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妊娠期糖尿病 黄维新 一 定义 一 定义 妊娠合并糖尿病包括 糖尿病合并妊娠与妊娠期合并糖尿病 gdm who 糖尿病的个独立类型 二 糖尿病对妊娠期的影响 一 对孕妇的影响 1 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡 流产发生率达15 30 糖尿病妇女宜在血糖控制正常后再考虑妊娠 二 糖尿病对妊娠期的影响 一 对孕妇的影响 2 gdm妊娠期高血压疾病发生率为正常妇女的3 5倍 系因糖尿病可导致广泛的血管病变 使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄 组织供血不足 尤其糖尿病并发肾脏病变时 妊娠期高血压疾病发生率高达50 以上 糖尿病孕妇一旦并发妊娠期高血压疾病 病情较难控制 对母儿极为不利 二 糖尿病对妊娠期的影响 一 对孕妇的影响 3 糖尿病孕妇抵抗力下降 易合并感染 以泌尿系统最常见 4 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍 其原因可能与胎儿高血糖 高渗性利尿致胎尿排出增多有关 二 糖尿病对妊娠期的影响 一 对孕妇的影响 5 增加难产率 手术产率 产道损伤率和产后出血率 因胎儿过大 孕妇骨盆内脂肪厚 使产道相对狭窄可造成难产 肥胖孕妇宫缩也常常不好 易发生产后出血 二 糖尿病对妊娠期的影响 一 对孕妇的影响 6 易发生糖尿病酮症酸中毒 由于妊娠期复杂的代谢变化 加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足 代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速 血清酮体急剧升高 二 糖尿病对妊娠期的影响 一 对孕妇的影响 在孕早期血糖下降 胰岛素没有及时减量也可引起饥饿性酮症 糖尿病酮症酸中毒对母儿危害较大 不仅是孕妇死亡的主要原因 发生在孕早期还有致畸作用 在妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内 二 糖尿病对妊娠期的影响 一 对孕妇的影响 7 gdm孕妇再次妊娠时 复发率率高达33 69 远期患糖尿病几率增加17 63 将发展为2型糖尿病 心血管系统疾病的发生率也高 二 糖尿病对妊娠期的影响 二 对胎儿的影响 糖尿病孕妇如血糖得不到满意控制则胎儿处在高血糖环境中 对胎儿会发生一系列的问题 二 糖尿病对妊娠期的影响 二 对胎儿的影响 1 巨大胎儿发生率高达25 42 其原因为孕妇血糖高 通过胎盘转运 而胰岛素不能通过胎盘 使胎儿长期处于高血糖状态 刺激胎儿胰岛 细胞增生 产生大量胰岛素 活化氨基酸转移系统 促进蛋白 脂肪合成和抑制脂解作用所致 二 糖尿病对妊娠期的影响 二 对胎儿的影响 因巨大儿发生率明显增高 难产 产道损伤 手术产的几率增高 出生过程中的产伤有 神经损伤 肌肉损伤 常见为锁骨骨折 臂丛神经麻痹和胸锁乳突肌血肿等 二 糖尿病对妊娠期的影响 二 对胎儿的影响 2 胎儿生长受限发生率为21 见于严重糖尿病伴有血管病变时 如肾脏 视网膜血管病变 二 糖尿病对妊娠期的影响 二 对胎儿的影响 3 易发生流产和早产 妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常 最终导致胚胎死亡而流产 合并羊水过多易发生早产 并发妊娠期高血压疾病 胎儿窘迫等并发症时 常需提前终止妊娠 早产发生率为10 25 二 糖尿病对妊娠期的影响 二 对胎儿的影响 4 胎儿畸形率为6 8 高于非糖尿病孕妇的7 10倍 血糖过高 糖化血红蛋白 8 5 及有血管病变的糖尿病均使胎儿畸形率增加 可能与代谢紊乱 缺氧或应用糖尿病治疗药物有 以心管畸形和神经系统畸形最常见 妊娠合并糖尿病患者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查 二 糖尿病对妊娠期的影响 二 对胎儿的影响 5 如某些氨基酸摄入过多 造成营养不平衡时 可致胎儿生长限制 畸形及智力障碍 二 糖尿病对妊娠期的影响 三 新生儿的影响 1 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加 形成高胰岛素血症 后者具有提起拮抗糖皮质激素促进肺泡 型细胞表面活性物质合成及释放的作用 使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少 胎儿肺成熟延迟 二 糖尿病对妊娠期的影响 三 新生儿的影响 2 新生儿低血糖 新生儿脱离母体高血糖环境后 高胰岛素血症仍存在 若不及时补充糖 易发生低血糖 严重时危及新生儿生命 二 糖尿病对妊娠期的影响 三 新生儿的影响 3 新生儿易发生低血钙及高胆固醇血症等 4 研究证明新生儿期血压 收缩压 舒张压及平均动脉压 高于非糖尿病母亲的新生儿血压 p 0 01 5 新生儿红细胞增多症明显增多 二 糖尿病对妊娠期的影响 四 对子代成年疾病的影响 barker教授提出 糖尿病和心脏病 从胎儿开始的 疾病的胎儿起源 的假说 也是成年患肥胖 糖代谢异常 高血压等的潜在因素 二 糖尿病对妊娠期的影响 四 对子代成年疾病的影响 gdm组孩子13岁时bmi 体重指数 比非gdm组孩子高 p 0 005 gdm子代与非gdm子代比较 餐后2小时血糖及餐后2小时胰岛素均增高 p 0 005 二 糖尿病对妊娠期的影响 四 对子代成年疾病的影响 ogtt 糖耐量试验 增高40 50 母gdm子代比父gdm子代 igt风险高1 4倍 母gdm子代50岁以前患gdm风险or 1 7 患ogtt风险or 9 0 母患gdm后生育的子代比患gdm前生育的子代gdm风险高3 7倍 三 诊断 指南 一 糖尿病合并妊娠 一 糖尿病合并妊娠妊娠前已确诊为糖尿病患者 妊娠前从未进行过血糖检查 孕期在有以下表现者应高度怀疑为孕前糠尿病 待产后进行血糖检查进一步确诊 三 诊断 指南 一 糖尿病合并妊娠 1 孕期出现多饮 多食 多尿 体重不增加或下降 甚至并发酮症酸中毒 伴血糖明显升高 随机血糖 11 1mmol l 200mg dl 者 2 妊娠20周之前 空腹血糖 fpg 7 0mmol l 126mg dl 者 三 诊断 指南 二 gdm 1 50g葡萄糖负荷试验 gct 1 50g葡萄糖负荷试验的时间 所有非糖尿病孕妇应在妊娠24 28周 常规行50ggct筛查 三 诊断 指南 二 gdm 具有下列gdm高危因素的孕妇 首次孕期检查时 即应进行50ggct筛查 血糖正常者 妊娠24周后重复50ggct筛查 三 诊断 指南 二 gdm gdm的高危因素如下 肥胖 糖尿病家族史 pcos 早孕期空腹尿糠阳性 巨大儿分娩史者 gdm史 无明显原因的多次自然流产史 胎儿畸形史 死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等 三 诊断 指南 二 gdm 2 方法 随机口服50g葡萄糖 溶于200ml水中 5min内服完 1h后抽取静脉血或微量末稍血检查血糖 血糖 7 8mmol l 140mg dl 为50ggct异常 应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验 ogtt 三 诊断 指南 二 gdm 50ggct血糖 11 1mmol l 200mg dl 的孕妇 应首先检查fpg fpg 5 8mmol l 105mg dl 不必再做ogtt fpg正常者 应尽早行ogtt检查 三 诊断 指南 二 gdm 2 ogtt ogtt前3d正常饮食 每日碳水化合物量在150 200g以上 禁食8 14h后查fpg 然后将75g或100g葡萄糖溶于200ml 300ml水中 5min内服完 服后1 2 3h分别抽取静脉血 检测血浆葡萄糖值 三 诊断 指南 二 gdm ogtt糖尿病诊断标准 mmol l mg dl 空腹服葡萄糖后h12h3h我国5 8 105 10 6 190 9 2 165 8 1 145 美国5 3 95 10 0 180 8 6 155 7 8 140 国际新 5 1 92 10 0 180 8 5 153 三 诊断 指南 二 gdm 3 gdm的诊断 符合下列标准中二项达到或超过上述标准 1 两次或两次以上fpg 5 8mmol l 105mg dl 2 ogtt4项值中二项达到或超过上述标准 3 50ggct1h血糖 11 1mmol l 200mg dl 以及fpg 5 8mmol l 105mg dl 三 诊断 指南 二 gdm 4 gdm的分级 a1级 fpg 5 8mmol l 105mg dl 经饮食控制 餐后2h血糖 6 7mmol l 120mg dl a2级 fpg 5 8mmol l 105mg dl 或者经饮食控制 餐后2h血糖 6 7mmol l 120mg dl 需加用胰岛素 三 诊断 指南 二 gdm 三 妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损 gigt ogtt4项指标中任何一项异常即可诊断 如果为fpg异常应重复fpg检查 四 治疗 包括 饮食管理病情检测胰岛素应用分娩的处理产后随访防止并发症 四 治疗 指南 一 糖尿病患者计划妊娠前的咨询 糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查 包括血压 心电图 眼底 肾功能 以及糖化血红蛋白 hba1c 确定糖尿病的分级 决定能否妊娠 四 治疗 指南 一 糖尿病患者计划妊娠前的咨询 糖尿病患者已并发严重心血管病变 肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕 若已妊娠 应尽早终止妊娠 糖尿病肾病者如果24小时尿蛋白定量 1克 肾功能正常者 或者增生性视网膜病变已接受治疗者 可以妊娠 四 治疗 指南 一 糖尿病患者计划妊娠前的咨询 准备妊娠的糖尿病患者 妊娠前应将血糖调整到正常水平 hba1c降至6 5 以下 在孕前使用口服降糖药者 最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 门诊确诊为gdm者 指导患者控制饮食并收入住院 gigt者 可在门诊进行饮食控制 并监测fpg及餐后2h血糖 血糖仍异常者 收入住院 营养管理 饮食治疗是gdm的最主要 最基本的治疗方法 大多数gdm 85 只需单纯饮食治疗就能控制血糖 三大产热营养素之间的平衡 能提供一定热量保证母儿营养 又不导致血糖异常或酮体 热能控制 热能平衡 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 1 饮食控制 1 妊娠期间的饮食控制标准既能满足孕妇及胎儿能量的需要 又能严格限制碳水化合物的摄入 维持血糖在正常范围 而且不发生饥饿性酮症 不同热量糖尿病饮食内容 热量交换谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类千卡份量份量份量份量份量份1600185两101斤13两32501 52汤匙21800206两121斤13两32501 52汤匙22000226两122斤23两350032汤匙22200246两122斤24两450033汤匙32400267两142斤24两450033汤匙3 日总热能 身高cm 105 30 38 母亲的监测病情检测胎儿的监测控制标准 餐前3 3 5 8mmol l 餐后2h4 4 6 7mmol l中华医学会产科组推荐指南 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 饮食控制3 5天后测定24h血糖 血糖轮廓试验 包括0点 三餐前半小时及餐后2小时血糖水平和相应尿酮体 严格饮食控制后出现尿酮体阳性 应重新调整饮食 gdm母亲的血糖监测 监测目的 保持血糖在接近正常范围监测方法 末梢微量血 静脉血检测频率 24小时连续监测大轮廓试验 0点 三餐前30分 三餐后2小时小轮廓试验 空腹 三餐后2小时空腹 任何一餐餐后2小时检测频率根据病情而定 24h连续多用于科研 调整胰岛素时也要测勤一些 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 2 胰岛素治疗根据血糖轮廓试验结果 结合孕妇个体胰岛素的敏感性 合理应用胰岛素 孕期血糖理想水平控制标准见表1 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 表1妊娠期血糖控制标准 mmol l mg dl 类别血糖空腹3 3 5 6 60 100 餐后4 4 6 7 80 120 夜间4 4 6 7 80 120 餐前30min3 3 5 8 60 105 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 凡血糖高于上限时 应用胰岛素或增加胰岛素用量 胰岛素调整后 复查血糖 血糖调整到正常后 每周监测血糖变化 血糖异常者 重新调整胰岛素用量 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 3 孕期实验室检查及监测动态监测糖尿病孕妇血糖 建议采用末稍微量血糖测定 血糖控制不理想时查尿酮体 孕期监测尿糖意义不大 因孕妇肾糖阈下降 尿糖不能准确反映孕妇血糖水平 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 1 hba1c 糖尿病合并妊娠者 每1 2个月测定一次 gdm确诊后检查 之后根据孕期血糖控制情况 决定是否复查 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 2 肝肾功能 糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早 中 晚3个阶段进行肝肾功能 眼底检查和血脂测定 gdma2级者 孕期应检查眼底 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 3 nst 糖尿病合并妊娠者以及gdma2级 孕32周起 每周1次nst 孕36周后每周2次 gdma1级或gigt 孕36周开始做nst nst异常者进行超声检查 了解羊水指数 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 4 b超检查 妊娠20 22周常规b超检查 除外胎儿畸形 妊娠28周后应每4 6周复查1次b超 监测胎儿发育 羊水量以及胎儿脐动脉血流等 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 5 胎儿超声心动检查 孕前糖尿病患者于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为合适孕周 主要了解胎儿心脏情况并除外先性心脏病 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 6 羊膜腔穿刺 gdm确诊晚 或血糖控制不满意 以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时 行羊膜腔穿刺术 了解胎儿肺成熟情况 同时羊膜腔注射地塞米松10mg 以促进胎儿肺成熟 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 4 分娩时机及方式 1 分娩时机 无妊娠并发症的gdma1级以及gigt 胎儿监测无异常的情况下 可孕39周左右收入住院 在严密监测下 等到预产期终止妊娠 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及gdma2级者 如果血糖控制良好 可孕37 38周收入住院 妊娠38周后检查宫颈成熟度 孕38 39周终止妊娠 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 有死胎 死产史 或并发子痫前期 羊水过多 胎盘功能不全确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠 糖尿病伴微血管病变者 孕36周后入院 促胎儿肺成熟后及时终止妊娠 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 2 分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产的指征 决定阴道分娩者 应制定产程中分娩计划 产程中密切监测孕妇血糖 宫缩 胎心变化 避免产程过长 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 3 选择性剖宫产手术指征 糖尿病伴微血管病变 合并重度子痫前期或胎儿生长受限 胎儿窘迫 胎位异常 剖宫产史 既往死胎 死产史 孕期血糖控制不好 胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大 应放宽剖宫产指征 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 5 产程中及产后胰岛素的应用 择期剖宫产或临产后 应停用所有皮下注射的胰岛素 密切监测产程中血糖 每2小时测定血糖 维持血糖在4 4 6 7mmol l 80 120mg dl 血糖升高时检查尿酮体的变化 根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量 见表2 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 表2产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖 mmol l mg dl 胰岛素量 u h 静脉滴注液体 125ml h 5 6 100 1 05 葡萄糖乳酸林格液 7 8 140 1 5生理盐水 10 0 180 2 0生理盐水 12 200 2 5生理盐水 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 产后胰岛素应用 gdma2级者 产后复查fpg fpg 7 0mmol l 126mg dl 检查餐后血糖水平决定胰岛素用量 孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1 2 2 3 并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 gdma2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每3 4g葡萄糖加入1u胰岛素的比例 输液过程中 动态监测血糖水平 产后应用抗生素预防感染 四 治疗 指南 二 妊娠期治疗原则 6 新生儿的处理 新生儿生后易出现低血糖 出生后30分钟内进行末稍血糖测定 新生儿均按高危儿处理 必要时10 的葡萄糖缓慢静点 常规检查血红蛋白 红细胞压积 血钾 血钙及镁 胆红素 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生 四 治疗 指南 三 gdm的产后随访 所有gdm孕妇产后应检查空腹血糖 空腹血糖正常者产后6 12周进行口服75gogtt 根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠 葡萄糖耐量受损合并妊娠或gdm 四 治疗 指南 四 并发症防治1 酮症的治疗 危害 孕产妇死亡率升高 围产儿死亡率可达50 以上 酮症