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卫生医学高级职称考试试题外科卫生医学高级职称考试试题胸心外科试题库案例题 病历摘要：患者男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检；血压42kPa（3015mmHg），神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一22.5cm创口，可听到气体出入创口响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。提问：根据病历摘要可以明确下列哪些诊断？A多发性肋骨骨折B开放性气胸C血胸D张力性气胸E外伤性隔疝F心包填塞G创伤性休克H颅脑损伤提问：最紧急的处理应该是：A快速输血输液B给氧C气管切开D开胸探查E左胸闭式引流F“浮动胸壁”加压包扎G半坐卧位H左胸封闭开放性伤口提问：询问伤情时还应重点了解哪些情况？A昏迷B呕吐C咳血D小便E受伤体位F搬动方式G伤前健康状况H家族遗传病史提问：体格检查时，还应重点检查哪些项目？A瞳孔B气管C胸壁D心、肺E肝、脾F脊柱G四肢H膝腱反射I病理反射J颈静脉提问：你认为急诊应优先申请哪些辅助检查？A站立位胸片B肝、肾功能C肺功能D血气分析E心电图F尿常规G血常规及血型H全身CTI超声心动图提问：“反常呼吸征”的胸廓改变是：A吸气时受伤胸廓塌陷B呼气时受伤胸廓塌陷C吸气时受伤胸廓隆起D呼气时受伤胸廓隆起E吸气时受伤胸廓无改变F呼气时受伤胸廓无改变提问：开放性气胸时纵隔的位置变化是：A吸气时偏向患侧B呼气时偏向患侧C吸气时回至原位D呼气时回至原位E吸气与呼气时均偏向患侧F吸气与呼气时均偏向健侧G吸气时偏向健侧H呼气时偏向健测提示：伤后无昏迷、呕吐，曾咳血两口，瞳孔正常，颈静脉无怒张，气管右移，左胸壁少量皮下气肿，心浊音界右移，心率120次分，律齐，心音弱，无杂音；腹不胀，无压痛，肝浊音界存在，肠鸣音存在；Hb70gL，仰卧位胸部X线照片报告为左侧中等量血胸，双肺可疑肺挫伤，左侧多根多处肋骨骨折。提问：根据胸片报告及提示，你认为胸片的表现是。A纵隔向右移位B左下胸外高内低弧形致密阴影C多根多处肋骨骨折D双侧膈影清晰E右肺散在密度不均阴影F双肺大片毛玻璃样阴影G左胸可见气液平面H心影增大各弧度清晰可见提示：入院第一天，经胸部加压包扎，固定浮动胸壁，左胸闭式引流，封闭胸部开放性创口及快速补足血容量后，血压逐渐升高，并稳定在9660mmHg（12.88kPa）以上，心率124次分，但呼吸困难依存，呼吸24次分，有时咳血痰，动脉血气分析报告：PH7.45，PCO2.gif3.5kPa，PO2.gif9kPa，BE3mmolL，SO2.gif94。提问：此时呼吸困难的最可能原因是：A“连枷胸”处理不理想B肺挫伤C呼酸+代酸D血气胸未消除E心包填塞F感染G休克未纠正提问：此时合理的处理是：A肋骨断端牵引固定B使用呼吸兴奋剂C联合大量抗生素D加快输血输液速度E纠正呼吸性酸中毒F心包引流G使用呼吸机提问：该伤员确诊为肺挫伤，下列什么措施是合理的？A尽快补充胶体液（以白蛋白为主）B应用大量激素C加强抗生素D应用呼吸机，但不宜用PEEP，以免造成气胸E定期使用两种以上呼吸兴奋剂F定期肺灌洗，清除血块及分泌物提示：施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式），VT550ml，R16次分，PEEP8cmH2.gifO，FiO2.gif60，两天后复查动脉血气分析：pH7.24，PO2.gif12kPa，PCO2.gif8kPa，BE+6mmolL，SO2.gif96。提问：根据血气分析报告，此时最大的可能是：A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C呼吸性酸中毒D呼吸性碱中毒E代酸+呼碱，以代酸为主F呼酸+代碱，以呼酸为主G呼酸+代酸提问：如何调整呼吸机？A加快呼吸次数B加大潮气量C加大PEEPD加大FiO2.gifE延长吸气时间F延长呼气时间G延长停顿时间H改换呼吸方式（如压力控制）根示：呼吸机治疗五天后，病情稳定，顺利脱离呼吸机并拔除气管导管。患者咳嗽乏力，开始进食后次日突发呼吸困难，鼻翼煽动。T38.8，气管左偏，左侧呼吸音消失。提问：最大可能是发生了什么情况？A肺出血B伤口感染C心力衰竭D左肺不张E左侧自发性气胸F呼吸机依赖（戒断现象）提问：积极的处理应是：A压迫气管刺激咳嗽排痰B鼻导管吸痰C经气管切口导管吸痰或纤支镜吸痰D肺灌洗E加强抗生素F停止进食G静脉高营养答题思路病历摘要：患者男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检；血压42kPa（3015mmHg），神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一22.5cm创口，可听到气体出入创口响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。1.提问：根据病历摘要可以明确下列哪些诊断？A多发性肋骨骨折B开放性气胸C血胸D张力性气胸E外伤性隔疝F心包填塞G创伤性休克H颅脑损伤答案：ABG解题思路：这里应特别注意“明确”两字。因为伤员从高处坠落，全身各处均可能受伤，而这一问是指从摘要中提供的现有资料可以明确诊断，凡是“可能”，“怀疑”，“应考虑”的诊断都不包括在其中。显然第1、2、7项诊断是明确的。选择第1项是根据左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征而确立，因为只有多根多处肋骨骨折，才会引起胸壁塌陷，出现反常呼吸运动，这是特征。第2项是根据左胸创口有气体出入而确立的。第7项是根据伤员面色苍白、四肢凉、脉细弱、血压低、既有休克的动因，又有休克的表现，故可确诊。如果通过逻辑推断，血胸也应该成立，因为只要有胸壁穿透伤，几乎无一例外地有血胸发生，只是积血量有多有少而巳，而多根肋骨骨折，更使血胸几乎是绝对存在的，但要确诊血胸，只有从胸腔内抽出或引流出血液，胸片、超声等征实有胸腔积液的证据，才能下结论，而摘要中并没有提供，因此血胸诊断作为无效答案，而其余几项均只是可能而未能确立。2.提问：最紧急的处理应该是：A快速输血输液B给氧C气管切开D开胸探查E左胸闭式引流F“浮动胸壁”加压包扎G半坐卧位H左胸封闭开放性伤口答案：ABFH解题思路：这是考察考生的应急处理能力，这一问要抓住“最紧急”的处理。什么是最紧急的？凡危及生命的伤情都是最紧急的，必须最紧急地处理。该伤员存在“连枷胸”的反常呼吸运动和开放性气胸产生的纵隔摆动和休克都是危及生命的征象，而且前二者又是后者的动因或危险由素，因此第6、8两项是最紧急的处理措施。第1、2两项也是紧急处理措施。这是因为，加压包扎浮动胸壁纠正其反常呼吸运动和用敷料或不透气胶垫包扎开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，防止纵隔摆动引起循环呼吸障碍是最简单而有效的措施。这二步处理好了，有利于呼吸循环的改善，防止休克继续恶化。另外，考虑到创伤、休克几乎互相关联和在休克情况下缺氧的必然性，快速输血、输液、吸氧是非常必要而又紧急的抢救措施，相对于此，左胸闭式引流则是第二步，气管切开、开胸探查更是以后对病情进一步了解后确定属于必要时才考虑的，而半坐卧位对休克病人是不允许的。3.提问：询问伤情时还应重点了解哪些情况？A昏迷B呕吐C咳血D小便E受伤体位F搬动方式G伤前健康状况H家族遗传病史答案：ABCD4.提问：体格检查时，还应重点检查哪些项目？A瞳孔B气管C胸壁D心、肺E肝、脾F脊柱G四肢H膝腱反射I病理反射J颈静脉答案：BCDEFJ解题思路：作为医生，即使在急诊室，对于胸部外伤，只掌握病历摘要中的资料是不够的。在做完紧急处理后或在处理的同时，应了解更多与伤情密切相关的情况，但又不是漫无边际的撒大网，而是重点突出、有的放矢，应围绕着摘要中几个特点，简要、准确而又相对全面地询问和检查。该伤者从4米高处跌下和有明显呼吸循环障碍是其两大特点。询问伤情应围绕这两方面，一是要相对全面，不致使重要伤情遗漏。二是对重要的症状、体征应更深入地了解。这样，询问伤者有无昏迷、呕吐、咳血及小便情况，查气管有无偏移，胸壁有无气肿，心肺肝脾的四诊以及颈静脉充盈情况，以排除有无头颅、腹部脏器、泌尿系损伤、脊柱骨折和进一步了解胸部伤情都应该的，只要抓住急诊室这个特定环境和提问中“重点”二字的限制，便不难做出以上选择。5.提问：你认为急诊应优先申请哪些辅助检查？A站立位胸片B肝、肾功能C肺功能D血气分析E心电图F尿常规G血常规及血型H全身CTI超声心动图答案：G解题思路：简单、准确的询问和重点体格检查固然重要，但现代科学的发展，使得医学上能借助多种辅助检查让临床工作者更快速准确地判断伤情。作为急诊，原则上应优先选择快速、简便、有特异性、费用少、可行的检查，而不是大包围，什么检查都一起上，既花冤枉钱又延误诊断时间甚至殃及生命。这一问便是考察这一能力。对高处跌下的伤员，全身各个脏器都可能受伤，但你不可能每个脏器都要用辅助检查排除之，而是要紧紧联系你所考虑的诊断且急需通过辅助检查证实的那些项目，另外还应考虑到，你马上要采取的抢救措施中，需要做的一些准备项目。具体到本伤员，表现的是急性呼吸循环障碍，胸部伤突出，X线平片是必不可少的；但病人处于休克状态，不能站立位照片。血型和血常规应优先检查，因为对一个创伤性休克者少不了要输血，应该优先准备。尿常规是简单而又重要的排除泌尿系创伤的项目，但作为优先考虑则不必，因为若严重损伤则肉眼血尿是直观的指标。血气分析、心电图对掌握伤情都有很大帮助，在大医院这是必须做的，但限于条件，在小医院有时难于办到，因此这两项选择可作为无效答案。至于肝、肾功能，肺功能测定，全身CT检查，超声波检查，则是不必优先考虑的，有些甚至是根本不可能做到的（病人已呈休克状态）。6.提问：“反常呼吸征”的胸廓改变是：A吸气时受伤胸廓塌陷B呼气时受伤胸廓塌陷C吸气时受伤胸廓隆起D呼气时受伤胸廓隆起E吸气时受伤胸廓无改变F呼气时受伤胸廓无改变答案：AD7.提问：开放性气胸时纵隔的位置变化是：A吸气时偏向患侧B呼气时偏向患侧C吸气时回至原位D呼气时回至原位E吸气与呼气时均偏向患侧F吸气与呼气时均偏向健侧G吸气时偏向健侧H呼气时偏向健测答案：DG解题思路：这两问是考察胸心外科专业的一般基础知识，回答这两道题不难。前一问“反常呼吸”，顾名思义，这是相对正常呼吸而言的，只要懂得正常呼吸时胸廓在吸气和呼气状态时的改变，便能知道“反常呼吸”时胸廓之改变，显然选择第1、4项是对的。至于后一问，开放性气胸时纵隔的位置变化，必须熟悉开放性气胸发生后，在吸气或呼气状态下两侧胸腔压力的变化和与外界压力的关系。吸气时健侧胸膜腔内负压增加，伤侧胸膜腔因有伤口和外界相通，其压力仍为大气压，两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧；呼气时，健侧胸膜腔内压力增高，而伤侧胸腔内压力变化不大，纵隔又返回原位。因伤侧胸膜腔压力最小也只能等于大气压，故纵隔仅能回至原位。这一问很容易选择呼气时纵隔移向患侧这一项，这是对上述关系不够了解的缘故。8.提示：伤后无昏迷、呕吐，曾咳血两口，瞳孔正常，颈静脉无怒张，气管右移，左胸壁少量皮下气肿，心浊音界右移，心率120次分，律齐，心音弱，无杂音；腹不胀，无压痛，肝浊音界存在，肠鸣音存在；Hb70gL，仰卧位胸部X线照片报告为左侧中等量血胸，双肺可疑肺挫伤，左侧多根多处肋骨骨折。提问：根据胸片报告及提示，你认为胸片的表现是。A纵隔向右移位B左下胸外高内低弧形致密阴影C多根多处肋骨骨折D双侧膈影清晰E右肺散在密度不均阴影F双肺大片毛玻璃样阴影G左胸可见气液平面H心影增大各弧度清晰可见答案；ACE解题思路：这一问是考察考生实际读片能力。提示中已下了胸片的结论，而要求考生反过来思考其X线表现，答题时应注意几点：照片时体位是仰卧位而不是站立位；左侧中等量血胸；肺挫伤可能；左侧多发性肋骨骨折。答题时应同时考虑上述几点在X线上的表现及其相互影响。八项选择中第1、3、5项是正确的。第2、7项是忽视了伤者照片时的体位，因为血胸或血气胸在仰卧位照片时是不能显示这两项特征的。第4、8项则忽视了左侧血胸对膈面和心影显示的影响，而第6项是未区分单纯性肺间质水肿和并有肺损伤出血以及血胸掩盖时的X线征象，单纯性肺间质水肿，肺呈毛玻璃样改变，但肺挫伤时，则是散在的密度不均的阴影，而且受左侧血胸的影响不可能显示左肺有无挫伤或间质肺水肿的X线征象。提示：入院第一天，经胸部加压包扎，固定浮动胸壁，左胸闭式引流，封闭胸部开放性创口及快速补足血容量后，血压逐渐升高，并稳定在9660mmHg（12.88kPa）以上，心率124次分，但呼吸困难依存，呼吸24次分，有时咳血痰，动脉血气分析报告：PH7.45，PCO2.gif3.5kPa，PO2.gif9kPa，BE3mmolL，SO2.gif94。9.提问：此时呼吸困难的最可能原因是：A“连枷胸”处理不理想B肺挫伤C呼酸+代酸D血气胸未消除E心包填塞F感染G休克未纠正答案：AB10.提问：此时合理的处理是：A肋骨断端牵引固定B使用呼吸兴奋剂C联合大量抗生素D加快输血输液速度E纠正呼吸性酸中毒F心包引流G使用呼吸机答案：AG解题思路：提问前有一提示，说明经初步急救处理后的病情变化：胸部加压包扎纠正了反常呼吸运动；左胸闭式引流排尽了血气胸；开放性胸部伤口封闭则去除了纵隔摆动对循环的影响；血容量已补足；循环基本稳定，脉压差不小；呼吸困难是突出表现；血痰；血气分析显示低氧血症和过度通气。显然这些提示表明目前的呼吸困难与接诊时的开放性气胸、血胸、创伤性休克无直接关系，循环功能稳定、脉压不小表明心包填塞可能性不大，因伤后第一天，感染还不至于发生，至少还不可能是呼吸困难的主要原因。而呼酸、代酸根本不存在，因此应考虑“连枷胸”处理不当和肺挫伤的可能，这正是前一问的正确答案。对“连枷胸”的处理一般有三种措施：以牵引为主的各种外固定（对浮动胸壁加压包扎是其中一种，但可使胸壁运动受限，胸腔容积缩小，因此只是在紧急之时采用的权宜措施，对不合并肺挫伤者它是可行的。）；呼吸机正压辅助呼吸的内固定；开胸手术，骨折处肋骨断端内固定。对于本例，其合理的处理应是后一问的第1、7项，特别是呼吸机应用，正压呼吸既起内固定作用，又可以解除胸部加压包扎，使浮动胸壁隆起，增加肺容积，且肺挫伤又是使用呼吸机的适应证。对肺挫伤要限制入水量而不应加快输液速度。因此，第2至6项都是不必要或者是错误的。11.提问：该伤员确诊为肺挫伤，下列什么措施是合理的？A尽快补充胶体液（以白蛋白为主）B应用大量激素C加强抗生素D应用呼吸机，但不宜用PEEP，以免造成气胸E定期使用两种以上呼吸兴奋剂F定期肺灌洗，清除血块及分泌物答案：C解题思路：关于肺挫伤，在胸外伤救治中这是一大难题，处理不当很容易演变为ARDS。而且在胸外伤中又往往被气胸、血胸、连枷胸和心包积液（填塞）等伤情掩盖而漏诊，以致延误治疗。对肺挫伤的处理一向分歧较大，但有几点是肯定的，呼吸机的应用，PEEP是绝对适应证；预防或治疗感染；限制输入水量，特别是输液速度不能太快。而是否使用激素和白蛋白仍未定论，掌握了这些原则，就能选择合理的答案。12.提示：施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式），VT550ml，R16次分，PEEP8cmH2.gifO，FiO2.gif60，两天后复查动脉血气分析：pH7.24，PO2.gif12kPa，PCO2.gif8kPa，BE+6mmolL，SO2.gif96。提问：根据血气分析报告，此时最大的可能是：A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C呼吸性酸中毒D呼吸性碱中毒E代酸+呼碱，以代酸为主F呼酸+代碱，以呼酸为主G呼酸+代酸答案：C解题思路：此问考察考生对血气分析的判断能力。一般而言，按以下顺序进行分析：首先看pH值，判断是否存在失代偿性的酸、碱中毒。PH7.45为碱中毒；看PCO2.gif和BE，判断是呼吸性抑或代谢性酸、碱失衡。前者为呼吸性指标，后者为代谢性指标，PCO2.gif正常为4.66.1kPa，一般以5.3kPa为准，BE正常为全3mmolL；pH与PCO2.gif、HCOz3-.gif结合分析判断原发性因素。有两条定律很有帮助。定律1：PCO2.gif10mmHg（1.33kPa），pH0.08单位。以pH7.40、PCO2.gif40mmHg（5.3kPa）为参照指标。定律：pH0.15单位，都是碱10mmolL的结果。如何应用？就本例而言，血pH7.24（7.40），说明有失代偿的酸中毒存在。乍看PCO2.gif8kPa、BE6会认为存在呼酸和代碱，哪个原发因素？呼吸性或代谢性或两者兼之？应用定律I，PCO2.gif8kPa（60mmHg）比正常40mmHg高20mmHg，pH应下降0.16单位，即pH7.24，这正好也是该伤员实际测得值，说明pH的改变是单纯呼吸性的，而BE6只是代偿性改变所致，否则若有原发性代谢性碱中毒，理论上pH应更高些。因此正确答案应是第3项。13.提问：如何调整呼吸机？A加快呼吸次数B加大潮气量C加大PEEPD加大FiO2.gifE延长吸气时间F延长呼气时间G延长停顿时间H改换呼吸方式（如压力控制）答案：ABF解题思路：呼吸性酸中毒是由于通气不足引起CO2.gif潴留所致，故纠正呼吸性酸中毒的办法是增加每分钟通气量，排出CO2.gif。根据每分钟通气量=呼吸次数潮气量，故增加呼吸次数、加大潮气量、减少PEEP压力、延长呼气时间都能达到纠正呼酸的目的。根示：呼吸机治疗五天后，病情稳定，顺利脱离呼吸机并拔除气管导管。患者咳嗽乏力，开始进食后次日突发呼吸困难，鼻翼煽动。T38.8，气管左偏，左侧呼吸音消失。14.提问：最大可能是发生了什么情况？A肺出血B伤口感染C心力衰竭D左肺不张E左侧自发性气胸F呼吸机依赖（戒断现象）答案：D解题思路：从提示中注意几点：一是顺利脱机；二是咳嗽乏力；三是进食后突发呼吸困难；四是发热；五是气管左偏、左侧呼吸音消失。显然，目前最大可能是发生了左肺不张，这是因为伤者拔管后，咳嗽乏力是肺不张发生潜在的危险因素。拔管后，声门功能未恢复，进食时食物很易进入气道，这是诱发因素，一旦发生肺不张便是突发的呼吸困难。气管左偏和左侧呼吸音消失，说明肺不张在左侧。而其他选择都不对，因为肺出血没有证据，伤口感染又没有提示，心力衰竭不是突发的，若为左侧自发性气胸，气管不应左偏而是右偏，呼吸机依赖者一般不能顺利脱机，也不应表现为突发呼吸困难。15.提问：积极的处理应是：A压迫气管刺激咳嗽排痰B鼻导管吸痰C经气管切口导管吸痰或纤支镜吸痰D肺灌洗E加强抗生素F停止进食G静脉高营养答案：CE解题思路：毫无疑问，恢复呼吸道通畅是治疗肺不张的根本措施，当然同时加强抗感染，减少分泌物的产生以防止再次阻塞，都是积极的处理，但如何达到这一目的呢？主要是排痰。一是刺激气管主动咳嗽排痰（但一旦发生了肺不张，主动咳嗽很难排出痰液，因不张的肺没有足够的残气）。二是鼻导管吸痰，在气管没有伤口时这是理想的途径，但本伤员有气管切开而未愈的情况。三是经气管切口导管或纤支镜吸痰。后者是正确的选择，因患者气管切开已5天，瘘道已开成，刚拔管一天，还不可能愈合，敞开该切口导管吸痰或纤支镜直视下吸痰为最佳办法，否则若盲目用鼻导管吸痰，可能损伤气管切口。此时进食最好是成形的食物，以防进入气道，但不必停进食。若从增加全身抵抗力、恢复体质、使咳嗽有力的角度考虑，静脉高营养治疗（有条件者）也是积极措施。卫生医学高级职称考试试题神经外科试题库案例题 病历摘要：患者男性，45岁。头部被他人用木棍打伤1小时，呕吐3次，于23时急诊就医。受伤当时昏迷约20分钟。既往身体健康。体检：T:37.6，P:82次分，R:19次分，BP:2013kPa（15098mmHg）。GCS:11分，躁动。双侧瞳孔等大、等园，直径2.5mm，对光反射迟钝。双侧额部和右枕部有多处头皮伤痕和头皮血肿，右额部有一长4.0cm之头皮裂伤。四肢可活动，右侧Babinski征（士）。提问：急诊最好先行哪些检查？A头颅正侧位片B脑血管造影C脑A型超声检查D头颅CTE血常规，出、凝血时间测定F血型测定G头颅MRIH心电图I脑核素扫描J脑电图提问：在急诊室应做哪些处理？A肌注镇静剂B静滴甘露醇C静滴止血敏、止血芳酸D静注或肌注速尿E剃光头做术前准备F静滴ATP、辅酶A、细胞色素C等G肌注利血平H静滴肾上腺皮质激素I静脉应用抗生素提示：头颅平片示右颞部线形骨折。头颅CT示左额颞部可见斑片状高密度影以及薄层新月形高密度影，同侧侧脑室轻度受压，中线结构无明显移位。提问：根据以下结果，结合病史，初步诊断主要考虑有哪些？A左额颞部脑挫裂伤B左额颞部硬脑膜外血肿C左额颞部硬脑膜下血肿D脑疝中期E右颞部线形骨折F右额部头皮裂伤G多发性头皮挫伤H多发性头皮血肿I开放性颅脑损伤J闭合性颅脑损伤提示：入院5小时，患者意识障碍加重。体检：P:76次分，R:16次分，BP:2213kPa(16598mmHg)，GCS8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差。右侧Babinski征（+）。提问：病人出现上述情况，主要可能由哪些病变所致？A原左额颞部硬脑膜下血肿增大B出现对侧硬脑膜下血肿C出现对侧硬脑膜外血肿D右侧小脑幕切迹疝E左侧小脑幕切迹疝F创伤性脑水肿加重G枕骨大孔疝H大脑镛疝I出现左侧额颞部硬脑膜外血肿提示：入院5小时（凌晨4时），患者意识障碍加重。体检：P:76次分，R:16次分，BP:2213kPa（1698mmHg），GCS:8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差，右侧Babinski征（+）。提问：该病人出现上述情况时应作何处理？A继续观察，行保守治疗B立即开颅探查，清除颅内血肿C立即快速静滴甘露醇D复查头颅CTE做头颅MRI检查F静注速尿2040mgG鼻导管吸氧提示：术中发现清除左侧额颞部硬脑膜下血肿后，左侧瞳孔有所缩小。但脑张力仍较高，脑搏动弱。提问：出现上述情况时对该病人应如何进一步处理？A单纯行去骨瓣减压术B加强脱水治疗C过度通气D对侧额颞部开颅探查，清除血肿E单纯切除左侧额极和颞极部分脑组织，行内减压水F硬脑膜严密缝合，骨瓣复位提示：术中发现左额颞部硬脑膜下血肿增大，并出现右侧颞部硬脑膜外血肿。提问：硬脑膜下血肿的主要出血来源有哪些？A挫伤区的大脑皮质血管B.硬脑膜中静脉C硬脑膜中动脉分支D.桥静脉E板障静脉或导血管F颅内静脉窦G硬脑膜前动脉H筛前动脉、静脉I大脑中浅静脉提问：硬脑膜外血肿的主要出血来源有哪些？A硬脑膜中动脉主干B桥静脉C硬脑膜中动脉前支或后支D大脑中浅静脉E硬脑膜中静脉F板障静脉或导血管G颅内静脉窦H筛前动脉及其分支I挫伤区的大脑皮质动、静脉提问：小脑幕切迹疝致一侧瞳孔散大、对光反射消失的机理有哪些？A直接压迫动眼神经B单纯压迫动眼神经的营养血管C动眼神经背侧纤维受损D动眼神经腹侧纤维受损E动眼神经受大脑后动脉的压迫F动眼神经受位于其上方的小脑上动脉压迫G脑干下移时动眼神经受向下的牵拉而受损H因脑干受压致使动眼神经核受损提问：血中氧和二氧化碳分压改变是如何对脑血管功能进行调节的？APaO2.gif，脑血管收缩，脑血流量BPaO2.gif，脑血管扩张，脑血流量CPaO2.gif，脑血管收缩，脑血流量DPaO2.gif，脑血管扩张，脑血流量EPaO2.gif，脑血管收缩，脑血流量FPaCO2.gif，脑血管扩张，脑血流量GPaCO2.gif，脑血管收缩，脑血流量HPaCO2.gif，脑血管扩张，脑血流量提示：术后第2天，病人仍呈浅昏迷状，GCS9分，T:38.9，呼吸浅，26次/分，BP:18/12kPa(135/90mmHg)，痰液较多。血气分析：pH:7.25，PaO2.gif:9.3kPa（70mmHg），PaCO2.gif:6.2kPa（47mmHg），BE:-8mmolL，AB:18mmolL，SB:19mmolL，SaO2.gif:85，WBC:15.3109.gifL，N:0.92。提问：根据以上结果结合该病人情况，主要考虑哪些诊断？A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C呼吸性碱中毒D呼吸性酸中毒E代偿性呼吸性碱中毒F肺部感染G颅内感染H呼吸功能衰竭提问：出现以上情况时，对该病人应作哪些处理？A立即行气管切开，改善肺通气B持续吸氧C静滴5%碳酸氢钠溶液250mlD静滴5%碳酸氢钠溶液500mlE痰液培养十药敏试验F输液量控制在10001500ml天G输液量控制在15002000ml天H每口盐摄入量控制在610克I加强抗感染治疗J雾化吸入，气管内湿化，加强吸痰，翻身拍背提示：术后7天，病人呈嗜睡状，GCS:12分，解柏油样稀便约300ml，BP:149kPa（10568mmHg），Hb:105gL，大便潜血（+）。提问：病人出现上述情况时要考虑哪种疾病？A消化性胃溃疡出血B消化性十二指肠球部溃疡出血C应激性溃疡（Cushings溃疡）出血D食道静脉曲张破裂出血E痔疮出血提示：术后7天，病人呈嗜睡状，GCS:12分，解柏油样稀便约300ml，BP:149kPa（10568mmHg），Hb:105gL，大便隐血（+）。提问：病人出现上述情况时应采取哪些措施？A禁食B持续胃肠减压C进半流饮食D服用氢氧化铝凝胶E应用止血药物F加大激素用量G应用甲氰咪胍或洛赛克等制酸剂H输血答题思路病历摘要：患者男性，45岁。头部被他人用木棍打伤1小时，呕吐3次，于23时急诊就医。受伤当时昏迷约20分钟。既往身体健康。体检：T:37.6，P:82次分，R:19次分，BP:2013kPa（15098mmHg）。GCS:11分，躁动。双侧瞳孔等大、等园，直径2.5mm，对光反射迟钝。双侧额部和右枕部有多处头皮伤痕和头皮血肿，右额部有一长4.0cm之头皮裂伤。四肢可活动，右侧Babinski征（士）。1.提问：急诊最好先行哪些检查？A头颅正侧位片B脑血管造影C脑A型超声检查D头颅CTE血常规，出、凝血时间测定F血型测定G头颅MRIH心电图I脑核素扫描J脑电图答案：ADEF解题思路：此时考生是在急诊室，夜间23时接诊该病人。因此在答题前要有一定环境和时间观念，同时要理解提问中的几个关键调，如“急诊”、“最好”“先”、哪些”等。在这种前提下，考生应该选择最必要的和快速的检查方法，以尽快辅助诊断，最好能明确诊断，为治疗提供依据。此问有10个备选答案，其中第1、4、5、6四项是正确的。因为，头颅平片是脑外伤病人最常用的也是最基本的检查方法，对外伤病人而言，头颅平片可明确了解有无颅骨骨折、骨折类型及部位，这对判断颅脑损伤的伤情和可能出现的颅内病变有很大帮助。头颅CT检查，目前CT机已较为普及，CT机的出现对颅脑损伤的诊断和治疗起了极其重要的作用，头颅CT检查可较快地明确颅脑损伤后颅内情况，如有无血肿、血肿部位、血肿量和脑组织结构等，可以说头颅CT是诊断脑外伤最好的、最快速的检查方法。血常规、出凝血时间测定和血型的测定是为手术而准备的，对较重的脑外伤病人，来急诊后最好是做好术前准备。脑血管造影有一定的风险，且费时，不适合作为急诊的最好检查方法。脑A超在CT问世以前是较常用的检查方法，它可通过观察有无中线结构移位而间接判断有无颅内血肿，目前该检查已不常用，但在没有CT条件下仍不失为一种好的方法，因此不做不算错。头颅MRI图像虽较CT清晰，但检查时间长，对较重的脑外伤病人不利，有误治疗时机，且费用较CT贵，故不能作为重型脑外伤病人的最好和最常用的检查方法。第9、10两项检查是不必进行的。第8项心电图检查不是必需进行的，脑外伤病人可出现心电图改变，但了解心血管情况不是该病人的主要问题，这是一项在当时可做可不做的检查。因此第3、8两项检查可作为无效答案。2.提问：在急诊室应做哪些处理？A肌注镇静剂B静滴甘露醇C静滴止血敏、止血芳酸D静注或肌注速尿E剃光头做术前准备F静滴ATP、辅酶A、细胞色素C等G肌注利血平H静滴肾上腺皮质激素I静脉应用抗生素答案：BCDEHI解题思路：在急诊处理颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤病人对应抓住重点，积极防治创伤性脑水肿的发生和发展，积极防治脑疝的形成，如有颅内血肿，且已出现脑疝前期症状者，应尽可能早期明确诊断，尽可能缩短在急诊室停留时间，争分夺秒地早期手术。该病人是脑外伤后1小时来就诊，有血压偏高，意识障碍（躁动），GCS:11分，双侧瞳孔虽等大，但光反射已减弱，且右侧病理反射可疑阳性，应考虑有原发性脑损伤、脑水肿、颅内压增高，不排除有颅内血肿的可能，故应该立即给予脱水、应用激素、止血等治疗。同时做好术前准备。故此问9个备选答案中，第2、3、4、5、8、9项是正确的。第1项是错误的。患者出现躁动不安是脑外伤所致，在未明确颅内情况时禁忌使用镇静剂，以免影响病情观察。第6项神经营养药物在急诊室时可用可不用，故作为无效答案。第7项是错误的。病人血压有所偏高，既往无高血压病史，此种情况是颅内压增高所致，给予脱水降颅内压治疗后血压自然会下降。提示：头颅平片示右颞部线形骨折。头颅CT示左额颞部可见斑片状高密度影以及薄层新月形高密度影，同侧侧脑室轻度受压，中线结构无明显移位。3.提问：根据以下结果，结合病史，初步诊断主要考虑有哪些？A左额颞部脑挫裂伤B左额颞部硬脑膜外血肿C左额颞部硬脑膜下血肿D脑疝中期E右颞部线形骨折F右额部头皮裂伤G多发性头皮挫伤H多发性头皮血肿I开放性颅脑损伤J闭合性颅脑损伤颅脑损伤的诊断首先要明确是开放性或是闭合性，然后根据检查结果作出全面的诊断。该病人虽有头皮裂伤和颅骨骨折，但硬脑膜未破裂，脑组织未与外界相通，故为闭合性颅脑损伤，头颅CT所见到的左额颞部班片状高密度影是脑挫裂伤之表现，新月型高密度影为典型的硬脑膜下血肿表现，该病人在当时有无脑疝尚难确定。但从临床症状和体征看即使有脑疝存在，也不至于已达到脑疝中期。因此，此问10个备选答案中第1、3、5、6、7、8、10项是正确的，第2、4、9项是错误的。4.提示：入院5小时，患者意识障碍加重。体检：P:76次分，R:16次分，BP:2213kPa(16598mmHg)，GCS8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差。右侧Babinski征(+)。提问：病人出现上述情况，主要可能由哪些病变所致？A原左额颞部硬脑膜下血肿增大B出现对侧硬脑膜下血肿C出现对侧硬脑膜外血肿D右侧小脑幕切迹疝E左侧小脑幕切迹疝F创伤性脑水肿加重G枕骨大孔疝H大脑镛疝I出现左侧额颞部硬脑膜外血肿答案：ACEF解题思路：该病人入院后病情呈进行性加重，并出现血压升高，脉搏、呼吸减慢的颅内压增高表现和一侧瞳孔散大、对侧肢体轻偏瘫的脑疝的表现。对脑外伤病人入院后应该动态地观察病情变化，要明确判断病情的演化，及时作出相应处理。该病人在急诊室时（伤后1小时）做过头颅CT，提示左额颞部有脑挫裂伤和少量硬脑膜下血肿。右侧颞部有颅骨骨折，右侧未见血肿，中线也无移位，但这是患者伤后1小时做的检查，现已伤后6小时，结合目前情况要考虑原左侧的硬脑膜下血肿增大，脑水肿加重。由于右侧有颅骨骨折，故要考虑有硬脑膜外血肿之可能，患者出现左侧瞳孔较右侧大，右侧锥体束征阳性，故要考虑左侧钩回疝，而不是右侧颞叶钩回疝。枕骨大孔疝则呼吸和循环障碍出现早，继而出现意识障碍和瞳孔变化。因此，该提问的9个备选答案中第1、3、5、6项是正确的，而第2、4、7、9项是错误的，至于第8项大脑镰疝，可能存在，也可能不存在，早期无特异的临床表现，故该问作为无效答案。5.提示：入院5小时（凌晨4时），患者意识障碍加重。体检：P:76次分，R:16次分，BP:2213kPa（1698mmHg），GCS:8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差，右侧Babinski征（+）。提问：该病人出现上述情况时应作何处理？A继续观察，行保守治疗B立即开颅探查，清除颅内血肿C立即快速静滴甘露醇D复查头颅CTE做头颅MRI检查F静注速尿2040mgG鼻导管吸氧答案：BCF解题思路：此问是上一问的延续，主要是判断考生对该病人出现病情变化时的临床处理能力。上问已提到该病人病情加重可能是原硬脑膜下血肿增大、脑水肿加重，同时出现左侧小脑幕切迹疝以及右侧颅骨骨折部位的硬脑膜外血肿等所致，此时应该立即开颅探查，清除颅内血肿、减压，同时加强脱水治疗。由于此时已凌晨4时，且病人病情危重，已出现脑疝，应立即手术，复查CT可能会延误病情，失去抢救机会。因此第2、3、6项是正确的，第1、4、5项是错的。至于第7项吸氧问题，对该病人来说吸氧与否不是主要的，因此该问中的第7项作为无效答案。6.提示：术中发现清除左侧额颞部硬脑膜下血肿后，左侧瞳孔有所缩小。但脑张力仍较高，脑搏动弱。提问：出现上述情况时对该病人应如何进一步处理？A单纯行去骨瓣减压术B加强脱水治疗C过度通气D对侧额颞部开颅探查，清除血肿E单纯切除左侧额极和颞极部分脑组织，行内减压水F硬脑膜严密缝合，骨瓣复位答案：BCD解题思路：此问是判断考生的术中处理能力。该病人入院后5小时，因病情加重而急诊手术，术前未能复查头颅CT。术中清除左侧血肿后，左瞳孔有所缩小，但脑张力仍较高，脑搏动弱，此时要考虑以下二种情况：一是创伤性脑水肿严重，二是可能存在多发性颅内血肿。前面两问也已提到该病人有多发性颅内血肿之可能，因此术中出现此种情况时，在加强脱水、降颅压治疗的同时，应作对侧骨折线处开颅探查，清除血肿，这样才能解除病因，降低颅内压。血肿清除后硬脑膜不予缝合，特别是出现脑疝后硬脑膜更不应缝合，同时还需行去骨瓣减压术，以免因术后脑水肿反应性加重而致颅内压增高，再次出现脑疝。对该病人来说，单纯行内减压而不积极探查多发性血肿是错误的。过度通气的目的是降低血中CO2.gif分压，使脑血管收缩，降低颅内压。因此，此问中第2、3、4项是正确的，第1、5、6项是错误的。7.提示：术中发现左额颞部硬脑膜下血肿增大，并出现右侧颞部硬脑膜外血肿。提问：硬脑膜下血肿的主要出血来源有哪些？A挫伤区的大脑皮质血管B硬脑膜中静脉C硬脑膜中动脉分支D.桥静脉E板障静脉或导血管F颅内静脉窦G硬脑膜前动脉H筛前动脉、静脉I大脑中浅静脉答案：ADFI解题思路：此问是泛指，主要是了解考生的解剖知识和临床知识，硬脑膜下血肿的主要出血来源是挫伤区的大脑皮质动、静脉，多与脑挫裂伤同时存在，可称谓复合型硬脑膜下血肿，桥静脉断裂也是硬脑膜下血肿较为常见的出血来源。其它还有静脉窦，如矢状窦被撕裂，若向硬脑膜下腔出血则形成硬脑膜下血肿，若向硬脑膜外出血则形成硬脑膜外血肿，大脑表面中浅静脉破裂后也会形成硬脑膜下血肿，故此问9个备选答案中，第1、4、6、9项是正确的，其余的均为错误。8.提问：硬脑膜外血肿的主要出血来源有哪些？A硬脑膜中动脉主干B桥静脉C硬脑膜中动脉前支或后支D大脑中浅静脉E硬脑膜中静脉F板障静脉或导血管G颅内静脉窦H筛前动脉及其分支I挫伤区的大脑皮质动、静脉答案：ACEFGH解题思路：此问也是泛指；硬脑膜外血肿的主要出血来源为硬脑膜的动脉和静脉，以及来自骨折线内的板障静脉或导血管，其次是矢状窦等颅内静脉窦的撕裂出血，故此问9个备选答案中，第1、3、5、6、7、8项是正确的，第2、4、9项是错误的。9.提问：小脑幕切迹疝致一侧瞳孔散大、对光反射消失的机理有哪些？A直接压迫动眼神经B单纯压迫动眼神经的营养血管C动眼神经背侧纤维受损D动眼神经腹侧纤维受损E动眼神经受大脑后动脉的压迫F动眼神经受位于其上方的小脑上动脉压迫G脑干下移时动眼神经受向下的牵拉而受损H因脑干受压致使动眼神经核受损答案：ACEGH解题思路：此问主要测量考生的解剖知识。动眼神经自中脑腹面同侧的大脑脚底内缘处离脑，在脚间池内自后下向前下走行，进入海绵窦，在此段径路内，副交感纤维集中在动眼神经的背侧。在脚间池内，动眼神经的上面是大脑后动脉和后交通动脉，下面为小脑下动脉，因此，动眼神经受压的方式有以下几种：当颞叶钩回疝入脚间池内可直接压迫动眼神经和它的营养血管；当一侧钩回疝时，可先压迫位于动眼神经上方的大脑后动脉，然后使夹在大脑后动脉和小脑上动脉之间的动眼神经间接受压；由于动眼神经前端进入海绵窦处较为固定，所以当脑干受压下移时，可遭到向下的牵拉而受损；因脑干受压致使动眼神经核和附近发生缺血、水肿和出血等而受损。因此，该问的8个备选答案中第1、3、5、7、8项是正确的，第2、4、6项是错误的10提问：血中氧和二氧化碳分压改变是如何对脑血管功能进行调节的？APaO2.gif，脑血管收缩，脑血流量BPaO2.gif，脑血管扩张，脑血流量CPaO2.gif，脑血管收缩，脑血流量DPaO2.gif，脑血管扩张，脑血流量EPaO2.gif，脑血管收缩，脑血流量FPaCO2.gif，脑血管扩张，脑血流量GPaCO2.gif，脑血管收缩，脑血流量HPaCO2.gif，脑血管扩张，脑血流量答案：ADFG解题思路：此问主要判断考生的生理知识水平。脑血管在生理情况下有一定的自动调节功能。其主要通过改变血管的口径大小来调节脑血流量。脑血管口径的大小直接受PaCO2.gif和动脉血pH值的影响，PaO2.gif的作用相对较小。这种通过改变脑血管口径的调节来维持脑血流量的相对恒定，就称为脑血管自动调节反应，或称化学性调节反应，在PaCO2.gif为3050mmHg范畴内，脑血管自动调节功能处于良好状态。PaCO2.gif每上升2mmHg脑血管扩张而脑血流量可增加10左右，相反PaCO2.gif每下降2mmHg，脑血管收缩而脑血流量也下降10左右。PaO2.gif降低时，可反应性地引起脑血管扩张，使脑血流量增加，当PaO2.gif增高时，可引起脑血管收缩，脑血流量减少。因此，该问中8个备选答案，第1、4、6、7项是正确的，即第2、3、5、8项是错误的。11.提示：术后第2天，病人仍呈浅昏迷状，GCS9分，T:38.9，呼吸浅，26次/分，BP:18/12kPa(13590mmHg)，痰液较多。血气分析：pH:7.25，PaO2.gif:9.3kPa（70mmHg），PaCO2.gif:6.2kPa（47mmHg），BE:-8mmolL，AB:18mmolL，SB:19mmolL，SaO2.gif:85，WBC:15.3109.gifL，N:0.92。提问：根据以上结果结合该病人情况，主要考虑哪些诊断？A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C呼吸性碱中毒D呼吸性酸中毒E代偿性呼吸性碱中毒F肺部感染G颅内感染H呼吸功能衰竭答案：ADF解题思路：患者出现呼吸浅快，痰多,体温升高，WBC，而且仍呈浅昏迷状，伤后有呕吐史，易发生呼吸道误吸，导致肺部通气不足，CO2.gif潴留，O2.gif分压降低，血气分析提示PaO2.gif、PaCO2.gif、PH、AB、SE、BE、SaO2.gif均，因此，可考虑为呼吸性和代谢性酸中毒，肺部感染。但尚未出现呼吸衰竭。呼吸衰竭时可出现明显的缺氧、CO2.gif潴留和呼吸性酸中毒，一般PCO2.gif低于8kPa（60mmHg），PaCO2.gif高于6.7kPa（50mmHg）。至于颅内是否存在感染情况，尚不能