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瞳孔及神经反射 神经内二科 史亚运 瞳孔 概述 对光反射 调节和辐辏反射 形状大小 概述 瞳孔是动物或人眼睛内虹膜中心的小圆孔 为光线进入眼睛的通道 在虹膜中有两种细小的肌肉 一种叫瞳孔括约肌 它主管瞳孔的缩小 受动眼神经中的副交感神经支配 另一种叫瞳孔开大肌 主管瞳孔的开大 受交感神经支配 这两种肌肉相互协调 彼此制约 一张一缩 以适应各种不同的环境 瞳孔的形状 大小 1 正常情况下 瞳孔呈圆形 位置居中 边缘整齐 两侧等大等圆 2 普通室内光线下 正常瞳孔直径约为3 4mm 儿童稍大 老年人稍小 两侧等大 小于2mm为瞳孔缩小 大于5mm为瞳孔扩大 对光反射 对光反射是检查瞳孔功能活动的测试 瞳孔对光反射的中枢在中脑顶盖前区 因此临床上常把它作为判断中枢神经系统病变部位 麻醉的深度和病情严重程度的重要指标 分直接对光反射和间接对光反射 直接对光反射 通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应 正常人当眼受到光线刺激后 瞳孔立即缩小 移开光源后 瞳孔迅速复原 间接对光反射 光线照射一眼时 另一眼瞳孔立即缩小 移开光源瞳孔扩大 检查间接对光反射时 应该一手挡住光线 以免对检查眼受照射而形成直接对光反射 调节和辐辏反射 调节和辐辏反射 嘱患者注视正前方的30cm处检查者的示指 然后迅速移动示指至患者鼻根部 正常时可见双瞳缩小 调节反射 和双眼内聚 辐辏反射 反射是最基本的神经活动 是机体对刺激的非自主反应 它的解剖学基础是反射弧 每个反射弧都有其固定的脊髓节段及周围神经 故临床上可以通过反射的改变判定病变部位 反射的强弱在正常个体之间差异很大 但两侧基本对称 因此在检查时要两侧对比检查 反射 反射 深反射 深反射 刺激鼓膜 肌腱引起的反应称为深反射 深反射 1 肱二头肌反射 颈5 6 肌皮神经 患者坐位或者卧位 肘部半屈 检查者将左手拇指或中指置于患者肱二头肌腱上 右手持叩诊锤叩击手指 反射活动表现为肱二头肌收缩 前臂屈曲 深反射 2 肱三头肌反射 颈6 7 桡神经 患者坐位或者卧位 肘部半屈 检查者以左手托住其肘关节 右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的股三头肌腱 反射活动表现为肱三头肌收缩 前臂伸展 深反射 3 膝腱反射 腰2 4 坐位检查时 小腿完全松弛 自然下垂 卧位时 护士用左手在腘窝处托起两下肢 使髋 膝关节稍屈 然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱 正常反应为小腿伸展 反射中枢为腰髓2 4节 深反射 4 跟腱反射 骶髓1 2 嘱病人仰卧 髋 膝关节稍屈 下肢取外旋外展位 护士用左手托病人的足掌 然后以叩诊锤叩击跟腱 正常反应为腓肠肌收缩 足向跖面屈曲 深反射 5 桡骨膜反射 颈5 8 桡神经 患者坐位或者卧位 肘部半屈半旋前位 检查者用叩诊锤叩击其桡侧茎突 反射活动表现为肱桡肌收缩 肘关节屈曲 前臂旋前 有时伴有手指屈曲动作 浅反射 浅反射 刺激皮肤或粘膜引起的反应称为浅反射 浅反射 1 角膜反射将一手示指置于病人眼前约30cm处 引导其向上方注视 另一手用细棉签纤维由病人眼外侧从视野外向内接近并轻触病人的角膜 注意避免触及睫毛 正常时可见该眼睑迅速闭合 称为直接角膜反射 如刺激一侧角膜 对侧也出现眼睑迅速闭合反应 称为间接角膜反射 直接角膜反射消失 间接角膜反射存在 见于该侧面神经瘫痪 传出障碍 直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变 传人障碍 深昏迷病人角膜反射完全消失 浅反射 2 腹壁反射 胸髓7 12 嘱病人仰卧 下肢稍屈以使腹壁放松 检查者用竹签沿肋缘 平脐和腹股沟上 由外向内轻而快速的划过腹壁皮肤 反射活动表现为上 中 下腹壁肌肉的收缩 浅反射 3 提睾反射嘱病人仰卧 用棉签杆由下向上轻划股内侧上方皮肤 可引起同侧提睾肌收缩 使睾丸上提 双侧消失见于腰髓1 2病损 一侧消失见于锥体束损害 浅反射 4 肛门反射 骶髓4 5 患者胸膝卧位或侧卧位 检查者用竹签轻划患者肛门周围皮肤 反射活动表现为肛门外括约肌的收缩 病理反射 病理反射 当锥体束病损及休克 麻醉 昏迷时 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射 称为病理反射 病理反射 1 巴宾斯基征 Babinskinsign 用竹签轻划患者足底外侧 由足跟向前至小趾跟部转向内侧 正常反应为所有足趾的屈曲 阳性反应为拇指背屈 其余呈扇形展开 病理反射 2 夏道克征 Chaddocksign 用竹签自后向前轻划足背外下缘 阳性反应同Babinski征 3 欧本海姆征 Oppenheimsign 拇指和示指用力沿胫骨前缘自上而下推移至踝上方 阳性反应同Babinski征 4 高登征 Gordonsign 用力挤压腓肠肌 阳性反应同Babinski征 5 契夫 Sh effer 征用力捏压跟腱 阳性反应同Babinski征 6 普瑟 Pussep 征用竹签自后向前轻划足背外缘 阳性反应同Babinski征 病理反射 7 弓达 Gonda 征紧压外侧两趾使之向下 数秒钟后突然放松 阳性反应为拇趾背屈 8 罗索里摩征 Rossolimo 患者仰卧 双下肢伸直 检查者用叩诊锤叩击患者足趾基底部跖面 亦可用手指掌面弹击患者各趾跖面 阳性反应为足趾向跖面屈曲 病理反射 9 霍夫曼征 Hoffmann 检查者以左手握住患者腕上方 使其腕部略背屈 右手示指和中指夹住患者中指第二指节 拇指向下迅速弹划患者的中指指盖 阳性反应为除中指外其他各指的屈曲动作 其阳性反应提示锥体束病变 脑膜刺激征 软脑膜和蛛网膜的炎症 或者蛛网膜下腔出血 使脊神经根受到刺激 导致其支配的肌肉反射性痉挛 从而产生一系列阳性体征 统称为脑膜刺激征 脑膜刺激征 1 颈强直患者仰卧 双下肢伸直 检查者轻托患者枕部并使其头部前屈 如果颈有抵抗 下颌不能触及胸骨柄 则表明存在颈强直 脑膜刺激征 2 克尼格征患者仰卧 检查者托起患者一侧大腿 使髋 膝关节各屈曲成约90 角 然后一手固定其膝关节 另一手握住足跟 将小腿慢慢上抬 使其被动