医疗质量与安全检查.docx

医疗质量与安全检查急诊管理与持续改进存在问题4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。4.8.1.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。C4.8.1.1.C.1急诊科按照相关要求独立设置，其功能、布局、人员和设备配备、及药品配置符合要求。4.8.1.1.C.2急诊科的辅助检查、药房、收费等区域的距离利于急诊抢救。B4.8.1.1.B.1主管部门有检查与监管。A4.8.1.1.A.1持续改进有成效，急诊科建设与管理规范，满足急诊临床服务需求。4.8.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。C4.8.1.2.C.1急诊科固定的急诊医师、急诊护理人员分别不少于在岗相应人员的75%。4.8.1.2.C.2急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任；急诊科护士长由主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。4.8.1.2.C.3急诊病房、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。4.8.1.2.C.4急诊手术室有专职手术护理人员、或由病房手术室统一管理。B4.8.1.2.B.1主管部门对急诊医护人员配置、任职资格、知识技能有检查与监管。A4.8.1.2.A.1持续改进有成效，急诊科医护人员配置、技术能力不断提升，满足临床需求。4.8.1.3仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理的基本标准。急救设备处于应急备用状态，有应急调配机制。C4.8.1.3.C.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理的基本标准。4.8.1.3.C.2保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。4.8.1.3.C.3各种抢救设备操作规程随设备存放，方便使用。4.8.1.3.C.4急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，急救设备处于应急备用状态，有应急调配制度。B4.8.1.3.B.1科室对应急设备状态有自查，问题及时整改。4.8.1.3.B.2主管部门对急诊设备药品配置和维护情况有检查与监管。A4.8.1.3.A.1持续改进有成效，应急设备使用、维护和管理规范。4.8.2急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。4.8.2.1急诊医务人员经过专业培训，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”。C4.8.2.1.C.1有急诊医务人员技术和技能的年度培训计划，并组织落实。4.8.2.1.C.2急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。4.8.2.1.C.3急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格。B4.8.2.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。A4.8.2.1.A.1持续改进有成效，急诊人员诊疗水平不断提高。4.8.2.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。C4.8.2.2.C.1医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。4.8.2.2.C.2急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。4.8.2.2.C.3急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。B4.8.2.2.B.1主管部门对医护人员抢救技能有检查与监管。A4.8.2.2.A.1持续改进有成效，医护人员抢救技能不断提升。4.8.3急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程，提高急诊服务能力。4.8.3.1急诊服务及时、安全、便捷，提高急诊服务能力。C4.8.3.1.C.1有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。有各部门、各科室职责分工与服务时限要求。4.8.3.1.C.2医院能提供“24小时7天”连续不间断的急诊服务，包括：内科、外科专业科室（包括介入专业）；药学、医学影像（普通放射、CT、超声等）、临床检验、输血等部门；医疗器械部门及保障部门。4.8.3.1.C.3妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。B4.8.3.1.B.1主管部门对急诊抢救工作有检查与监管。A4.8.3.1.A.1持续改进有成效，急诊抢救流程顺畅，诊疗服务满足急诊患者救治需求。4.8.3.2建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程。C4.8.3.2.C.1有院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程。4.8.3.2.C.2有急诊患者病情分级分区相关管理规定。4.8.3.2.C.3按照患者病情实施分级、分区救治。4.8.3.2.C.4有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。B4.8.3.2.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改。4.8.3.2.B.2主管部门对急救实施情况有检查、分析、反馈。A4.8.3.2.A.1持续改进有成效，急救工作管理规范、患者救治有序，急诊服务能力不断提升。4.8.4建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者。4.8.4.1加强急诊检诊、分诊，有效分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者。C4.8.4.1.C.1有急诊检诊和分诊制度，有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。4.8.4.1.C.2检诊、分诊人员经过培训。4.8.4.1.C.3急诊患者得到及时救治，时间节点记录清晰，有去向登记。4.8.4.1.C.4急诊患者病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。B4.8.4.1.B.1主管部门对急诊检诊、分诊制度落实情况有检查与监管。A4.8.4.1.A.1持续改进有成效，急诊患者有效分流，急危重症患者及时有序地得到救治。4.8.4.2有急危重症抢救患者优先住院的制度与措施，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。C4.8.4.2.C.1有急危重症抢救患者优先住院的制度。4.8.4.2.C.2急危重症患者实行“先抢救、后付费”。4.8.4.2.C.3有拟收住院科室无床位时的应急保障措施，滞留急诊观察比例下降。4.8.4.2.C.4急危重症抢救患者经处置后，需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。B4.8.4.2.B.1主管部门对急危重症患者住院管理制度落实情况有检查与监管。A4.8.4.2.A.1持续改进有成效，急危重症患者优先住院有效落实。4.8.4.3有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。C4.8.4.3.C.1有急诊留观患者的管理制度与流程。4.8.4.3.C.2对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。B4.8.4.3.B.1主管部门对急诊留观患者管理有检查与监管。A4.8.4.3.A.1持续改进有成效，急诊留观管理制度落实到位，患者得到有效分流。4.8.5落实首诊负责制，与120急救中心、挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4.8.5.1落实首诊负责制，与120急救中心、挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。C4.8.5.1.C.1有首诊负责制度，医务人员熟知并执行。4.8.5.1.C.2急诊患者、留观患者、抢救患者有急诊病历，记录急诊救治的全过程。4.8.5.1.C.3有急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗。4.8.5.1.C.4转送急危重症患者均有病情资料交接。登记资料能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯。B4.8.5.1.B.1主管部门对首诊负责制执行情况、急诊病历书写等有检查与监管。A4.8.5.1.A.1持续改进有成效，首诊负责制、急诊、急救转接服务得到有效落实。4.8.5.2针对重大突发事件应急医疗救援，制定大规模抢救工作流程，保证绿色通道畅通。C4.8.5.2.C.1急诊科有根据重大突发事件应急医疗救援特点制定的大规模抢救工作流程。4.8.5.2.C.2有重大突发事件应急医疗救援演练。4.8.5.2.C.3相关部门组织实施和协调应急医疗救援，有记录。B4.8.5.2.B.1科室对大规模抢救有总结分析，对存在问题有持续改进措施并得到落实。4.8.5.2.B.2主管部门对应对重点突发急诊医疗救援工作有检查、演练存在问题有分析、有改进建议。A4.8.5.2.A.1持续改进有成效，医院应急医疗救援工作流程科学、合理，绿色通道畅通有保障。4.8.6建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。4.8.6.1对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。C4.8.6.1.C.1对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。4.8.6.1.C.2有急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）职责，尤其对复杂多病共患的患者诊治职责有明确要求。4.8.6.1.C.3急诊人员知晓急诊服务流程与规范。B4.8.6.1.B.1主管部门对急诊服务有检查与监管。A4.8.6.1.A.1持续改进有成效，重点病种救治流程畅通，质量安全得到保障。4.8.6.2有保证相关人员及时参加急诊抢救和急会诊的相关制度。相关人员应当在规定时间内进行急诊会诊。C4.8.6.2.C.1医院有急诊抢救和急会诊的相关制度。4.8.6.2.C.2有明确的会诊时限规定。4.8.6.2.C.3相关科室与人员均能知晓与执行。B4.8.6.2.B.1科室对存在的问题有分析和整改。4.8.6.2.B.2主管部门对急诊救治相关制度有检查、存在问题有分析和问题反馈，有改进建议。A4.8.6.2.A.1持续改进有成效，急诊抢救和急会诊制度落实到位，患者得到及时有效救治。检查者：检查时间：医疗质量与安全检查重症医学科管理与持续改进存在问题4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理的基本要求。*C4.9.1.1.C.1重症医学科布局符合要求，床位占医院总床位的比例至少达到 2%。每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。4.9.1.1.C.2重症医学科医师人数与床位数之比不低于0.81，护士人数与床位数之比不低于2.51。4.9.1.1.C.3最少配备一个单间，每天至少应保留1张空床以备应急使用。4.9.1.1.C.4科主任具有副高级专业技术职务任职资格。4.9.1.1.C.5护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。B4.9.1.1.B.1主管部门对重症医学科设备设施、床位及人力资源管理有检查与监管。A4.9.1.1.A.1持续改进有成效，重症医学科建设和管理达到相关要求，满足患者救治需求。4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。*C4.9.2.1.C.1有重症医学科规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并执行。4.9.2.1.C.2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。4.9.2.1.C.3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估并执行。B4.9.2.1.B.1科室定期对相关管理要求进行自查，对存在问题分析整改。4.9.2.1.B.2主管部门对重症医学科制度落实有检查、分析、反馈。