肿瘤急症ppt课件.ppt

肿瘤科 OncologicEmergencies 概述表现形式多种多样 肿瘤在一般情况下治疗是一个慢性疾病的过程 但在具体治疗过程中会出现急症 发热和中性粒细胞减少疼痛脊髓压迫颅内转移上腔静脉综合征心脏压塞咯血气道阻塞高钙血症肿瘤溶解综合征肿瘤栓塞出血性膀胱炎血液学急症等消化道大出血肝癌结节破裂出血 概述 因肿瘤压迫或阻塞 Pressureorobstructioncausedbyaspace occupyinglesion 肿瘤代谢产生或肿瘤相关之液体介质 MetabolicorHormonalproblems 治疗肿瘤之并发症 Complicationsarisingfromtheeffectoftreatment 肿瘤急症发生的原因大约可分为三类 病因 癌症直接引起的疼痛 治疗引起的疼痛 心理因素 癌症疼痛 癌症疼痛 诊断要点有明确的恶性肿瘤的诊断 患者的主观感觉 病人说痛 就是痛 病人说有多痛 就是有多痛 癌痛分级 0级 无痛 1级 轻度疼痛 虽有疼痛但可忍受 可不服用或仅临时少量服用镇痛药 并能正常生活 睡眠不受干扰 2级 中度疼痛 疼痛明显不能忍受 要求服用止痛药物 睡眠受干扰 3级 重度疼痛 疼痛剧烈不能忍受 需要镇痛药物 睡眠严重受到干扰 可伴有植物神经功能紊乱或被动体位 本组病例均为重度疼痛 癌症疼痛 治疗世界卫生组织提倡的 三阶梯止痛原则 实施治疗轻度疼痛 以阿司匹林为代表的非类固醇抗炎药 中度疼痛 以可待因为代表的弱阿片类药物 重度疼痛 以吗啡为代表的强阿片类药物 癌症疼痛 老年特点癌症疼痛是影响老年患者生活质量的重要原因 现有止痛手段可使90 以上的患者达到基本不痛 便秘几乎出现于使用止痛剂的所有老人 应在给予阿片类药物的同时即用通便药 对不能口服的老年患者可以肛塞或阴道塞入方式用药 尽量少用或不用肌注或静脉方式给药 癌症疼痛 其他治疗芬太尼透皮贴剂为一种经皮肤吸收止痛的新剂型 可用于口服有困难的疼痛病人 羟考酮最近被用于癌症止痛 据报道是在性能上优于吗啡的一种止痛药 可能更适合老年人 2007年 月 羟考酮控释片 奥施康定 在我国成功上市 哌替啶 杜冷丁 在体内代谢过程中对肾 肝 神经 肌肉均产生一定毒性的代谢产物 且止痛效果仅相当于吗啡的几分之一 不适于慢性疼痛患者应用 肿瘤急症 2 癌性胸水 癌性胸水 病因胸膜转移癌 如乳腺癌 肺癌 纵隔淋巴瘤 卵巢癌 血液肿瘤等 是老年人胸水最多见的原因 原发性胸膜肿瘤 癌性胸水 诊断与鉴别诊断有明确的肿瘤病理诊断或细胞学诊断 呼吸系统症状 呼吸困难 呼吸动作减弱 呼吸浅快 受限 胸腔积液体征 肋间隙饱满 叩诊浊音 语颤 胡吸音减弱或消失 癌性胸水 诊断与鉴别诊断胸部X线透视 拍片 显示胸水的存在 胸水多为血性渗出液 胸水病理细胞学 生化学及细菌学检查 需与结核 炎症 肝硬化 心衰等 良性 胸水鉴别 癌性胸水 治疗胸腔穿刺放液 最简便有效的方法 并可同时注射药物 抗癌药 生物制剂 硬化剂 进行治疗 对胸水迅速增加 明显造成呼吸困难者 需进行紧急穿刺放液 缓慢发生的胸水一般不显紧急 可以从容送医院诊治 肿瘤为老年患者胸水的最常见原因 一旦发生应尽早明确诊断 肿瘤急症 3 癌性腹水 癌性腹水 病因恶性肿瘤侵及腹膜 使液体渗出量大于吸收量 造成腹腔内积液超过常量 50ml 是老年人腹水最常见的原因之一 引起原发性恶性腹水的肿瘤主要是腹膜间皮瘤 容易造成腹腔转移形成大量腹水的恶性肿瘤有 肝癌 胃癌 肠癌 胰腺癌 卵巢癌 乳腺癌 淋巴瘤 骨髓瘤 子宫内膜癌等 癌性腹水 诊断要点腹水在1000ml以下时 须借助B超和CT等进行检查 腹水在1500ml以上时 可检出腹部移动性浊音及波动感 腹水量大或增长速度较快时 患者常有饱胀 呼吸困难 尿少 下肢水肿等表现 实验性穿刺可见血性 浑浊或白色乳糜状渗出液 癌性腹水 鉴别诊断老年人腹水的常见原因还有肝硬化 心力衰竭 肾病 营养不良和结核等 应予排除 过度肥胖 胃肠胀气 腹腔 盆腔内脏器囊肿等也可误诊为腹水 癌性腹水 治疗腹水形成速度过快 量过大 限制呼吸动度和腹腔血流所致 穿刺抽液是救治的最简便有效的方式 腹腔内注射免疫及化疗药物是治疗腹水的有效方法 但应在急症缓解 腹水较少后进行 首次放液不宜过多 合并肝硬化不超过3000 腹水超滤术 腹带加压包扎再发腹水 肿瘤急症 4 心包积液和心包压塞 心包积液和心包压塞 病因心包转移癌 常见与肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 白血病 大肠癌 前列腺癌等 偶见心包及心脏原发肿瘤 主要有心包间皮病 心肌瘤 心包囊肿等 放射性心包炎 心包受照射累积达到45Gy易出现 心包积液和心包压塞 诊断要点 一 慢性心包积液即使超过1000ml也不一定产生心包压塞 但急性心包积液200 250ml即可出现心包压塞症状 可作出诊断 循环障碍症状 端坐浅呼吸 发绀 发热 乏力 出汗 躁动 濒死感 严重时甚至不清 可呈休克状 压迫症状 积液压迫肺 气管 食管 大血管 造成肺淤血 声嘶 吞咽困难等 心包积液和心包压塞 诊断要点 二 疼痛 多位于心前区 左侧卧位 深呼吸时加重 坐位前倾时减轻 体格检查 心前区扩大 无心尖搏动 心音低钝遥远 心包摩擦音 少量积液时 颈静脉怒张 奇脉 肝大 腹水 下肢水肿 辅助检查 包括X片 CT MRI 超声等 心电图表现为肢体导联低电压 心包积液和心包压塞 鉴别诊断急性充血性心力衰竭 冠心病 心肌炎 风心病等 尤应警惕心肌梗死之可能 感染性心包积液 心包压塞 以结核感染较常见 上腔静脉综合征 心包积液和心包压塞 治疗心包穿刺是缓解 救治心包积液和心包压塞的最重要措施 如穿刺成功 压塞症状常立即缓解 近年开展的心包内注射管抽液法较传统方法更为安全 简便 有效 可留管反复抽液注射药物 心包腔内注入的化疗药物可依原发肿瘤的种类决定 肿瘤急症 5 颅内高压 颅内高压 病因颅内原发肿瘤 胶质细胞瘤 室管膜瘤脑膜病 垂体瘤 神经纤维瘤 血管瘤等 脑转移瘤 以肺癌 大肠癌 乳腺癌多见 脑转移瘤多数为已知肿瘤患者 但也有老年脑转移瘤以颅内高压为首发症状 应予警惕 颅内高压 诊断与鉴别诊断 一 肿瘤的存在 以CT MRI检查最为准确 判定颅内高压的存在 腰椎穿刺测压为 黄金指标 但应慎重进行 下述临床表现已可诊断 头痛 逐渐加重 最初在夜间或清晨发生 后呈持续状 一般止痛药物不能缓解 呕吐 常出现于头痛剧烈时 成喷射状 视神经乳头水肿 视力障碍 颅内高压 诊断与鉴别诊断 二 精神症状 抑郁 淡漠 智力下降 嗜睡 狂躁 癫痫发作 脑疝形成 最初为急性高颅压表现 血压升高 脉缓 呼吸不畅 如未及时处理可迅速出现脑疝 应与脑出血 脑梗死 癫痫 高渗性非酮症型糖尿病昏迷 感染性脑膜炎等鉴别 颅内高压 治疗体位 清醒者取半卧位减轻颅压 昏迷者侧卧以利口腔分泌物及呕吐物引流 保持呼吸道通畅 吸氧以纠正脑水肿 限制水 钠摄入 头部降温 脱水 20 甘露醇快速静脉滴注 激素 氢化可的松100 300mg d或地塞米松20mg d 鸦胆子油30 50ml联合激素vd治疗原发疾病 放疗 化疗 手术等 颅内高压 老年特点老年人以脑血管意外为多见 但应注意肿瘤引发颅内高压的可能 已知的老年肿瘤患者 出现头痛 呕吐 癫痫 意识障碍应考虑到脑转移瘤 颅内高压的可能老年颅内高压早期反应较迟钝 症状易被忽略 当颅内压力累计到极限时 症状十分危险 所以应注意早发现 早治疗 肿瘤急症 6 脊髓压迫症 椎管内肿瘤 脊髓肿瘤 脊髓压迫症 颈髓前外侧的肿瘤 脊髓受压变形移位 脊髓压迫症 病因椎间盘突出 颈椎病 肿瘤 是老年人脊髓压迫症的三大原因 引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有 肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 前列腺癌 多发性骨髓瘤等 脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛 一般脊椎受累的好发部位依次为胸椎 腰椎 颈椎 骶椎 脊髓压迫部位以下的麻木 无力 感觉异常及自主运动障碍 严重时有截瘫 常伴尿潴留 尿失禁及排便障碍 影像学诊断 ECT CT MRI等 与非肿瘤性病变 如 椎间盘突出 骨质增生 炎症 骨折等鉴别 脊髓压迫症 治疗已知恶性肿瘤患者 一旦出现明确症状 应及时静脉注入地塞米松治疗 镇静止痛 预防感染和褥疮 支持疗法 维生素 高蛋白 高纤维饮食 原发病治疗 放疗 化疗 手术等 脊髓压迫缓慢发生时症状不典型 应提高警惕 尽早确诊 搬动时宜小心谨慎 以免造成二次损伤 肿瘤完全切除 受压变细的脊髓尚没有完全恢复形状 肿瘤急症 7 上腔静脉综合征 上腔静脉综合征 病因肿瘤 肺癌引起最为常见 约80 也可见于乳腺癌 前列腺癌 睾丸肿瘤 胸腺瘤 甲状腺瘤等 结核 病灶位于纵隔附近时引起 经静脉置入心内起搏器其他 如静脉内介入性操作 静脉导管等 上腔静脉综合征 诊断及鉴别诊断静脉回流受阻 端坐呼吸 头面 颈部 双肩呈 披肩状 水肿乃本征最具特征性的表现 持续时间较长者出现头痛 恶心 呕吐 意识障碍等脑水肿表现 重者可出现全身水肿 胸腹水及心包积液 需与下列疾病鉴别 各种原因的低蛋白血症 心脏病 呼吸衰竭 心力衰竭等 上腔静脉综合征 治疗一般处理 半卧位 低盐饮食 利尿 抗凝 放疗 病灶部位局部放疗 化疗 可单独或与放疗同时进行 常用药物有环磷酰胺 氮芥 顺铂等 使用时必须自下肢注入 介入治疗 记忆金属支架植入 扩张受压血管 9 肺栓塞 基本概念 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 当肺动脉发生栓塞后 其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 DVT PTE venousthromboembolism VTE 病因 风心病发生的血栓及原发于肺动脉的血栓也是本病的原因 进入肺循环的栓子还可有脂肪 肿瘤栓子和气体等 大约10 15 的肺栓塞发生肺梗塞肿瘤在我国为第二位原因 占35 远较国外6 为高 以肺癌 消化系统肿瘤 绒癌 白血病等较常见 恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1 3为瘤栓 其余均为血栓 据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶 thromoboplastin 以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白 组织蛋白酶和蛋白水解酶等 故肿瘤患者肺栓塞发生率高 甚至可以是其首现症状 临床表现 患者起病急 有呼吸困难 胸痛和咯血 咯血表明有肺梗塞发生 单发的小分支栓塞症状轻微或无明显不适 大分支或肺动脉主干栓塞 或小分支广泛的栓塞有严重的呼吸困难 紫绀 听诊肺部可闻及干性或湿性罗音 心前区可听到杂音及心率异常 急性肺栓塞约10 的病人于发病1小时内死亡 若未及时诊断及治疗 大约有30 的病人因肺栓塞复发而死亡 常见临床征象 症状 表现多样 症状 轻重不一 缺乏特异性呼吸困难及气促 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心绞痛样疼痛 4 12 晕厥 11 20 烦躁不安 惊恐 濒死感 55 咯血 11 30 咳嗽 20 37 心悸 10 18 肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛 咯血 不足30 患者同时出现 常见临床征象 体征缺乏特异性呼吸急促 70 心动过速 30 40 血压变化 重者可出现血压下降 休克发热 43 颈静脉充盈或异常搏动 12 哮鸣音 5 细湿罗音 18 51 呼吸音减低胸腔积液的相应体征 24 30 P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音 动脉血气分析 肺通气 血流比例失调肺血管床堵塞15 以上低氧血症低碳酸血症P A a O2增大P A a O2 150 1 25 PaCO2 PaO2正常值为5 15mmHg 血浆D 二聚体 敏感性达92 100 含量低于500ug l 可基本除外急性PTE酶联免疫吸附法 ELISA 为可靠检测方法特异性低 老年 孕妇 外周血管疾病 肿瘤和感染性疾病检测阴性能避免不必要的的影像学检查溶栓治疗过程中 升高 疗效判断指标陈旧血栓 不升高 新旧血栓判断 ECG示SIQIIITIIIRBBB I导 II导 III导 心电图会显示 S1 Q3 T3 图形 I导联宽大的S波 III导联出现Q波和T波倒置 V1 V4导联T波倒置和右束支传导阻滞 影像学 肺栓塞可由普通X线平片 血管造影 CT和MR以及核素扫描等方法检查 肺动脉小分支的单发肺栓塞X线可无异常表现 大分支及多发性小分支栓塞X线可见X线异常表现 1 肺缺血 当肺叶或肺段动脉栓塞时 相应范围的肺纹理减少或消失 透亮度增加 称为韦斯特马克 westmark 征 多发性小动脉栓塞引起广泛性肺缺血 2 肺动脉异常 病变的肺动脉因血栓嵌塞而增粗 其远端因血流减少