室扑动P QRS T波群消失 代之以150 300次波幅大而较规则的正弦波 室扑波 45 心室颤动p QRS T波群消失 代之以形态 振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波 频率150 500次 min 心电图特点 46 急性心梗心电图波形 病理性Q波 为心肌坏死的表现 当坏死心肌超过室壁厚度一半以上 或全层坏死 心电图可描出QS型波 如尚有部分心肌存活 可表现为QS切迹 或QrS 或QR或rS或rs 47 急性心梗心电图波形 S T段抬高 为心肌急性受损表现 S T抬高 并为弓背向上 S T段在肢导联抬高应 0 1mv 胸导联 0 3mv S T段压低 任何导联下降超过0 05mv S T下斜型压低或水平压低为心肌缺血 如同时伴T波倒置可提示心内膜下心梗 48 急性心梗心电图波形 T波倒置 是心肌缺血表现 正常T波与主波方向一致 但在V1 V2 AVR可倒置 心内膜下心肌缺血 表现为T波增高 全层心肌缺血 形成两肢对称的T波 缺血型 又名称为冠状T 49 量颜色性质气味 痰液的观察 50 51 52 呕吐物的性质慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液 幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味 小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物 如呕吐物呈咖啡色 多系食管 胃 十二指肠的出血 如呕出大量鲜血 则表示食管 胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血 呕吐物的观察 53 2 与进食的关系 进食数小时集体发病 食物中毒餐后立即呕吐 精神性进食6小时以上 幽门梗阻3 呕吐的特点 喷射状呕吐 颅高压频繁剧烈呕吐 胰腺炎4 呕吐的时间 晚上夜间 幽门梗阻晨起 功能性消化不良 妊娠反应 54 消化道出血出血量的评估 出血量在5ml以上 可出现大便潜血实验阳性 出血量在50 70ml 可出现柏油样大便 胃内积血达250 300ml 可出现呕血 出血量大于500ml 可出现头晕 心悸 乏力等症状 失血量超过1000ml或超过全身循环血量20 时可出现周围循环衰竭的表现 严重者引起失血性休克 55 上 下消化道出血鉴别 鉴别要点上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀 疼痛或绞痛 恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便 稠或成形 无血块 下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中 下腹不适或下坠 欲排大便便血 无呕血暗红或鲜红 稀 不成形 大量出血时可血块 56 咯血与呕血的鉴别 57 出血是否停止的判断 1 反复呕血 或大便次数增多 或黑便转为暗红色血便 2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高4 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止 58 出血性休克的观察 大出血时严密检测病人的心率 血压 呼吸和神志变化 必要时进行心电监护 准确记录出入量 疑有休克时留置导尿管 测每小时尿量 应保持尿量 30ml h 注意症状体征的观察 如病人烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 四肢湿冷提示循环血液灌注不足 而皮肤逐渐转暖 出汗停止则提示血压灌注好转 59 排尿异常 60 尿量异常 尿量异常包括 多尿少尿和无尿 多尿是指24h尿量超过2500ml 24h尿量少于400ml称为少尿 少于100ml称为无尿 尿量的多少取决于肾小球滤过率 肾小管重吸收量及两者的比例 因此 多尿常见于各种原因引起的肾小管功能不全 如慢性肾盂肾炎 肾动脉硬化 肾髓质退行性变等 肾外疾病监狱尿崩症 糖尿病 肾上腺皮质功能减退等 少尿或无尿的病因有三类 肾前性 肾排血量减少 血容量不足等 肾性 急慢性肾衰竭等 和肾后性 尿路梗阻等 61 颜色 1 血尿 见于泌尿系统炎症 肿瘤结核等2 血红蛋白尿 见于疟疾溶血反应等3 胆红素尿 见于阻塞性黄疸4 乳糜尿 见于丝虫病 异常 62 透明度 1 正常 透明 久置后见微量絮状沉淀物 2 尿液浑浊见于 尿盐析出 尿液含有大量尿盐时 尿液冷却后尿盐析出 尿液浑浊 但加热 酸或碱后尿盐溶解