社区公共卫生与基本医疗有效结合的服务模式探讨.pdf

2 0 0 9 中国社区h 牛服务发展论坛大台史集 社区公共卫生与基本医疗有效结合的服务模式探讨 上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心张建中 随着社会的发展、人口老龄化趋势和疾病模式的改变，由生活方式、环境危险因素 为主引起的慢性非传染性疾病成为重要的公共卫生问题。2 0 0 7 年徐汇区户籍人口老龄化 指数已经达到2 19 5 ，慢性疾病发病率和死亡率均有所上升。面广量大的社区慢性病 及高危人群的服务与管理，与有限的社区卫生服务人员人数之间的矛盾甘渐突出，社区 睫性病患者的服务需求与社区卫生服务中心服务水平之问的矛盾日益突出。如何最大限 度利用社区卫生资源，有效提高社区卫生服务中心对慢性病患者和高危人群的服务内 涵，进一步防治疾病，提高患者生存质量等成为工作重点。 为此，本中心积极探索社区公共卫生与基本医疗有教结台的服务模式，以“户籍医 生责任制”为核心，搭建居委公共卫生管理平台与户籍医生信息工作平台，整合社区资 源，以疾病预防与基本医疗为服务内容，实行社区卫生服务同格化管理，突出“防治结 合”，强化“责任制”，加强质量控制与绩效考核，满足社区居民的六位一体服务需求。 实施五年来，取得了一定的成效，得到7 社区居民、卫生行政管理部门及同行的认可。 一、以全科户籍医生为主体的社区公共卫生责任制网格化管理模式 ( 一) 建立与完善社区公共卫生三级管理网络 社区公共卫生实行“枫林街道健康促进委员会”一“枫林街道社区卫生服务中心” - 4 居委健康管理平台”三级管理网络( 如图一) 。 枫林街道蛙靡促进委员会 枫棒街道社区卫生服务中心 。桑榆晚”居委健康俱乐部 居委公共卫生管理平台 居民与家庭 圉一社区公共卫生三级管理网络 2 0 0 9 中国社区卫生服务发展论坛大会文集 1 街道健康促进委员会作为“工作领导平台”，由街道主任为组长，分管卫生、计 生、民政副主任和中心支部书记，院长共同组成领导班子，根据各级政府对社区卫生工 作的指示精神，结合本社区具体情况，共同制定社区公共卫生工作计划，并在每季度以 工作推进会的形式保证公共卫生分段实施。街道各相关职能科室根据健康促进委员会的 要求与中心一起共同推进社区“六位一体”服务。 2 社区卫生服务中心为“业务指导、服务平台”，设立全科服务系统( 全科团队、 户籍医生) 、全科管理系统、全科支持系统，对社区卫生服务的各项工作进行组织、指 导和实施。同时提供全科门诊、康复病房、社区卫生服务站点门诊等服务。 3 居委公共卫生管理平台以户籍医生为核心，以居委为责任区，依托“户籍医生工 作信息平台”，为居民提供公共卫生与基本医疗服务，落实“六位一体”服务。 以户籍医生为主体的“五员合一”居委公共卫生管理平台中，户籍医生负责提供基 本医疗与公共卫生服务及技术支持；卫生干部发挥社区行政管理网络的优势，做好组织、 沟通、联系等工作；计生干部和助残员协助户籍医生分别做好计划生育技术指导及残疾 人康复工作；健康协管员发挥桥梁作用，组织社区居民积极参与健康教育、提高对疾病 的认识，协助户籍医生进入居民家庭建立家庭健康档案，倾听弱势人群的需求，联 络有关人员予以解决，做好各类信息的上传下达工作。 同时建立各专业条线工作的工作制度、工作职责，通过居委公共卫生管理平台整合 社区资源，多方参与，提高“六位一体”服务效率。 我们同时每个居委在老年活动室挂牌设立“桑榆晚”居委健康俱乐部，作为户籍医 生为社区居民提供卫生服务的活动场所。 ( 二) 以户籍医生“九个一”服务工作责任制，强化社区公共卫生网格化管理 为了有效推进“六位一体”服务，落实基本医疗与公共卫生服务，中心向枫林社区 2 9 个居委派出2 9 名医生，以居委为单位推行了户籍医生“九个一”服务责任制，即： 每位户籍医生包一片工作责任区、建一个公共卫生管理团队、办一个“桑榆晚”健康俱 乐部、管一个居委健康报病网络、设一个卫生服务信箱、为提高工作效率为每位户籍医 生配备一台电脑、一部电话、一辆自行车、一个户籍医生工作信息平台。 户籍医生每周四天在居委从事公共卫生工作，一天在社区卫生服务站坐诊，落实基 本医疗工作，保证公共卫生与基本医疗两不误。 ( 三) 建立与完善公共卫生与基本医疗相结合的户籍医生工作信息平台 开发与完善“户籍医生工作信息平台”，该平台以建立在标准化地址基础上的健康 档案为基础，集公共卫生与基本医疗为一体。户籍医生基于该平台能够完成目前大部分 2 2 7 2 0 0 9 中国社区卫牛服务发展论坛大会文集 的“六位一体”工作，能与病房医生工作站、门诊医生工作站实现信息共享，户籍医生 通过平台能够查看本社区出院病人的电子病历，为后续的康复及健康教育提供参考，也 能查看本社区居民在门诊的就诊情况。该平台做到“以块管理”，即可以按楼宇或家庭 管理；也能够实现以条管理，即按疾病管理。同时提供了更为强大的统计、分析、绩效 管理功能。 门诊医生工作站与社区户籍医生工作信息平台相关联，在门诊或社区卫生服务站诊 疗的同时，医生可以完成健康档案的建立、高血压和糖尿病管理人群的随访，提高了工 作效率。 该平台的健康档案系统较完善，实行健康档案的动态管理。如户籍医生通过工作信 息平台对健康档案进行更新；门诊医生可在诊疗时更新健康档案；社区居民住院时，部 分电子病历指标可自动进入健康档案实现更新；一、二、三级预防信息也能自动纳入健 康档案。 该平台还具有较强大的综合管理功能，提供“公告信息看台”及“信息发布平台” 功能，已成为社区户籍医生与质控科各条线管理员之间沟通的纽带，使相互间的沟通更 为及时、有效，提高了工作效率、提高了公共卫生工作的质量。“公告信息看台”还提 供了各种医疗信息和法律法规的支持。 二、疾病三级预防与健康管理相结合的社区卫生服务模式 ， 根据有关研究，发生疾病病因主要由三大因素造成，其中1 5 为遗传因素，2 0 2 5 为环境因素，6 0 6 5 为个人行为生活方式所致，因此引导人们健康的生活行为方式 是有效预防疾病的重要手段，为此我们建立起三级预防网络。 ( 一) 一级预防是指病因预防。主要是面向社区居民发放健康家庭手册，推进 一级预防的开展。 1 我们将影响个人行为生活方式的六大因素( 健康饮食，健康心理、健康体能、安 全用药、控制烟害、个人卫生) 编制成健康手册，发放到社区家庭，使社区居民了解什 么是病因预防，如何进行预防，从而提高病因预防的知晓率。 2 强调居民自我健康的第一责任人意识 我们反复宣传人的健康生存是每个公民最基本的权利，而维护自我健康同样是每个 公民基本的义务和责任，只有每个公民主动承担并形成正确的个人行为生活方式，才有 可能维护和保持自我健康。 3 制定健康家庭标准，推进健康家庭创建活动 ( 1 ) 承诺本人是自我健康的第一责任人。 2 2 8 2 0 0 9 中国社区卫生服务发展论坛大会文集 ( 2 ) 知晓影响自我健康的六大危险因素。 ( 3 ) 有预防六大危险因素的具体措施并付诸实施。 ( 4 ) 参加社区组织的自我健康管理活动。 ( 5 ) 参加社区免费提供的健康体质测试。 通过健康家庭的申请、户籍医生指导、各居委“桑榆晚”健康俱乐部推荐、街道健 康促进委员会评比，由此推进健康家庭创建，提高居民健康意识，落实一级预防工作。 ( 二) 二级预防是指临床前期预防，旨在疾病的早发现、早诊断、早治疗，主要是 通过健康体检及体质测试来维护健康，发现疾病。我中心在体育局、卫生局、街道健康 促进委员会的指导与支持下，建立了枫林社区居民体质测试站，由区体育局出设备、街 道出资金、中心出人员，出技术，在街道健康促进委员会的领导下，由各居委“桑榆晚” 健康俱乐部有组织、分期、分批对有需求的社区居民进行免费的体能测试，并由专家指 导、综合评估、个体化的健身运动处方，体能测试结果纳入健康档案，定期监测管理。 通过体质测试，可维护和扩大健康人群，及时发现和管理亚健康或处于疾病前期的人群， 有效减少与控制慢性病人群的发生与发展，在提高人民群众健康水平的同时，有效的控 制与节约医疗资源。通过体质测试发现的慢性病患者则即时纳入三级预防。 ( 三) 三级预防即临床预防，是对一、二级预防的补位。三级预防及慢性病管理的 基础与网底在社区，医疗技术的支撑在医疗中心，我们在市第六人民医院、龙华医院的 大力支持与指导下，中心致力促进形成慢性病人定点管理、双向转诊的管理机制，合理 使用卫生资源，减少浪费。扩大管理人群，减少并发症及致残率，延长人们健康年龄， 提高其生活和生命质量，同时也可减轻社会经济负担和压力。 做好三级预防我们主要是从以下四方面入手： 一是开设康复门诊，针对社区脑卒中恢复、小儿脑瘫、肢体创伤后遗留功能障碍、 骨关节疾病、颈肩痛、腰背痛等疾病进行康复评定并开具康复处方，综合采用包括运动 疗法、易化技术、物理因子治疗、作业治疗等各种康复手段实施治疗。二是创建康复病 房，由康复科管理，以收治骨科康复病人为主，功能障碍经综合康复治疗均取得不同程 度的改善；同时设置中医康复病房，探索运用中医适宜技术进行脑卒中后遗症等的治疗 与康复；三是康复深入社区，由中心康复科牵头，在街道社会保障科及残联的协助下， 充分发挥户籍医生责任制网格化管理的优势，依托居委健康管理团队的助残员，切实有 效推进社区签约残疾人“送康复服务上门”工作，2 0 0 8 年签约残疾人3 2 8 人，覆盖街道 2 6 个居委j 全年服务3 8 5 6 人次，康复服务覆盖率超过9 0 ；同时切实做到重心下移、 深入社区卫生服务站开展康复服务，上门家庭康复指导，推广康复适宜技术。四是以慢 2 2 9 2 0 0 9 中国社区卫生服务发展论坛大会文集 性病关爱家园的形式，成立慢性病关爱家园，加强慢性病人分级管理。首先以各居委健 康俱乐部为平台，开展了以高血压、糖尿病为主体的社区慢性病关爱家园项目，针对不 同对象，在各居委户籍医生的指导下，通过一对一的高血压病人精细管理、以高血压病 自我管理小组的形式集体管理、以及电话、短信为主的慢性病友情管理，同时根据管理 的效果不断调整三种管理人群的比例，使社区的慢性病患者逐步参与到慢性病的自我管 理中来。其次以三级医院专家顾问团为平台，建立慢性病患者关爱中心，配备健康专员， 对在社区管理过程中效果不好的病人，中心组织慢病专家顾问团在关爱中心进行专题讲 座，为慢病患者进行个体化指导。病情稳定的再返回居委的慢病关爱家园进行管理。通 过疾病的三级预防与健康管理相结合的社区卫生服务，使枫林社区的每户居民都能逐步 树立人人都是健康责任者的理念，自觉维护自我健康，重视慢病自我管理。 三、形成与社区卫生服务相适应的质控与绩效考核体系 ( 一) 建立基本医疗与公共卫生相结合的质控及绩效评估组织平台 为适应新的基本医疗与公共卫生相结合的运行模式，中心整合原医务科、护理部、 防保科，合并成立质量控制科，由分管院长领导，统一协调医疗、医保、护理及公共卫 生的质控工作，由医疗、护理、医保及公共卫生质控专员负责专业质控。 ( 二) 制定质控标准及考核办法，加强两级考核 根据我区卫生局医政2 7 个专业质控组的质控标准，参考区c d c 主编的社区公共 卫生工作规范，结合本中心实际工作情况，制定了社区户籍医生公共卫生工作操作 手册及社区卫生服务质量控制与考核办法，开展院科二级质控。 1 质控科质控 ( 1 ) 质控员上联区c d c 及各专业站所，下接五个社区全科团队2 9 名户籍医生，责 任重大。质控科加强对质控员的培训，每周召开质控员例会，及时分析掌握上级专业机 构对专业条线的工作要求，保证质控质量。 ( 2 ) 由质控员结合社区户籍医生公共卫生工作操作手册，对户籍医生进行专业 培训及实践带教指导，保证每位医生达标才能上岗。 ( 3 ) 对于自己分管的条线工作，各专业质控员每月对户籍医生进行分级抽查，合 格率达1 0 0 者，抽查率为5 ；合格率在9 5 9 9 者，抽查率为10 ；合格率在9 0 9 4 者，抽查率3 0 。对抽查发现的问题及时纠错整改，并与被查者的奖金挂钩。 2 社区全科服务团队质控 主要加强自己所管辖团队的质控工作。团队主任主要采取电话复访、上门抽访、户 籍医生工作日志及公共卫生信息平台的工作信息反馈加以质控。 2 3 0 2 0 0 9 中国社区卫生服务发展论坛大会文集 3 院长每月一次社区行政巡访 院长每月组织院办、质控科、后勤保障部等职能科室到各社区卫生服务站点现场办 公，听取意见，解决问题，保证社区卫生服务工作正常运行。 ( 三) 加强成本核算，重视绩效评估 中心根据市卫生局关于公共卫生服务人员及经费的配置标准，在“五定”，即“定 编、定员、定岗、定奖及考核”的基础上，把基本医疗与公共卫生工作量乘以单项次标 准工作时间，计算出有效工作时间( 按小时) ，最后折算成工作工作日，再把全团队工 作人员的法定标准工作日与全团队实际产生绩效的有效工作之比则产生： 1 ：x 1 则加奖， 1 则不奖，上不封顶，下不保底，有效的调动社区户籍医生的 积极性，同时也反映出政府对公共卫生经费投入的实际效果。 ( 四) 通过“五个率的测评掌握社会评价 由街道健康促进委员会组织社区居民代表定期测评“五个率”，即社区卫生服务覆 盖率、居民户籍医生服务知晓率、户籍医生入户率、三级预防受益率及居民对社区卫生 服务的满意率。每季度测评一次，对每个户籍医生所在居委抽取2 5 户家庭听取意见与 建议( 每个户籍医生全年测评10 0 户) ，通过“五个率”的测评掌握户籍医生的工作效 果，对未达标的工作制定整改措施，扎扎实实做好社区“六位一体“服务工作。 四、培养一支与社区卫生服务相适应的高素质、复合型的户籍医生队伍 中心根据市卫生局公共卫生人员的配备标准，在6 人1 0 万居民的基础上，完成社 区卫生服务人员的配备，根据新形势下社区卫生服务工作的要求，全力培养一支高素质、 复合型的户籍医生队伍。对户籍医生在完成全科执业医师培养及公共卫生技能培训的同 时，注重健康管理师、心理咨询师执业培训，使户籍医生成为知识、技能较全面的，具 有多方面执业能力的，适应社区卫生服务需求的复合型人才。目前这支队伍在完成全科 医疗服务的基础上，能熟练掌握社区公共卫生相关技能，得到区c d c 及各相关专业站所 的认可，同时开展对社区居民的自我健康管理指导；部分户籍医生通过心理咨询师的认 证培训，已开展对居民的心理辅导工作。 五、总结与体会 枫林( 街道) 社区公共卫生与基本医疗有效结合的服务模式已经基本形成。总体上 可以归纳为“社区卫生服务十项”管理模式： 一个中心( 以居民健康为中心) ； 两个结合( 基本医疗和公共卫生相结合，责任到人) ； 三站式服务与三级预防同步推进； 2 3 1 2 0 0 9 中国社区卫生服务发展论坛大会文集 四方参与( 街道、医院、居委、志愿者) ，形成公共卫生齐抓共管的局面； 五个率的考核( 社区卫生服务覆盖率、户籍医生入户率、居民对户籍医生的知晓率、 健康档案的使用率、三级预防受益率、社区居民对服务的满意率) ； 六位一体( 医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导) ； 七天服务制，“5 + 2 的社区卫生服务工作日”( 除周一至周五5 天外，周六、周日“中 心”门诊、社区卫生服务站各加设半天门诊) ； 八项中医适宜技术进小区( 穴位注射、针刺、艾灸、拔罐、推拿、电针、刮莎、敷 贴) ，并把中医治未病纳入疾病预防之中； 九个一的户籍医生服务网格化管理责任制； 户籍医生十分钟的工作服务圈，有效开展公共卫生管理和基本医疗服务。 体会- ( 一) 过去五年的探索实践得到社区领导的高度重视与全力支持，充分利用街道 在社区的行政管理网络，为社区卫生服务工作铺垫，使我们的工作开展得比较顺利。 ( 二) 夯实了社区卫生服务工作网络 通过健康促进委员会、居委公共卫生管理团队及“桑榆晚”居委健康俱乐部，中 心整合了社区资源，将社区卫生服务工作融入街道年度工作计划中，发挥了街道行政管 理网络的优势，使全科户籍医生扎根社区，取得社区居民的信任与支持。 ( 三) 贯彻落实了“预防为主、防治结合”的卫生工作方针 由户籍医生落实居委范围内的基本医疗与公共