肾结石治疗综述.doc

肾结石的治疗综述关键词:肾结石；治疗；进展 尿石症（）是泌尿系结石的简称，是一种古老而常见的疾病，可分为肾和输尿管的上尿路结石及膀胱和尿道的下尿路结石，临床上尤以肾结石（）最为多见。 通过典型的临床表现如突发的腰腹绞痛、血尿、肾区叩击痛和必要的影像学检查和化验检查，多数患者可获得明确诊断。影像学检查是确诊肾结石的主要方法，目前包括：（）（是诊断肾结石必要的检查方法，关于结石体积、 数目和形状的记述应以为准）；（）（不但是确诊肾结石的方法，而且也是制定治 疗方案的重要依据）；（）（能分辨出的微小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括线透光结石，但检查费用昂贵，一般不用作肾结石的首选影像学检查）；（）超（是肾结石的筛选和随诊检查手段，但其客观性不如线检查，有时会出现假阳性结果）。腹部平片和静脉肾盏造影依然是诊断肾结石的“金标准”，超声检查可作必要的补充，两者结合，可了解结石的大小、数目、部位、形态、有无梗阻，肾功能状态及肾实质厚度等情况。 肾结石治疗的目的不仅是清除结石，解除疼痛，保护肾功能，而且应尽可能找到并解除病因，防止结石复发。但现临床上往往只关注去除结石，而且施行的方法多独立，手段较单一，治疗的效果也就不尽人意。必须同样关注结石病因的治疗，才能有效防止结石复发。因此，重视肾结石的综合性治疗，才能取得满意的治疗效果。目前泌尿系结石治疗的前沿研究包括三个方面：（）针对结石病因的治疗；（）针对结石存在的治疗；（）既针对结石病因，又针对结石存在的治疗。前者的发展依赖于对结石成因的西医认识，包括药物的开发及应用；中者依赖于科技的进步，不断为人类提供先进的设备，增强碎石、排石效果，减少并发症，降低治疗费用；后者则依托于祖国传统中医的智慧和经验，从源头上杜绝结石发生发展的原因和条件，从整体上补益患者五脏六腑及阴阳气血的亏虚，从根本上延缓结石的形成，最终减缓患者的病痛。 针对结石病因的治疗 多是基于结石成分分析，针对结石病因的预防性治疗（ ），旨在控制结石复发；少部分是直接溶石治疗等。 水化疗法 大量饮水一直被认为是预防和治疗各种成分肾结石简单而有效的方法，并建议饮用纯净水或磁化水。其作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染的机会。目前公认，多饮水，每日尿量应保持在以上，多运动，多做跳跃运动，弯腰时叩击肾区，均有助于预防肾结石复发，如能持之以恒可使结石复发率大约降低。研究发现，水质硬度与结石形成相关，水质硬度反映了水中钙和镁的含量，饮水内钙镁比率与结石形成风险相关联。大量饮水可以增强柠檬酸盐和蛋白对结石形成的抑制作用，其机制包括：由于流经近端小管的液量增加，使该处肾小管细胞内蓄积较多的，使柠檬酸的吸收减少，导致其排泄量增加；同时蛋白对草酸钙单水结晶物的凝聚能力的抑制作用增强。 饮食疗法 目前研究表明，无论何种成分的结石，制定和坚持合理、 谨慎的饮食制度，可减少结石复发率。尿石症患者在初次发病后的年内，有的可能性出现结石复发，因而积极预防结石的复发，其价值大于单纯结石的治疗。对于含钙结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而，摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外，但当饮食中钙量过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而会促进草酸钙结晶的形成和沉淀。况且国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为，相当于重度限钙水平，正常需钙量为 。高钙盐饮食者（）比低钙盐饮食者 （）无症状肾结石的发病率降低。 对复发性含钙结石患者，一概限制饮食钙盐含量是不恰当的，长久可导致钙盐代谢负平衡，使消化道钙盐丢失增加，并增加骨钙重吸收，进而产生骨质疏松症，尤其是在中老年女性。因此，一味强调限制钙饮食弊多利少。实际上，草酸是更为危险的成石物质，尿中草酸对提高草酸钙饱和度的作用比钙大倍，因此，在饮食中应该限制摄入的是草酸。富含草酸的食物多见于菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓，各种坚果（松子、核桃、板栗等）。此外，食入过多动物蛋白也会导致尿钙的排泄增加，故肉类蛋白的摄入量不宜超过 （ ）。由于尿钠过多也会促进结石形成，氯化钠的食用量应当限制在以内。增加膳食中鱼油的摄入，是预防结石复发的另一个热点。鱼油的活性成分是多不饱和脂肪酸。普通食物中含量较少，而海鱼体内含量丰富。一项流行病学研究发现，爱斯基摩人和日本沿海居民很少患尿石症。鱼油预防结石的机制可能为抑制花生四烯酸代谢产物合成，减少尿钙排出和增加尿纤维蛋白溶解活性。鱼油无明显副作用，而且价格低廉，具预防和治疗尿石的功效，有很大的社会和经济效益。 在非钙性结石中，对尿酸结石应采取低嘌呤饮食，主要是忌食动物内脏和鱼虾类并限制各种富含嘌呤的高蛋白食物，以降低尿中尿酸浓度。柑橘类水果含枸橼酸钾，每鲜桔汁可提高尿个单位，对于溶解和预防尿酸结石有明显作用。蛋氨酸是胱氨酸代谢过程的前体物质，富含蛋氨酸的食物有蛋类、奶类、肉类、花生和小麦等，限制这类食品在理论上有助于控制胱氨酸结石的生长和复发。 药物疗法 由于结石成分的混合复杂，对于含钙结石，目前尚无特别有 效的溶石药物，现有的药物只是预防性治疗；对于非钙性结石，药物疗法既可作为预防性治疗，亦可用作直接溶石治疗，其中的尿酸结石可被彻底溶解，磷酸铵镁结石和胱氨酸结石只能部分溶解。（）高尿钙结石：吲哒帕胺（）被认为是治疗特发性高尿钙相关结石的最佳药物，大剂量使用副作用较小。口服枸橼酸钾，增加尿液中枸橼酸盐的排泄，减少结晶聚集。对于难治性结石和特发性高尿钙，联合使用钙结石树脂（磷酸钠纤维素）和噻嗪类利尿药。（）高草酸盐结石：如前所述，增加液体摄入量，碱化尿液，治疗原发病，限制高草酸盐食物，增加摄钙量。碳酸钙（）可结合饮食中的草酸，枸橼酸可结合钙离子，对多数钙结石有治疗作用，枸橼酸钾（）碱化尿液，联合葡萄糖酸镁（）效果较好。维生素替代治疗可减少内源性草酸盐的产生。（）高尿酸结石：治疗包括足量饮水，低嘌呤饮食，可予以别嘌呤醇抑制尿酸形成合成（，），补充枸橼酸钾 （）碱化尿液（）。（）磷酸铵镁结石：持续或反 复尿路感染可引起感染性结石，如含尿素分解酶的细菌如变形杆菌、某些克雷伯杆菌、沙雷菌、产气肠杆菌和大肠杆菌，能分解尿中尿素生成氨，尿升高，促使磷酸铵镁（）和碳酸磷灰石（）处于过饱和状态。另外，感染时的脓块和坏死组织也促使结晶聚集在其表面形成结石。在一些肾结构异常的疾病如异位肾、多囊肾、马蹄肾等，可由于反复感染及尿流不畅而发生肾结石。感染尚作为其他类型肾结石的并发症，两者互相因果。根据药敏试验，选用敏感抗生素抑制细菌尿和解脲酶竞争性抑制剂乙酰氧肟酸（，）。（）胱氨酸结石：此类结石治疗目的为增加尿液中胱氨酸的溶解性，每日饮水升以上，低钠饮食，应用排钾性利尿剂和碱化尿液的枸橼酸钾（），使尿维持在以上。巯基丙烯甘氨酸或巯基丙酰氨基乙酸（，硫普罗宁）的作用机制与青霉胺相似，且副作用较小，有报道将此药灌注在肾结石部位，可使结石溶解，口服则可防止结石形成。这类结石体外振波碎石效果不好，因而有时需要正规手术治疗予以解决。 对症治疗 主要包括抗感染和止痛。实际上尿石较少并发尿路感染，应 避免滥用抗生素治疗。止痛应用麻醉性镇痛剂，常用哌替啶 ，肌注，必要时后重复次。 针对结石存在的治疗 目前，以体外冲击波碎石和输尿管镜为主的微创治疗已成为泌尿系结石治疗最活跃、最重要的领域，代表了未来泌尿系结 石治疗的发展趋势。 体外冲击波碎石术（） 目前在基础上研制出新一代高效率复式脉冲碎石机 已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法。其最佳适应症是直径为的肾结石。从广义上讲，在确定患侧肾功能良好，且排除结石下方尿路狭窄、梗阻后，所有尿路结石均适合。绝对禁忌症是妊娠妇女；相对禁忌症是结石远端尿路狭窄、 凝血功能障碍、少尿性器质性肾衰、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大。有研究发现后结石复发率相对较高，对这种现象的解释一方面由于结石残留，另一方面与自由基损伤有关。肾性高血压亦是严重的并发症。故对碎石治疗可：（）采用低能量；（）次数越少越好；（）两次间隔不宜过近，应在以上。同时建议采用抗血管收缩与抗自由基生成药物治疗，包括钙离子拮抗剂（异搏定）、别嘌呤醇、还原型维生素、，。的缺点是：结石停留时间长致局部明显粘连包裹现象者，治疗效果往往不理想。 经皮肾镜取石术（） 优点是结石取净率较高，创伤性小（相对于开放式手术），目 前多采用气压弹道和钬激光碎石，疗效确切，并发症少。理论上绝大部分需手术取出的肾结石都可行，主要用于治疗一些复杂性肾结石，如鹿角性结石、 多发性肾结石和胱氨酸结石。唯一的绝对禁忌症是不能控制的出凝血机制紊乱。严重脊柱侧弯、肾旋转不全、急性尿路感染、未纠正的高血压等是相对禁忌。 操作包括三大步骤：（）用肾穿刺针从皮肤穿至肾集尿系 统，建立一条微小通道；（）用扩张器扩粗该通道，使之能容肾镜及其外套管通过；（）经肾镜看清集尿系统的结石后，用激光或超声、气压弹道体内碎石器将结石粉碎并取出。可单独采用，亦可与联合应用。需要注意的是：对无症状较大的肾下盏结石以及难以粉碎的结石，最合适的方法还是；对最易导致肾因感染、 梗阻和损害的鹿角形结石，单独采用或治疗的效果都不甚理想，可采用“三明治”疗法；先用经皮技术取出部分结石，然后用粉碎经皮途径难以达到的延伸至肾盏里面的结石或碎石，随后再行经皮取石。的缺点是：出血、 肾实质损伤大。 开放式手术 目前开放式手术比率已大辐度降低，仅占外科治疗总数的 。主要适宜以下情况：（）体积过大或数目过多的复杂性 肾结石；（）结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时行尿路成形者；（）结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者；（）经和体内碎石失败者。然而，目前国内不少地区医疗技术和设备相对滞后，肾结石的外科治疗仍然以开放式手术为主。常用的手术方法有几种，可根据结石大小、存在部位及有无并发症采取不同的术式：（）肾盂切开取石术；（）肾实质切开取石术；（）肾部分切除术；（）肾切除术。 此外，含钙肾结石有是由原发性甲状旁腺功能亢进引起的。两者的治疗顺序是：只有高血钙症状而无肾结石症状者，应首先处理甲状旁腺病变，当甲状旁腺被手术切除之后，结石有时可自行溶解；有肾结石症状和尿路梗阻但无高血钙危象者，则应首先治疗肾结石。 既针对结石病因，又针对结石存在的治疗 祖国医学认为，尿路结石（，）即肾、 输尿管、膀胱结石，是湿热壅结下焦，煎熬尿中杂质形成结石，阻于肾系而成。祖国医学文献中，早有尿石症的记载，均归纳在“五淋”或“沙石淋”之中。中西医结合治疗尿路结石，取得了较好的排石效果，是我国结石治疗的特色。 现代中医学对尿路结石病因病机的认识已较为统一，离不开湿热蕴阻、气滞血瘀、肾阴不足、脾肾气虚。病位在肾与膀胱，与脾、肝密切相关。病性属本虚标实之征。肾元亏虚为本，湿热蕴结、气滞血瘀为标；本虚在于肾气虚衰，阳不化气，气化失司，水液代谢失常。标实在于石阻气机：结石内阻，气血阻滞，“不通则痛”，故见腰腹疼痛（肾绞痛），而气滞血瘀、湿热蕴结又可进一步导致肾虚；膀胱气化不利，则见尿频、 尿急、尿涩痛；或因气虚不摄，或因热伤血络，迫血妄行，血溢脉外，而见血尿。本病的一般演变规律多为湿热蕴结下焦或邪气化火，移热于肾，日久伤及肾阴，阴损及阳，或过用清利之品，损伤阳气，肾阳虚弱不能温煦脾阳，使脾肾两虚，而出现正虚邪实的症状。发病初起或急性发作阶段，以实证表现为主，后期病程日久，则多为虚证或虚实夹杂表现为主。 古方和现代常用金钱草、石苇、海金沙、鸡内金、鱼脑石、琥珀、火硝、硼砂、胡桃肉等具有化石作用的药物配入通淋方中，即是此意。但是化石不如排石，促使结石排出体外，才是有效的治疗方法。为了达到排石目的，应在通淋化石的基础上，从以下几个方面予以考虑：（）使其变小，易于下行；（）使输尿管道暂时松弛，为结石下行开辟道路；（）配伍滑利窍道之品以通瘀阻，减少结石下行阻力；（）增加尿量，将结石推向前进；（）使用降气和活血化瘀之品，增强输尿管道蠕动，促使结石下行。 （）下焦湿热是形成结石的主要原因，这一点已得到历代医家的认同，湿热壅结下焦肾系，尿液受其煎熬而成结石。强调清热化湿是肾结石治疗的重急，应贯穿治疗的整个阶段。临证中以排石汤为主。 （）肾阴虚是主要内因，治疗注重滋养肾阴：肾具有气化功能，与膀胱相表里，肾虚可导致膀胱气化不利，而易致结石形成。阴虚火旺，气化无力，尿浊不能正常宣泄于外而内停，则形成结石。故此，凡治疗结石，均需补肾，因为肾阴虚是结石发生的根本原因，肾水旺而火自灭，火灭而自化。临证中常用二至丸，其中旱莲草、女贞子均为平补之剂，补而不腻。 （）气滞血瘀是结石形成的原因也是主要的病理产物：七情内伤化火，忧思气结，劳倦过度，气机不畅，导致气滞血瘀，郁久生热，尿液受其煎熬而形成结石。辨证选用桃仁、赤芍、琥珀、红花等着重活血化瘀治疗，解决结石形成后，血瘀气滞成为矛盾的主要方面，应慎用易损肾阴的行气药。 （）主方确立后，根据辨证结合辨病治疗：以排石汤（方）和二至丸及活血化瘀药物为基本方，根据辨证结合辨病加减治疗。如伴有感染者，常为湿热壅积，治疗则重在清热利湿，通淋排石，以八正散和石韦散结合上述基本方治疗；结石嵌顿、粘连伴积水者多为气滞血瘀，重在理气化瘀而排石，用沉香散和少腹逐瘀汤结合治疗；病程日久，必伤脾肾，故当扶正排石，可选用益气排石或补肾排石。 上述的这种方剂结构既考虑了肾结石本身，也考虑了输尿管道和气血津液各个方面；既针对病机（包括结石病因）又针对主症（包括结石存在），辨证施治，值得推荐