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肝硬化病人的护理 肝病科杨江红 住院号 1534910 肝硬化失代偿期肺部感染高血压3级心功能4级创伤性癫痫 肺部感染 指包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 定义 分类 解剖分类病因分类患病环境分类 解剖分类 大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎 病因分类 非感染性 理化因素所致肺炎感染性 细菌性肺炎 bacterialpneumonia 非典型病原体所致肺炎 支原体等病毒性肺炎 viralpneumonia 真菌性肺炎 fungalpneumonia 其他病原体所致肺炎 原虫 寄生虫等 确定肺炎诊断 诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴有胸痛 发热肺实变体征或 和 湿性啰音WBC 10 109 L或 4 109 L胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变 伴或不伴有胸腔积液 以上1 4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病 重症肺炎的诊断标准 1 意识障碍2 呼吸频率 30次 分3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气4 血压 90 60mmHg5 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大 50 6 少量 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰需透析 什么是合格的痰标本 标本必须新鲜 室温下采集 立即送检标本应该来源于下呼吸道涂片镜检 鳞状上皮细胞 10 低倍视野 白细胞 25个 或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 痰标本采集最好在使用抗生素前 以提高培养的阳性率 如何判断细菌培养结果 痰培养 细菌浓度 107cfu ml 或连续分离到相同的细菌 浓度105 106cfu ml 两次以上 防污染样本毛刷和防污染BAL的标本 细菌浓度 103cfu ml 经纤支镜或人工气道获得的标本 细菌浓度 105cfu ml BAL 细菌浓度 104cfu ml 可判断为致病菌的 治疗 抗感染治疗 最重要对症支持治疗并发症的处理 治疗后初评价 有效 体温下降 呼吸道症状改善 WBC恢复 X线病灶吸收一般出现较迟 维持原治疗方案 无效 症状无改善或加重 或一度改善复又恶化 需仔细分析原因 做必要检查 重新调整治疗方案 治疗后48 72小时对病情进行评价 高血压 原发性高血压 primaryhypertension 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或舒张压 Diastolicpressure 90mmHg 并发症高血压危象 Crisisofhypertension 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力突然上升 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 高血压脑病 Hypertensivebraindisease 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层 表1高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压 级 级 级无危险因素低危中危高危 个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病 或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危 低 中 高 极高危10年内心脑血管事件的概率为 15 15 20 20 30 及 30 鉴别诊断 见继发性高血压 治疗 降压治疗的目标值一般主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 改善生活行为适用于 所有高血压患者减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 降压药物治疗适用于 血压持续升高6个月以上 改善生活行为未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d 通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB 心功能的分级 NYHA分级 纽约心脏病协会心功能分级 日常评判依据 有报道指出 一般体力活动指常速步行3 4里 上三楼 上坡等活动量 日常 轻度 体力活动指常速步行l 2里 上二楼 上小坡等活动量 日常评判依据 轻于日常体力活动指上一楼 室内步行 不能胜任任何体力活动 指静息状态 吃饭 说话穿衣均出现症状 创伤性癫痫 一 概述 外伤性癫痫是临床常见病 多发病 其进展缓慢 病程较长 且在原发损伤的基础上进一步加重了脑组织的病理损伤及神经生化改变 恶化了病情 增大了伤亡的风险 按伤后癫痫初次发作的时间可分为 早期癫痫 伤后3 4天 延期癫痫 伤后数日至3个月内 晚期癫痫 伤后3个月后 外伤性早 晚期癫痫特点 有报道认为 外伤性早期癫痫患者癫痫发作常为全身性发作 可能是由于颅脑外伤后脑缺氧 皮层广泛挫伤 急性期并发症引起 晚期癫痫发作以部分性发作为主 可能与颅脑损伤后期脑膜瘢痕形成 脑退行性变等因素有关 简要病史 患者依玛汗 83岁 哈萨克族 男性 1534910 既往有高血压 房颤病史10年 有脑部外伤史 以 腹痛 双下肢浮肿1月余 为主诉入院 患者儿子诉入院前1月无明显诱因出现持续性腹痛 伴双下肢中度凹陷性水肿 腹胀 胸闷 气短 乏力 咳嗽 咳痰 为黄色粘痰 皮肤巩膜黄染 呈嗜睡状态 因而就诊于当地医院 为求进一步诊治 入住急诊科 给予保肝 利尿 改善心功能治疗后请我科会诊 以肝硬化 原发性腹膜炎转入 处于嗜睡状态 体温37 脉搏76次 分 呼吸20次 分 血压111 80mmHg 体重86kg 双下肺呼吸音减弱 可闻及湿啰音 心率85次 分 腹部膨隆 双下肢可见中度凹陷性水肿 遵医嘱报病重 给予心电监测 吸氧及抗炎 保肝 利尿 降压 支持治疗 辅助检查 治疗前治疗后参考值白细胞9 128 413 97 9 15 109 L血小板26235285 303 109 L血红蛋白9690131 172g L钾3 234 633 5 5 2mmol L总胆红素11 7212 25 5 27 5ummol L直接胆红素3 733 450 8 6ummol L间接胆红素7 998 755 5 18 9ummol L白蛋白27 3231 934 48g L尿素6 396 12 9 8 2ummol L肌酐88 918853 115ummol L活动度64 1866 28凝血时间20 922 916 25秒细胞总数80白细胞总数40蛋白定量25 护理诊断 意识障碍 体液过多 与腹腔感染有关 体温过高 与肺部及腹腔感染有关 留置尿管 生活自理能力缺陷ADL评分 有跌倒 坠床的危险MORSE评分45分 有皮肤完整性受损的危险Braden评分 营养失调 低于机体需要量 意识障碍 护理目标 护士密切监测患者的神志及生命体征 如有异常 及时上报 护理措施 评估患者的神志状态 保持病室的安静 加用床档 遵医嘱合理用药 避免腹压增加的因素 如咳嗽 便秘遵医嘱给予心电监测评价 患者神志清楚 体液过多 护理目标 患者一周内腹胀减轻 舒适度增加 护理措施 评估患者的体重 腹围及尿量的情况 静脉给予抗生素 嘱患者进食优质蛋白全流饮食 给予利尿剂 并观察利尿效果 定期监测电解质 准确记录24小时尿量 评价 患者诉腹胀较前减轻 舒适度有所增加 体温过高 护理目标 患者体温三日内降至正常 护理措施 评估患者的神志状态 鼓励患者多饮水定时监测体温 做好患者的口腔护理病情允许时 指导患者进食优质蛋白软食 保证病房室温适宜 适时通风 限制探视 评价 患者体温已降至正常 留置尿管 护理目标 患者在置管期间不发生脱管 护理措施 妥善固定 防止托 拉 拽 保持管道的密闭和无菌 更换引流袋时严格无菌操作 观察尿液的颜色 性质 量并记录 告知患者注意事项防止脱落评价 患者尿管已拔出 生活自理能力缺陷 护理目标 患者在住院期间能满足基本的生活需要 护理措施 评估患者生活自理的能力 及时巡视病房 协助患者进食 洗漱 饭后漱口等 满足基本生活需求 做好晨晚间护理 定时翻身 将生活用品放置床头 鼓励患者做力所能及的事评价 有跌倒 坠床的危险 护理目标 患者在一周内不发生跌倒 坠床 护理措施 评估患者的跌倒 坠床风险 提供足够的灯光 清除病房 床旁障碍 保持病房的清洁 干燥 告知卫生间防滑措施 教会患者使用床头灯及呼叫器 日用品放于易取处 指导患者渐起渐坐 渐进下床的方法 24小时留人陪护 尤其是活动时 建立高危标识 使用床档 严格交班 加强巡视 评价 患者未发生跌倒 坠床 有皮肤完整性受损的危险 护理目标 患者在一周内皮肤完整 不发生破溃 护理措施 评估患者皮肤完整性受损的风险