CCB在高血压治疗中

CCB在高血压治疗中的地位 河北医科大学第三医院肾内科河北省肾脏病研究中心 王保兴 高血压患病率持续增长 我国高血压的流行趋势和防治现状 我国2亿高血压患者应就诊区域分布 90 应分布在城镇社区和乡村基层 社区和乡村 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 2000万人 6000万人 1 2亿人 我国高血压的流行趋势和防治现状 高血压 三率 水平 10 40 50 我国高血压的流行趋势和防治现状 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1 10万人 我国高血压的流行趋势和防治现状 高血压的危害 血压水平升高 高血压的定义 在未使用降压药的情况下 非同日3次测量血压 SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg 单纯性收缩期高血压 SBP 140mmHg和DBP 90mmHg 既往有高血压病史 目前正在使用降压药物 血压虽然低于140 90mmHg 也诊断为高血压 高血压的分类和分级 高血压患者心血管风险水平分层 影响高血压患者心血管预后的因素 高血压治疗 坚持预防为主 非药物治疗有轻度降压作用 具体内容 合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡 高血压非药物治疗 非药物疗法内容和目标 内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克 合理饮食减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤 规律运动每周3 5次中量运动 控制体重BMI 24 m2 腰围男 90cm 女 85cm 戒烟坚决戒烟 限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于1两 葡萄酒小于2两 啤酒小于5两 心理平衡调节情绪 缓解压力 SBP130 139或DBP85 89mmHg SBP140 179或DBP90 109mmHg SBP 180或DBP 110mmHg 低危 中危 低危 中危 高危 极高危 不需治疗 密切监测 BP 140 90BP 140 90药物治疗继续监测 SBP 140 159DBP 90 99考虑药物治疗 高正常血压 III级高血压 I II级高血压 何时开始药物治疗 2003ESC ESH 立即药物治疗 BP 140 90继续监测 2010高血压指南高血压治疗策略 高血压人群的降压目标值 一般高血压患者降压目标值为140 90mmHg 大于65岁老年高血压降压目标是150 90mmHg 老年收缩期高血压 若DBP 60mmHg SBP 150mmHg 建议小心低剂量用药以免DBP进一步降低 伴有冠心病心绞痛 糖尿病和慢性肾病者降压目标为130 80mmHg 脑血管病后血压目标值为140 90mmHg 妊娠高血压在非药物治疗基础上开始药物治疗的标准为 150 100mmHg 降压目标是控制在130 140 80 90mmHg 降压药物选择的基本原则 小剂量 初始治疗时采用较小的有效剂量 并根据需要 逐步增加剂量 优先选择长效制剂 尽可能使用1次 d给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 更有效预防心脑血管并发症发生 降压药物选择的基本原则 联合用药 可增加降压效果又不增加不良反应 在低剂量单药治疗疗效不满意时 可以采用2种或多种降压药联合治疗 2级以上高血压常需联合治疗 对于血压 160 100mmHg 高于目标血压20 10mmHg或高危及以上患起始即可采用小剂量2种药物联合治疗 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 降压药物的种类及选择 药物种类 常用钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂和 受体阻滞剂五类 另外还有上述药物组成的复方制剂以及a 受体阻滞剂 五大类降压药物 CCB ACEI ARB 利尿剂 受体阻滞剂 均可以作为高血压初始和维持治疗 根据患者的危险因素 亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况 合理选择药物 抗高血压药作用部位及机制 降压药物的种类及选择 降压药物的种类及选择 选择降压药物的依据 CCB 钙拮抗剂的分类 非选择性钙拮抗剂T型钙通道阻滞剂 米倍地尔 选择性钙拮抗剂苯烷胺类 维拉帕米 苯甲酸噻唑衍生物类 地尔硫卓 双氢吡啶类 最为常用的降压药 双氢吡啶类钙拮抗剂的比较 短效制剂代表药物 硝苯地平特点 作用出现快降压效力强半衰期约5小时反射性兴奋交感神经激活肾素血管紧张素系统 长效制剂代表药物 非洛地平 波依定 特点 特异阻断L通道亲脂缓慢进入细胞膜 起效慢作用持久而稳定半衰期可达24小时 长效CCB的优势 降压作用强 个体差异小 且与剂量呈正相关 与其他降压药联合应用有显著增效作用 禁忌证少 对血脂血糖等代谢无明显影响 对老年患者降压疗效好 长期服用无耐受性 依从性较好 高钠摄入不影响其疗效 NSAIDs不干扰其疗效 对嗜酒患者也有显著作用 适用于合并糖尿病冠心病或外周血管病患者 长期服用还具有抗动脉粥样硬化作用 2007ESH ESC CCB优先适应证 JHyperten 2007 25 1105 87 2007ESH ESC 以CCB为基础用药有广泛的联合空间 阻滞剂 钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂 JHyperten 2007 25 1105 87 2007ESH ESC CCB治疗地位提升 JHyperten 2007 25 1105 87 5种主要的抗高血压制剂 噻嗪类利尿剂 CCB ACE I ARB和 阻滞剂 单药或联合治疗均适于抗高血压的初始和维持治疗 特殊患者高血压治疗中对CCB的推荐 老年高血压患者药物治疗应以噻嗪类利尿剂 CCB ARB ACEI和 阻滞剂作为初始治疗 特别针对单纯收缩期高血压的试验显示可从利尿剂和CCB治疗中获益 降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益 这些益处可来自不同的药物和联合治疗 包括CCB 并且与血压下降程度相关 新一代CCB的改进 剂型改良型CCB 原有CCB在剂型上的改良 如硝苯地平控释片创新型CCB 新的分子结构的创新 如 非洛地平缓释片 氨氯地平 作用时间短血管选择性低 第一代CCB的缺点 新一代CCB的改进 循证医学 波依定的EBM 1998 HOT 2004 HOT China 2005 FEVER 2007 FACTS 1998年 HOT Plendil研究证实 以CCB 非洛地平 为主的联合治疗方案可有效降低血压 从此 确立了高血压控制达标的理论依据 推动了以CCB为基础的合理联合降压治疗的理念 HanssonL etal Lancet1998 351 1755 62 18790例高血压病人来自26个国家 包括中国 年龄50 80岁 平均61 5岁 舒张压100 115 平均105 mmHg 随机分为预设的三个不同舒张压 90mmHg 85mmHg和80mmHg 组 同时病人随机服用75mg d阿斯匹林 巴米尔 或安慰剂 随访时间3 8年 第一步 治疗2周目标血压SDP仍大于140mmHg和 或DBP仍大于90mmHg 第二步 第三步 第四步 第五步 HOT 治疗方案 HanssonL etal Lancet1998 351 1755 62 波依定 5mg 波依定 5mg 25mg倍他乐克 BID 低剂量ACEI 波依定 10mg 25mg倍他乐克 BID 低剂量ACEI 波依定 10mg 50mg倍他乐克 BID 高剂量ACEI 波依定 10mg 50mg倍他乐克 BID 高剂量ACEI 低剂量其他降压药 受体阻滞剂 ACE抑制剂 利尿剂 HOT Plendil 以CCB为基础的联合治疗在亚洲患者中疗效更显著 HanssonL etal Lancet1998 351 1755 62 HOT 目标血压越低联合治疗比例越高 Hanssonetal Lancet1998 351 9118 1755 62 目标 SBP DBP mmHg 单药治疗 联合治疗 63 68 75 144 85 142 83 140 81 90mmHg 85mmHg 80mmHg HOT Plendil研究 舒张压降到83mmHg 主要心血管事件的危险性减少30 达到的舒张压83mmHg 0 5 10 15 20 25 30 危险减少 105 100 95 90 85 80 HOT研究中最佳的舒张压下降 mmHg HanssonL etal Lancet1998 351 1755 62 目标血压组85mmHg和80mmHg组较目标血90mmHg组分别减少主要心血管事件25 和28 入选HOT试验的1501例糖尿病患者 在随机至舒张压80mmHg组者 主要心血管事件的危险仅为舒张压90mmHg组的一半 HOT Plendil研究 收缩压降到138mmHg 主要心血管事件的危险减少22 达到的收缩压138mmHg 0 5 10 15 20 25 30 170 169 150 140 130 HOT研究中最佳的收缩压下降 mmHg 危险减少 HanssonL etal Lancet1998 351 1755 62 HOT China的目的 评价HOT方案对中国原发性高血压患者10周的疗效 评价HOT方案的安全性 耐受性 获得中国原发性高血压的流行病学资料 HOT China的对象 18 90岁 原发性高血压 SP 140mmHg和 或DP 90mmHg 非哺乳期 妊娠期妇女 未使用波依定或停药4周者 HOT China的资料处理 资料总数58289 合格资料56438 意向治疗53040 重复资料321 不合格资料1530 因存在明显尾数现象 血压以 140 90mmHg为达标 0 80 90 血压 mmHg 收缩压 舒张压 周 164 151 144 139 135 133 98 90 86 84 82 80 100 110 120 130 140 150 160 HOT CHINA 中国患者血压下降明显 刘力生等 中华心血管病杂志 2004 32 291 4 刘力生等 中华心血管病杂志 2004 32 291 4 HOT CHINA 血压达标率高达87 HOT China的用药比例 第一步占44 26 第二步占39 12 第三步占12 2 第四步占3 92 第五步占0 5 HOT China的启示 HOT China引发的问题 大多数高血压需终身治疗 观察10周是远远不够的 FEVER的研究方法 非洛地平5mg d n 4870 安慰剂 n 4841 HCTZ12 5mg d 随访周 1 6 2 4 3 2 40 51 62 73 84 95 106 119 1212 1624 2036 2448 2860 月 筛选 随机化 加用利尿剂或其它药物 非CCB 如研究者发现BP 160 90mmHg FEVER的血压改变 达标前提下 70 90 110 130 150 SBP DBP mmHg HCTZ 安慰剂 n 4841 HCTZ 波依定 n 4870 4mmHg 2mmHg JHypertens2005 23 2157 72 FEVER 非洛地平有效降血压的同时显著降低主要终点事件 0 2 4 6 8 10 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 安慰剂非洛地平 脑卒中 致死性和非致死性 P 0 0019 FEVER 非洛地平显著降低心血管事件发生率 LiuLS etal JHyperten 2005 23 2157 72 FACTS FelodipineAssociatedCombinationTherapyStudy对中国轻中度高血压患者的降压疗效 脉搏波速度影响theFACTSStudyGroup Beijing China FACTS的入选对象 波依定单用 联用美托洛尔 赖诺普利 氢氯噻嗪疗效 轻中度高血压 35 79岁 高危 极高危 3RF 新诊断 1月内未用药 SP140 160mmHg DP90 100mmHg FACTS的入选情况 FACTS的降压情况 12W 波依定与ACEI BBC 利尿剂联用 降压疗效相近 LjungB Drugs1985 29 Suppl2 46 58Cardiology1998 89 suppl1 38 46CardiovascDrugsTher1997 10 869 872 不同的血管选择性产生的负性肌力作用不同 血管选择性是指药物血管作用与心脏作用的比值血管选择性高的药物对患者心脏影响小 CCB负性肌力作用可能会加重CHF PackerM Circulation 1989 80 6 59 非高度血管选择性CCB 心肌选择性较强 负性肌力作用 不利于充血性心力衰竭患者 长期使用 非洛地平对心脏收缩力几乎无影响 JCardiovascPharm 1987 10 Suppl1 S112 S118Heart1981 45 457 9 左室收缩性dp dtmmHg s 非洛地平 P 0 05 600 800 1000 1200 1400 1600 基线 用药后 左室收缩性dp dtmaxmmHg s 硝苯地平 P 0 01 1400 1500 1600 基线 用药后 LjungB Drugs1985 29 Suppl2 46 58 非洛地平 首个经验证的高度血管选择性CCB 研究证实 非洛地平为高度血管选择性药物 JCardiovascPharmacol 1987 10Suppl1 S165 8 非洛地平对心肌收缩力无影响 0 与对照相比的变化 10 30 10 20 30 20 P 0 05 无显著差异 非洛地平 硝苯地平 P 0 05 P 0 05 总外周阻力 心肌收缩性 dp dt 非洛地平5 10mg n 11 治疗后 30 0 治疗前 总外周阻力unit 10 20 2 治疗后 4 0 治疗前 心脏指数L min m2 治疗后 1500 1000 治疗前 左室收缩性dp dtmaxmmHg s Drugs 1985 29Suppl2 66 75 P 0 001 P 0 001 NS 非洛地平短期治疗对充血性心衰患者无不良影响 不同血管选择性的CCB对主要心血管事件的影响不同 1 Drugs1985 29 Suppl 2 46 58 2 AmJMed 2004 116 35 43 3 Lancet2000 356 359 65 4 Circulation 1995 92 1326 31 5 Lancet2004 364 849 57 6 JAMA2004 292 2217 25 7 JHypertens 2005 23 2157 72 权威指南推荐 高度血管选择性的CCB非洛地平安全性更佳 2002美国1慢性稳定型心绞痛诊疗指南 ACC AHA GibbonsRJ etal Circulation 2002Oct1 106 14 1883 92 SwedbergK etal EurHeartJ 2005Jun 26 11 1115 40 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2007 35 195 206 老年高血压的诊断与治疗 2008专家共识 2005欧洲2慢性心衰诊疗指南 2007中国3慢性稳定型心绞痛诊疗指南 2008中国4老年高血压的诊断与治疗专家共识 所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中 硝苯地平对心肌的负性作用最强 而新一代血选择性CCB药物非洛地平却几乎无负性肌力作用 左室射血功能减退患者可以良好耐受稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平 氨氯地平 硝苯地平未在推荐之列 高血压或冠心病患者伴有左室收缩功能障碍患者中推荐使用非洛地平 氨氯地平 硝苯地平未在推荐之列 高血压或冠心病患者伴有左室收缩功能障碍患者中推荐使用非洛地平 氨氯地平 硝苯地平未在推荐之列 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者 可选择非洛地平缓释片及氨氯地平