尿石症 中医外科教学ppt课件.ppt

第六节尿石症 泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因 01 PARTONE 一 概述 一 概述 尿石症又被称为泌尿系结石 包括上尿路结石 肾结石 输尿管结石 和下尿路结石 膀胱结石和尿道结石 属于中医学 石淋 范畴 尿路结石的人群分布与性别 年龄 种族 职业 地理环境和气候 饮食成分和结构 水分摄入 以及遗传性 代谢性疾病等有关 有史以来折磨人类最久的疾病之一最常见的泌尿科疾病之一 男女比约3 1人们对于该病治疗方法的进展远超越对于病因的了解90 尿路结石不再采用传统的开放手术发病有地区性 江南多于江北好发部位 上尿路多于下尿路 形成机制未完全阐明 有多种学说多数结石无十分理想的预防方法近年来 肾 输尿管上尿路结石发病率明显提高如果没有随访及医学干预 尿石症5年内的复发率高达50 02 PARTTOW 二 流行病学 二 流行病学 性别 年龄男 女 3 1上尿路结石男女比例相近 下尿路结石男 女 3 7 5 3 1好发于25 40岁 20岁前少 儿童多发生于2 6岁 与感染 畸形 营养不良有关 种族有色人种比白人少 职业飞行员 海员 外科医生 高温作业者发病高 03 PARTTHREE 三 病因病机 一 中医病因病机 本病多由下焦湿热 气滞血瘀或肾气不足引起 病位在肾 膀胱和溺窍 肾虚为本 湿热 气滞血瘀为标 肾虚则膀胱气化不利 尿液生成与排泄失常 加之摄生不慎 感受湿热之邪 或饮食不节 嗜食辛辣肥甘醇酒之品 致湿热内生 蕴结膀胱 煎熬尿液 结为砂石 湿热蕴结 气滞血瘀 气机不利 结石梗阻 不通则痛 热伤血络 可引起血尿 二 西医病因及发病机制 1 自然环境山区 沙漠热带和亚热带地区发病高 2 饮食结构水分摄入不足可致尿液浓缩 大量食用动物蛋白 蔗糖和过量摄入钙 钠均可以促进结石形成 二 西医病因及发病机制 3 代谢异常高草酸尿症高尿酸尿症高钙尿症 甲旁亢 特发性 胱氨酸尿症机制 高浓度化学成分 肾小管损伤 尿液基质增多 盐类析出 结石形成 4 尿路感染最常见的致病菌是大肠杆菌细菌分解尿液中的尿素 氨 尿液碱化 磷酸盐和尿酸铵过饱和析出 沉淀细菌 感染产物 坏死组织 结石核心 5 尿路梗阻尿路梗阻使尿液在局部产生涡流现象 促使成石物质发生沉淀 常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄 前列腺增生先天性畸形 多囊肾 髓质海绵肾6 异物医源性置人泌尿道内的各种导管 7 药物长期服用皮质类固醇和过量服用维生素D 鱼肝油均可以造成高钙尿 大量服用维生素C可能诱发草酸钙结石形成 8 某些疾病多发性骨髓瘤 痛风 影响尿石形成的三大根本性因素 尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中抑制晶体形成物质不足核基质的存在 三 结石 尿路结石由晶体和基质组成 晶体成分 草酸钙 磷酸钙 尿酸 磷酸铵镁 胱氨酸约90 的结石含有钙质在上尿路 肾和输尿管 结石中 以草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙混合性结石最多见下尿路 膀胱和尿道 结石中 以磷酸铵镁和尿酸铵结石多见 基质 类似尿黏蛋白的物质 尿结石晶体成分 草酸钙结晶 尿结石晶体成分 磷酸钙结晶 尿结石晶体成分 尿酸结晶 尿结石晶体成分 胱氨酸结晶 四 病理生理 尿路结石在肾和膀胱内形成 绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致 结石沿输尿管内移动 常停留或嵌顿于三个生理狭窄处 并以输尿管下1 3处最多见 尿路结石可引起泌尿道直接损伤 梗阻 感染或恶性变 04 PARTFOUR 四 临床表现 上尿路下尿路 临床表现 一 上尿路结石临床表现 肾和输尿管结石 主要症状是突然发作的腰部或者腰腹部绞痛和血尿 其程度与结石部位 大小 活动与否及有无损伤 感染 梗阻等有关 疼痛 肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛 输尿管结石可引起肾绞痛 血尿 通常病人都有肉眼或镜下血尿 后者更为常见 并发症 结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 可出现发热 畏寒 寒战等全身症状 结石引起双侧上尿路完全梗阻 无尿 急性肾功能衰竭 二 下尿路结石临床表现 1 膀胱结石2 尿道结石 1 膀胱结石 1 排尿中断 2 疼痛 3 血尿 4 膀胱刺激征 2 尿道结石 1 排尿困难 2 疼痛 3 血尿 05 PARTFIVE 五 诊断 诊断 病史与活动有关的疼痛和血尿 尤其是典型的肾绞痛 体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎 异位妊娠 卵巢囊炎 胆石症 肾盂肾炎等 疼痛发作时可有肾区叩击痛 实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿 伴感染时有脓尿 测定血 尿的钙 磷 尿酸 草酸等 必要时作钙负荷试验 此外 应作肾功能测定 诊断 4 影像学检查B超 结石显示为特殊声影 亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等 X线检查 目的是确定结石的存在 特点及解剖形态 确定是否需要治疗 确定合适的治疗方法 泌尿系平片 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 平扫CT 放射性核素肾显像内镜检查 包括肾镜 输尿管镜和膀胱镜检查 肾脏铸形结石 右输尿管下段阴性结石 静脉肾盂造影 IVP 逆行肾盂造影 肾结石 肾结石 肾结石 输尿管结石 鉴别诊断 06 PARTSIX 六 治疗 治疗 依据下列情况选择治疗方案 结石大小 数目 部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻 感染及其程度结石横径小于1cm且表面光滑 无肾功能损害者 可采用中药排石 对于较大结石可先行体外震波碎石 再配合中药治疗 初起宜宣通清利 日久则配合补肾活血 行气导滞之剂 1 辨证论治 湿热蕴结证候 腰痛或小腹痛 或尿流突然中断 尿频 尿急 尿痛 小便混赤 或为血尿 口干欲饮 舌红 苔腻 脉弦数 治法 清热利湿 通淋排石 方药 三金排石汤加减 气血瘀滞证候 发病急骤 腰腹胀痛或绞痛 疼痛向外阴部放射 尿频 尿急 尿黄或赤 舌暗红或有瘀斑 脉弦或弦数 治法 理气活血 通淋排石 方药 金铃子散合石韦散加减 肾阴不足证 证候 腰腹或小腹胀痛 隐痛 小便淋漓或不爽 尿黄或赤 伴头昏耳鸣 失眠多梦 或五心烦热 眼干目涩 舌质红 少苔 脉细数 治法 滋阴清热 通淋排石 方药 知柏地黄丸合二至丸加减 肾阳不足证 证候 结石日久 留滞不去 腰部胀痛 时发时止 遇劳加重 尿少或频数不爽 伴精神不振 疲乏无力 或面部轻度浮肿 舌质淡 苔薄 脉细无力 治法 温补肾阳 通淋排石 方药 济生肾气丸加减 酌加黄芪 金钱草 海金沙 鸡内金 丹参 穿山甲 2 其他治疗 1 总攻疗法适应证结石横径 lcm 表面光滑 双肾功能基本正常 无明显尿路狭窄或畸形 2 体外震波碎石 对用口服药物治疗不效者 可采用体外震波碎石方法治疗 3 手术治疗 结石较大 不能施行体外震波碎石治疗者 应考虑采用开放或腔道手术治疗 1 总攻疗法 适应证结石横径 lcm 表面光滑 双肾功能基本正常 无明显尿路狭窄或畸形 尿路结石总攻疗法时间方法7 00排石中药头煎300ml 口服7 30双氢克尿噻50mg 口服8 30饮水500 1000ml9 00饮水500 1000ml9 30排石中药二煎300ml 口服10 30阿托品0 5mg 肌注10 40针刺肾俞 膀胱俞 肾盂 输尿管中上段结石 肾俞 水道 输尿管下段结石 关元 三阴交 膀胱 尿道结石 先弱刺激 后强刺激 共20分钟11 OO跳跃20分钟左右总攻疗法以6 7次为1个疗程 隔天1次 总攻疗法治疗后结石下移或排而未挣者 休息2周可继续进行一个疗程 一般不超过2个疗程 多次使用双氢克尿噻等利尿药进行总攻疗法时 需口服氯化钾1g 每日3次 以防低血钾 2 体外冲击波碎石 ESWL 禁忌证 结石远端尿路梗阻 妊娠 出血性疾病 严重心脑血管病 安置心脏起搏器者 血肌酐 265 mol L 急性尿路感染 育龄妇女输尿管下段结石等 适应症 肾 输尿管上段 2 5cm的结石 具有正常的肾功能 碎石成功率可达90 左右 1 无创碎石 患者易接受2 简便 无需住院 不影响工作和生活 体外冲击波碎石ESWL优点 1 碎石后血尿 肾功能受损 肾萎缩 输尿管狭窄等可能 2 部分坚硬结石不能粉碎 3 巨大结石碎石后不易排出 4 对结石伴输尿管炎症 水肿 粘连等 体外冲击波碎石无效 体外冲击波碎石ESWL缺点 3 经皮肾镜取石或碎石术 PCNL 经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂 扩张并建立皮肤至肾内的通道 插放肾镜 直视下取石或碎石 适用于 2 5cm的肾盂结石及肾下盏结石 经皮肾镜碎石PCNL 1 创伤小2 直视操作 直接碎石 成功率高3 碎石取石可同时进行4 可一次性处理较大结石 也可分期手术5 疗效确切 术后恢复快 经皮肾镜碎石PCNL优点 需要全麻 风险性高 有一定的并发症 1 感染经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0 25 1 2 出血 术中 术后出血 文献报道严重的出血比例约在0 5 3 其中0 71 3 严重者危及生命或肾切除 3 肾盂穿孔一般认为肾盂穿孔的发生率 2 4 肾脏损伤等 经皮肾镜PCNL缺点 4 输尿管镜取石或碎石术 ureteroscopiclithotomyorlithotripsy 适用于中 下段输尿管结石 泌尿系平片不显影结石 因肥胖 结石硬 停留时间长而用体外冲击波碎石 ESWL 困难者 亦用于 ESWL 治疗所致的 石街 输尿管硬镜手术介绍 右侧输尿管开口 右侧输尿管结石 操作方便 避免开刀痛苦 损伤小 恢复快 住院时间短 用药少 输尿管硬镜优点 1 前端无法弯曲 操作有局限性2 无法治疗肾盂 肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断3 容易导致输尿管损伤 如穿孔 撕脱等 输尿管硬镜缺点 开放手术治疗 逐渐减少 1 肾盂切开取石术2 肾实质切开取石术3 肾部分切除术4 肾切除术5 输尿管切开取石术 治疗 手术治疗适应症反复发作肾绞痛 经ESWL治疗不能排出的结石 合并严重梗阻 感染危及肾实质 急性梗阻性无尿或少尿 结石引起癌变等情况时应手术治疗 开放手术 开刀 双侧上尿路结石的手术治疗原则 双侧输尿管结石时 一般先处理梗阻严重侧 条件允许时 可同时行双侧输尿管取石 一侧肾结石 另一侧输尿管结石时 先处理输尿管结石 双侧肾结石时 应在尽可能保留肾的前提下 一般先处理容易取出且安全的一侧 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时 一旦诊断明确 只要病人全身情况