纯音听阈测试

纯音听阈测试 武汉大学人民医院 测听 audiometry 是通过观察 记录和分析受试者对可控的声刺激的反应来了解听觉系统功能状态的检查技术纯音 puretone 言语 speech 噪声 noise 窄带噪声 NBN 短声 Click 短纯音 brieftone tonebursts 测定听阈是了解听敏度的最基本方法 除婴幼儿等特例外 纯音测听是听力学检查中应首先进行的基础技术 纯音测听即测量受试者 恰好能听到的 最低强度的声音不同频率所测得的阈值 以频率 强度图形表示 表明跨频率范围的听敏度改变该图形即称为听力图 频率范围通常为250Hz 8kHz1kHz以下测试每倍频程 1kHz以上测试每半倍频程的阈值250 500 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000Hz 引起听阈变动 外在可变因素测听环境的温度 湿度 噪声听力计校准的允许误差频率的最大输出内在可变因素智力注意力配合程度 阈值的寻找是一种概率分析 多次试验中的一定百分数能作出正确反应的最小声压级定为听阈一般为听者在50 的时间能作出反应的声强听者的反应从100 降至0 的声强的范围内 阈值以反应精确度为50 的声强级表示 声强的级差单位 听力级 hearinglevel HL 临床测听中 声强以分贝 dB 表示 级差单位为 平均正常听力级 是以大量听力正常人的平均听阈为基准的 听力图 不同测试频率的阈值的图表横坐标为测试频率Hz纵坐标表示声强dBHL 例 1kHz的听阈为45dBHL给受试者1kHz的声信号 强度有规律地变化 50 的时间能听到该声音的声强较平均正常听阈要高45dB声强级 SPL 纯音的给声 气导 AC 和骨导 BC 当测试信号经耳机给声 经气传导途径 所测得听力图称为气导纯音测听法扬声器发出声信号在声场中测听所得出的听阈为声场听阈测试信号经一骨振器以骨导途径测得听力图称为骨导纯音测听法 给声方法 压耳式耳机 supraauralearphone 插入式耳机 insertearphone 骨振器 vibrator 扬声器 speaker 测听的基本要求 1 听力计及其校准 听力计应按GB7341的要求制造并按GB4854和GB11669的要求校准听力保护为目的所用的听力计有手控听力计和自动记录听力计两类临床诊断目的而设计的听力计有手控 自动记录和计算机控制的听力计三类 临床测听听力计应有125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000和8000Hz等频率的气导输出和250 500 1000 2000 4000Hz等频率的骨导输出听力计的最大输出和最小输出都受到设计的限制 最大骨导输出在60dBHL左右 校准气导听力计的基准等效阈声压级载于GB4854 基准等效阈力级载于GB11669骨振器在乳突或前额的不同位置有不同的基准等效阈力级 载于GB11669 每日进行常规检查及主观检查 了解仪器是否正常工作校准有无明显改变附件 电线等有无故障由听力正常的操作者进行主观检查清洁听力计及全部附件 每3个月 最长不超过一年 进行一次定期客观检查频率声压级骨振器的振动力级掩蔽噪声级衰减器的档谐振畸变 每5年或仪器曾因故障检修后 进行一次基础校准基本校准一般由特定的计量中心来完成 应符合GB7371的要求 2 测听环境和条件 测听检查室中环境声压级应不超过GB7583 87规定的环境噪声最大允许级隔声屏蔽室的构造 气温 通风换气 在测听检查中测试者和受试者都应坐得舒适 不受无关事物的干扰测试人员应能清晰地看到受试者 而受试者应看不到听力计键钮的操作 或自描听力计记录 当检查是在测听室外进行时 应从一观察窗或通过闭路电视系统对受试者监视或监听 检查由合格的测试人员进行或在其监督指导下进行国家主管机关成适当的机构认定 测听前的准备 受试者在测试前应尽量避免接触噪声检查前5min来到检查室行耳镜检查 观察鼓膜和外耳道取去堵塞耳道的耵聍和脱屑等 并视情况延迟一段时间后再作测听 询问受试者的听力情况了解受试者的病变与受试者建立良好的关系 以得到充分的配合同时可了解其交谈的能力 在多大程度上依靠视觉线索响度不同的说话声估计听力障碍的程度 4 对受试者的指导 为获得可靠的检查结果 必需对受试者说明检查程序和有关事项 使其有充分的了解用适合于受试者的语言讲解 a 怎样作出反应b 在任一耳听到不管多么轻微的纯音时 受试者都应作出反应c 在听到纯音时应立即作出反应 当不再听到纯音时应立即停止反应d 声音的一般音调次序e 要先检查哪一耳 受试者作出的反应 应能明确地看出是在表示听到纯音和不再听到纯音常用的反应的例子如 a 按下和放松信号钮b 举起和放下手指或手 5 换能器的佩戴 进行检查要先去掉眼镜 头饰和助听器 在换能器 即耳机和骨振器 和头之间尽可能把头发拨开换能器应由测试人员为受试者佩戴在正确的位置 要先把耳机的头带尽量拉伸展 把耳机膜片中心对准外耳道后再收紧头带注意将红色标志的耳机戴在右耳 蓝色标志的耳机戴在左耳 指导受试者此后不要碰换能器 在戴好和调整好换能器后不要立即开始检查 耳机的声孔应面对耳道入口 骨振器的佩戴应使其接触部有尽可能大的面积与头颅接触放在乳突上 应在耳后最接近耳廓处而又不接触耳廓 听力图 1 听力图绘制 听力图可用表或图的形式表示听力图应标明听力计的种类 型号及标准零级通常听力图的横坐标代表频率 纵坐标代表听力级 频率轴上一个倍频程的宽度相当于听力级轴上20dB的距离 2 纯音听力图可提供关于受试者听力损失的许多信息 1 首先它提供了听力损失的程度的量度 极轻 10 25dB轻度 25 40dB中度 40 55dB中重度 55 70dB重度 70 90dB极度 90dB 听力图表达的主要是受试耳的听阈 0dBHL代表正常人的平均听力正常听力 normalhearing 是指20 29岁耳科正常人的不同频率的平均听阈 即0dBHL 正常人听阈一般在 10 15dBHL之间某一耳对某一频率的听阈级 hearingthresholdlevel HTL 即测得听阈的dBHL值 听力图可提供听力损失或听觉曲线的形状 听力损失可在各频率一致表现为平坦型从低频到高频听力损失加重 表现为下降型从低频到高频听力损失减轻则表现为上升型 听力图显示了耳间的对称性 或者双耳听敏度是否相同 或一耳较另一耳听力好的程度 和骨导听力曲线的结合可将外周性听力损失 peripheralhearingloss 分为三型 传导性 感音神经性 混合性 气导听力损失反映了从中耳到耳蜗到听神经的整个传导和感音神经系统的病变骨导听力损失仅仅反映了感音神经系统的病变 骨导信号直接到达耳蜗 通过旁路影响听觉系统的外耳和中耳部分 测试方法 纯音听阈测试的基本原则 1 先测试听力较好耳 根据患者的主诉 选择先测试好耳 好耳的听阈在接下来的掩蔽测试中有重要意义 若双耳听力相同 则一般先测试右耳 2 首先测试1kHz的听阈 这是一个相对易感知的信号 也常常是听力较好的频率 3 连续音或脉冲音应存在约1秒的时间 脉冲音通常易被受试者感知 4 始测试时 给受试者一较响的声音 使之能清楚地听到 这给了患者对给声信号的一个熟悉过程 若从病史已知患者听力正常或接近正常 则从40dBHL开始测试 若已知患者听力较差 则从较高的强度 如60dBHL等开始 5 如果患者对测试信号无反应 则20dB一档地增加声音强度 直到其有反应 一旦患者有反应 则开始对听阈搜索 6 听阈的搜寻遵循 减十加五 的原则 即患者能听到声音 则将声强减少10dB 若不能听到 则增加5dB 7 听阈是患者在大约50 的时间能感知的最小声强 8 测得1000Hz听阈后 按2000 3000 4000 6000 8000 500和250Hz 1000Hz 重复 先高频后低频的顺序检测 1000Hz重复测试用于检测患者在熟悉过程后测得的听阈的可重复性 9 同法测试另耳 纯音气导听阈测试 概述 气导听阈可反映整个听觉系统的听敏度 可评估外耳 中耳 内耳的功能完整性气导这个名词是因为声音经空气传入耳机 有两种气导给声方式 压耳式耳机和插入式耳机 压耳式耳机已沿用多年 有易于放置和易于校准的优点插入式耳机是一种新型耳机 由一置于小盒内的扬声器组成 通过一管道传出声信号到插入耳道内的套状结构 插入式耳机相对声音的分离和耳间衰减来说有较多的优越性 如果患者有正常的外耳和中耳功能 则气导听阈可反映耳蜗的听敏度 若患者有外耳和中耳的功能障碍 则气导听阈可能反映了 由于内耳病变引起的感音神经性听力损失 外耳 中耳病变引起的传导性听力损失因此必须完成骨导听阈测试 以比较这两种病变对引起的听力损失的程度的影响 气导测试步骤 初步熟悉在测听阈前应先用一足够强的信号引起肯定的反应 使受试者熟悉应如何配合作出反应 首先给受试者能清晰听到的听力级的1000Hz的纯音 如听力正常者给以40dBHL 若受试者能反应则20dB一档地降低纯音至不能作出反应 再10dB一档地加大纯音级直至能作出反应 此时在作出反应的同一级再给以纯音 如仍能反应 则说明受试者已熟悉 如不一致 则应重复 如再次失败 则应再次重复说明指导 不加掩蔽气导测听步骤a 上升法用在熟悉阶段受试者作出反应的最低纯音级以下10dB的测试音开始检查 若受试者有反应则每10dB一档地降低纯音级 至不再作出反应为止 而后每5dB一档地上升至得出反应即 减十加五 的原则如此继续检查 直至在最多五次上升中有三次是在同一纯音级开始作出反应 若在五次上升中 任一级反应都少于三次 则需在最后作出反应的纯音级上加10dB给纯音 并重复检查步骤 上升法 6055555555 505050505050 40454545454545 404040 上升法的简短法可得出与前者很接近的结果 有的情况下可用简短法以三次上升中有二次在同一级得出反应代替五次上升中有三次反应在同一级此最低反应级即为听阈级 然后从前面的反应估计下一个测试频率的听力级 重复上升法的测试步骤直至查完该耳的全部检查频率 最后复查1kHz 如该耳复查1kHz的结果与开始测得的结果相差不超过5dB则可进行另耳的检查如听阈级较开始测得的结果相差10dB以上 应按测试频率顺序重新测试 直至两次结果相差少于5dB b 升降法 括号法 熟悉实验中得出反应后 再将测试音加大5dB 受试者有反应后 5dB一档地逐渐下降直至不再有反应 而后再降低5dB 并从这一声级开始检查 并5dB一档的上升 如此上升三次 下降三次 此时测得的听阈为三次上升和三次下降有反应的纯音级的均数如上升中或下降中的最低反应级相差10dB则应复查 65 606060606060 55 55 55 55 55 55 5050 50 505050 454555 55 5555 50 55听阈 2 54dB33 升降法的简短法可省去无反应后再降5dB这一步 或整个检查步骤中 只需二次上升二次下降 得出两个最小反应级相互间之差不大于5dB 3 纯音骨导听阈测试 1 概述 骨导听阈测试与气导听阈测试方法类似 但所采用的换能器不同 骨振器使颅骨产生振动 直接刺激耳蜗理论上讲 无论外耳和中耳的状态如何 骨导听阈反映了耳蜗的功能因此 若某人开始中耳功能正常 而后中耳发生了病变 则其骨导听阈无改变 而气导听阈受影响 多年来对骨振器的改进较少 而对骨振器位置的放置和掩蔽作了较多的调整临床上常用骨振器置于耳廓后乳突部位 称之为乳突部放置 其它一些人则选用前额位 两者各有优点 骨振器位置的放置 骨振器位置的放置听力学家们一直颇有争议 但是 无论骨振器置于颅骨的任何部位 两侧耳蜗感知到相同的声强 实际上 当骨振器置于乳突处时 高频信号有很少的耳间衰减 而低频声则可以忽略 选择骨振器置于乳突部有以下优点 由于高频声此处有小的耳间衰减 测试时相对较易区分骨振器在耳蜗的哪侧 这有助于在某些情况下避免使用掩蔽或使掩蔽较容易 当听力损失接近于耳机的最大输出时 置于乳突部可得到相对较好的阈值 可能在乳突部能测得阈值 而在前额部测不出 骨振器置于前额时有以下优点 重复性好 额部组织较均匀 个体间差异较少 减少中耳因素影响缺点是阈值高于乳突处测得的 测试的动态范围小 当声音经骨振器传至颅骨时 耳蜗以几种方式受到刺激耳蜗的最初刺激发生于颞骨振动时 导致耳蜗部分移位二级刺激以中耳成份的结果发生 由于乳突振动过程和听骨链振动之间的滞后 这称作为惯性骨导 即听骨相对于头部的运动 从而刺激了耳蜗三级刺激 也是最小的成份 称为听骨 鼓骨导 外耳道壁的振动 传至耳道 由鼓膜进行换能 掩蔽 WHYSELECTMASK 气导和骨导的纯音测听常易被信号的 交叉 crossover 或越边 contralateralization 所影响存在于一耳的声信号 若有足够的声强 能被另耳所觉察 这就是信号的交叉例如 某一病人右耳听力正常 而左耳为极度听力损失 当给与左耳的声音达到一定强度时 可越过颅骨被右耳听见 这样 尽管你测试的是左耳 而实际上因为信号的交叉实测的却是右耳的听力 当有信号交叉时 我们应通过掩蔽对侧耳 非测试耳NTE 而将测试耳 TE 分离出来掩蔽就是在该耳给以噪声 使之不能听见对侧测试耳的声音在前述的例子中 测试左耳时 右耳即听力正常耳应加以掩蔽 给以足够量的噪声使之不能听到左耳的声音 这样左耳能分离出来 确定其真实听阈 相对于掩蔽最重要的概念是耳间衰减 interauralattenuation IA 耳间衰减是指声信号经骨传导从耳绕颅到另一耳的能量减少举例来说 右耳听阈1kHz10dB 左耳1kHz听阈为100dB 当行左耳听阈测试时 病人反应为70dB 因为声音经颅被右耳听到 此情况耳间衰减值为60dB 左耳未掩蔽时的听阈70dB减去右耳听阈 所以能被左耳听到的声信号经颅交叉后减少 或衰减 60dB 耳间衰减值取决于所用的换能器形式插入式耳机有较高的耳间衰减 产生的交叉听力最少 插入式耳机在扬声器内产生声振动 被一相当长的骨道与插入部分分离 插入部分几乎不与皮肤接触 因此振动经此传至颅骨的量最小压耳式耳机与较大的皮肤表面相接触 故耳间衰减减少 而交叉听力的产生的几率高 不同形式换能器的最小耳间衰减 使用压耳式耳机 当一耳听阈超过另一耳40dB或更多时可能产生交叉听力使用插入式耳机 如果双耳听阈差超过50dB可产生交叉听力使用骨振器 一定会产生听交叉 因为听信号经颅无衰减耳间衰减的最小值提示何时加掩蔽 HOWTOMASK 平台法 一种掩蔽非测试耳的方法 测试时 掩蔽不断地给与至一强度范围 直至平台的确立 表明在该测试耳的掩蔽级 levelofmask 既可用于气导掩蔽 又可用于骨导掩蔽 WHENDOESTHEMASKBEGIN 掩蔽的思想 测试一耳时 保持另一耳被噪音掩蔽困难 必须保证有足够的掩蔽使非测试耳被占用 但同时应满足非测试耳不能有过掩蔽 至该掩蔽声能使测试耳受掩蔽噪声是用气导耳机 压耳式或插入式耳机 经气导途径到达内耳最小有效掩蔽级 EMmin 至少应相当于NTE的气导听阈 NTEAC 才能作用于NTE的耳蜗 先确定测试耳的听阈 然后增加对侧耳的掩蔽噪声 如果测得的为非测试耳听阈即交叉听力 则此时测试耳听阈可能改变当达到功能平台时 非测试耳将有效地被掩蔽此时测试的就是测试耳的实际听阈 PLATEAU 测试耳给以纯音信号 非测试耳给以窄带噪声 NBN 测试耳的听阈被重新确立如果是非测试耳反应 该耳的掩蔽噪声存在将使测试耳听阈提高 患者停止反应 随着纯音强度增大 直到患者又开始有反应 又增加掩蔽级如此等等 最终当掩蔽噪声的增大将不再引起测试耳的阈移 这就被称作掩蔽功能平台 plateau 表明非测试耳被有效地掩蔽 测试耳的反应正确 WHENDOESTHEMASKSTOP 当掩蔽声增加到超过一定限度时 掩蔽噪声亦可经颅交叉 干扰测试耳 此时测试耳听阈又开始改变 这叫过掩蔽 overmasking 在加至过掩蔽之前的掩蔽噪声级 即为最大有效掩蔽级 EMmax 耳间衰减 IA 加上测试耳骨导听阈 TEBC 就可能引起过掩蔽 因此EMmax IA TEBC 1 WHEN 测试耳的气导听阈超过非测试耳的骨导听阈最小耳间衰减值时必须加掩蔽 即TEAC NTEBC IA 举例来说 右耳全频范围测得的AC听阈为0dB 因为BC不可能较AC差 因此 BC一定在0 10dB 若用插入式耳机测左耳AC 较右耳骨导听阈大50dB以内为有效听阈 这里50dB为插入式耳机的耳间衰减的最小值 因此若左耳听阈 50dB 可肯定不须掩蔽 这个反应是真实的 但是AC若 50dB 则可为右耳听力交叉产生的反应 则必须加掩蔽 测试耳的气导听阈超过非测试耳的骨导听阈 超过的值至少为耳间衰减的最小值 则必须加掩蔽值得注意的是 虽然测的是AC 则关键的差距在测试耳的气导听阈 AC 和非测试耳的骨导听阈 BC 之间声信号的交叉是振动从换能器至颅骨的传递 这些振动被对侧耳蜗直接感知 而不是经外耳传入的路径因此 若非测试耳的AC 30dB BC 0dB 则若测试耳的听阈为50dB就必须使用掩蔽 50 0 IA 而非达到80dB才使用掩蔽 气导加掩蔽测听步骤 1 不加掩蔽分别测得两耳气导 听阈 AC 2 测试耳气导 TEAC 比非测试耳骨导听阈 NTEBC 40dB 则需加掩蔽 3 于NTE气导耳机加等于NTEAC的有效掩蔽级 EM 的窄带噪声 NB 4 5dB一档地增加NB 直至 听不到纯音 NB加至与TEAC相等还能听到纯音 如果是 则这一TEAC就是TE的纯音听阈级 5 如果是 则增加纯音 5dB一档加大纯音 听到纯音 5dB一档加大NB 听不到纯音 加大纯音 听到纯音 总之 听到纯音加噪声 听不到纯音加纯音 这样在不再加大纯音的情况下 连续加了10dB以上的噪声仍能听到纯音 则此纯音级即为TE的真实听阈级 骨导掩蔽测听 WHEN大多数情况下骨导测听时必须使