医院肠易激综合征的诊断治疗.ppt

1 肠易激综合征的诊断和治疗 2 肠易激综合征 irritablebowelsyndrome ibs 有二十多个名称 比较常见的是神经性结肠炎 过敏性结肠炎 痉挛性结肠炎 粘液性结肠炎 结肠过敏 结肠功能紊乱 不安定结肠等 现在 我们把这些统称为肠易激综合征 3 肠易激综合征是指一组包括腹痛 腹胀 排便习惯和大便性状异常 而缺乏特异性形态学 生化改变的综合征 受累的器官包括食管 胃 胆道 大小肠和肛门 直肠 但其主要靶器官为肠道 ibs特征性表现是疼痛或不适 排便习惯改变和腹胀 4 肠易激综合征发病非常普遍 在门诊病人中 50 是这种病例 一般来说 发病人群中 发达国家比发展中国家多 城市人口比农村人口多 文化层次高的比层次低的人多 由于发病率高 西方国家对此研究比较多 5 研究表明 相对来讲 女性人群的发病率高 比例大约为2 1 在我国 这个比例是2 5 1 就年龄段而言 20 80岁的人都可能得这个病 其中 以20 29年龄段的发病率最高 6 把这些数据归纳起来 成人发病率在10 22 其中 只有15 50 的人会去看病 我们国家的成人发病率为7 01 儿童为13 由于诊断标准不同 每个地方的患病率也有所不同 广州做出的患病率是5 6 7 一 病因和发病机制 一 病因1 心理因素 占的比例比较重 顾名思义 肠易激就是肠子容易激动 引起激动的原因大多是心理因素所致 8 2 食物因素 如有些人喝了牛奶会拉肚子 还有的人吃了条虾会腹泻 这就是食物因素 9 3 感染因素 有部分ibs患者在出现症状前曾患细菌性痢疾等肠道感染性疾病 在肠道疾病痊愈 痢疾症状缓解 细菌学检查为阴性后 逐渐出现ibs症状 而反复的细菌学检查均为阴性 10 此外在阿米巴性肠病 肠血吸虫病告示感染性疾病患者在自身疾病治愈后出现ibs症状 目前有学者认为是 局部感染使肠道对剌激的敏感性增加所致 11 4 药物因素 有些人因为经常拉肚子 一拉肚子就服药 长此以往 破坏肠道内的菌群平衡 造成肠功能紊乱 5 手术因素 6 不良习惯 这里主要是指不良的生活习惯 如吸烟 酗酒 7 环境因素 如气候等 12 二 发病机制及病理生理改变 肠易激综合征的病理生理基础最关键的是 肠道高敏感性和高反应性 下面稍微展开讲一下 13 1 胃肠动力异常 就是指肠传送时间改变 高幅收缩波 2 内脏感觉异常 肠道敏感性增高 如有些人做肠镜感觉会很难受 有些人感觉还可以 这就是每个人的肠道敏感性不同 14 3 精神心理异常 主要与情绪因素有关 肠易激综合征根本问题可能在于过多的钙离子流入 肠壁平滑肌细胞导致平滑肌过度收缩 15 二 临床表现 一 症状主要表现我归纳为abcd四点 a abdominalpain 腹痛 b bloating 腹胀 c constipation 便秘 d diarrhea 腹泻 16 最大特点 症状都在 但检测不出 关于腹痛 有一篇文献 一个病人由于腹痛不止 不得已到手术室开刀 但出来还是痛 腹涨严重的可能肚皮严重突出 这些症状严重影响到病人的生活 17 它的次要表现为 上消化道症状 由于它主要影响平滑肌 上消化道也有平滑肌 因此会引起相应症状 泌尿生殖道症状 输尿管也有平滑肌 因此会导致大 小便频繁 性交时出现疼痛情况 特别是女性病人 自主神经功能紊乱症状 一般表现为失眠 多梦等 其中 第二种病人不太愿意跟医生交流 18 三 诊断和鉴别诊断 诊断ibs有两个极端 年轻医生容易把不是ibs的病人诊断为ibs 而年长医生则比较保守 不肯轻易判断症状就是ibs 19 世界上曾经有过的诊断标准大约有五个 包括manning标准 七十年代 kruis标准 八十年代 中国成都标准 我是主要起草人 罗马标准 九十年代 罗马 标准 21世纪 20 罗马 标准是当前世界公认的标准 罗马 标准 近12月中 腹痛或腹部不适出现至少三个月 12周 伴以下三种情况中的两种 但无需连续 大便后症状缓解 伴有排便频率改变 增加或减少 伴有大便性状改变 但是 一定要排除器质性疾病 这也是诊断的难点 其中 特别要排除肠癌 21 对于有ibs症状 又有以下报警症状者 应慎重检查排除器质性疾病 老年患者 病情持续加重 腹泻为黏液血便 多次大便潜血检查阳性 发热或有病理性肠鸣间或有弥漫性压痛及反跳痛 近期体重减轻明显 夜间睡眠中因腹痛或腹泻而清醒 如有上述表现者 更应仔细检查 对找造成上述症状的器质性疾病 在诊断过程中 我们要求病人做肠镜 22 四 治疗 我们都知道只要病因不明确 就没有有效的治疗方法 如爱滋病 癌症到目前为止人类还不能征服 就是因为不知道它们的确切发病原因 找不到有的放矢的治疗办法 特别是病因很多的疾病 更不容易治疗 针对上面所说的肠易激综合征那些发病原因 我们首先要保持良好心理状态 如经常做一些助人为乐的事 保持知足常乐 自得其乐的心态 正确对待生活中碰到的各种挫折 23 一 一般治疗原则 对于肠易激综合征病人 首先要避免刺激其情绪 所以医生要有耐心 经常和病人沟通 因为我有体会 这些病人如果心情好的时候 病症会一点都没有 如果心情不好的时候 就会有拉肚子等病症出现 所以病人要保持情绪稳定 另外要注意气候变化 减少气候对疾病的影响 24 还要注意饮食 避免食用对自己肠道敏感的食物 如有人吸烟后会打嗝 那就不要吸烟了 有些人喝牛奶会拉肚子 那么就要尽量少喝 说到这里 要提醒大家 要有这样一个概念 不要饮食过精 特别是对一些便秘者 建议多吃一些粗纤维的食品或者杂粮 蔬菜绿的比黄的好 黄的比白的好 不过要因人而异 25 二 药物治疗原则 ibs的治疗应该遵循分级化 个体化 综合治疗的原则 1 用于ibs治疗的药物很多 近几年此类药物发展更是迅速 以下列举已在临床运用的治疗药物 26 1 抗胆碱能药物 用于腹痛 肠痉挛和便意窘迫治疗 可部分拮抗胃结肠反射和减少肠内产气 如双环维林 dicyclominebromide 10 20mg 餐前半小时 颠茄酊药等 27 2 钙通道拮抗药 用于解痉 腹痛症状治疗 如硝苯地平 nifedipine 10mg 3 d 和 维拉帕米verapermil 等 可减弱结肠动力和抑制胃结肠反射 对腹痛和腹泻有一定疗效 而匹维溴胺 punaveriumbromide 50mg 3 d 奥替溴胺 otiloniumbromide 40mg 3 d 对胃肠道相对特异 全身不良反应少 28 3 其他解痉药 如美贝维林 mebeverine 其罂粟类 曲美布丁 trimebutine 为作用于阿片肽受体 正在临床试用阶段 薄荷油 peppermintoil 可松弛胃肠平滑肌 且可消除胃肠道胀气 29 4 促动力药 用于便秘症状治疗 如多潘立酮 doperidone 10mg 3 d 是多巴胺受体拮抗药 可促进胃十二指肠排空和减弱胃结肠反射 西沙比利 cisapride 5mg 2 4 d 是一种5 ht4受体激动药 增加肠肌神经节后神经元乙酰胆碱释放 增加les压力和 或 食管收缩幅度 促进胃排空 增加小肠动力 加速结肠转运 30 可能机制包括使结肠蠕动的协调性增加 肠道感觉阈值增加 对减轻便秘和消除腹胀有效 但需注意其心血管系统的不良反应 其他促动力药如红霉素对ibs症状无明显改善 31 5 止泻药 阿片类制片剂如地芬诺酯 洛哌丁胺和可待因 治疗ibs腹泻有作用 此类制剂作用于肠道阿片受体 减少肠道运动和分泌 增加液体吸收和大便硬度 临床研究证明 阿片类药物改善腹泻和便意窘迫症状 洛哌丁胺提高粪便硬度 改善上腹痛及便意窘迫 32 6 抗抑郁药 阿米替林 amitripryline 10 125mg 1 d 多塞平 doxepin 10 100mg 1 d 阿莫沙平 amoxapine 25 200mg 1 d 阿普唑仑 alprazolam 0 25 2 25mg 1 d 硫利达嗪 thioridazine 10 40mg 1 d 曲唑酮 trazadone 50 150mg 1 d 普罗替林 protripptyline 5 15mg 1 d 丙米嗪 imipramine 20 25mg 1 d 33 研究表明 抗抑郁药物对控制腹泻和腹痛症状有一定疗效 抗抑郁药因其止痛及抗焦虑效果 被用于治疗慢性疼痛状态 抗抑郁药包括三环类药和选择性5 羟色胺再摄取抑制药等 两者疗效差异不明显 药物可能通过减弱中枢唤醒系统 centralarousalsystems 而起效 抗焦虑药如苯二氮卓类和苯巴比妥类对部分患者有效 34 7 近年用于治疗ibs的5 ht受体类药物包托5 ht受体类药物包括 5 ht3受体拮抗药 如阿洛斯琼 alosetron gr 68755 阿扎司琼 azase tron y 25130 西兰司琼 cilansetron kc 9946 多拉司琼 dolasetron mdl 73147 5 ht4受体激动药 替加色罗 htf 919 和prucalopride ro 93877 35 5 ht4受体拮抗药 piboserod sb 207266a 5 ht7受体激动药 目前尚无可运用于人体的药物 5 ht1a受体配体 buspirone 5 ht1b d受体激动药 如舒马替坦 sumatripan 等 5 ht3受体拮抗药昂丹司琼 16mg 3 d 格雷司琼和阿洛司琼等 减慢结肠转运速度 可减轻腹痛和改善排便有一定作用 36 8 阿片肽拮抗药 如纳洛酮 对减轻腹痛和改善排便有一定作用 9 调节肠道菌群药物整肠生 丽珠肠乐 酪酸梭状芽胞糖菌 米雅 40mg 3 d 双歧三联活菌 培菲康 420mg 3 d 等 37 五 中医中药治疗 一 中医认识ibs属中医泄泻 腹痛 便秘范畴 中医辩证对ibs病因的认识如下 禀赋虚弱或因病伤脾阴不足 腹胀满而便秘者 为脾虚气滞 中气不足 推动无力 气虚而滞 此外 阴虚则肾水不足 津液不行 大肠失润 可至便秘 近两10年关于ibs辩证分型研究进行分析归纳 最常见的类型有以下几种 38 二 辩证分型论治 肝郁脾虚型以腹痛 肠鸣泄泻 泻后痛减 脘痞胸闷 暖气少食为主症 每因情志怫郁而加重 舌质红 苔薄白 脉弦 治宜抑肝扶脾 调理气机 痛泻要方加味 生白芍30g 炒白术12g 防风10g 陈皮10g 制香附10g 柴胡10g 党参12g 广大香10g 川子15g 延胡索15g 生甘草6g 腹满胀痛 大便秘结或欲便不得者加枳实15g 生日术加至30g 39 脾虚湿盛型以大便时溏时泻 大便次数明显增多 不思饮食 面色萎黄 肢体困重 口中黏腻为主症 舌体淡胖 苔白厚腻 脉濡缓 治宜健脾化湿参苓白术散合胃苓汤加减 党参20g 苍术10g 炒白术10g 茯苓20g 薏苡仁30g 白蔻仁15g 山药10g 莲子15g 陈皮10g 厚朴10g 车前子20g 泽泻15g 甘草6g 久泻不止 脾虚下陷者加黄芪30g 柴胡3g 升麻6g 40 脾肾阳虚以少腹冷痛 五更泄泻 形寒肢冷 腰膝酸软 面色白 神疲乏力为主症 舌体胖 质淡暗 边有齿痕 脉沉细弱 治宜健脾温肾 附子理中汤合四神汤加减 制附子 先煎 10g 炒白术15g 党参15g 干姜10g 补骨脂15g 肉豆蔻10g 吴茱萸6g 肉桂6g 湿盛者加