慢性肝炎

第十章慢性肝炎 李某 男 23岁 2005年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年 最近1周感冒后自觉食欲不振 神疲乏力 厌食油腻 胸脘痞闷 心烦懊恼 时有低热 小便色黄 大便干结 皮肤骚痒 遂于2005年8月来我院门诊就诊 查皮肤 巩膜黄染 色鲜明 腹平软 肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及 质软轻压痛 莫非氏征 一 脾未触及 舌红苔黄腻 脉滑数 肝功能 总胆红素160 mol L 直接胆红素90 mol L 间接胆红素70 mol L 谷丙转氨酶700u L 典型病例 提问 1 中医诊断为什么病证 辨为何种证型 2 本病的临床特征是什么 3 本病西医诊断为什么 为了进一步确诊还需做哪些检查 4 本病应与哪些疾病相鉴别 5 中西医怎样治疗与调养本病 概述 定义 慢性肝炎 chronichepatitis 不是一种独立的疾病 而是一组由多种病因所致的临床病理综合征 其特征为肝细胞不同程度的炎症坏死 包括点状 灶性 融合性 桥架性坏死 以及小叶周围及间隔的碎屑样坏死 炎症以淋巴细胞浸润为主 伴有不同程度的肝纤维化 轻者无临床症候 重者出现肝衰竭 病程在6个月以上 慢性肝炎是我国常见 多发性传染病 近年来有逐渐增加的趋势 成为危害人民健康的慢性病之一 慢性肝炎属中医湿阻 胁痛 黄疸 积聚等范畴 病因病理 一 西医病因病理 一 病因及发病机制肝炎的慢性化是病原因素与宿主因素二方面综合作用的结果 后者包括基因易感性 多态性及机体的免疫功能状态 1 嗜肝病毒感染在嗜肝病毒中 乙 丙 丁肝炎病毒 HBV HCV HDV 所致的肝炎 慢性化倾向特别明显 甲型 HAV 戊型 HEV 肝炎病毒所致的急性肝炎 尚无进展至慢性肝炎的报道 在慢性肝炎中 HBV HCV HDV是最常见的病因 HBV所致的急性肝炎 经过急性阶段后 其中10 15 的病人转化为慢性肝炎 有些隐匿性HBV感染者 长期处于无症状携带者状态 当出现临床表现时 已呈现慢性肝炎组织学特征 全球HBV流行状况 WHOandCDCfactsheets availableatwww who intandwww cdc gov 世界人口60亿 约20亿人具有HBV感染的证据 3 5亿人慢性HBV感染 25 40 将死于肝硬化和肝癌每年约100万人死于HBV感染相关的肝衰竭 肝硬化和肝癌 全球约1 2人口生活在HBV高流行区 HCV感染者的慢性化倾向更胜于HBV感染者 约50 的急性丙型肝炎演进至慢性肝炎 其中经5 8年后 约40 60 的病人已由慢性肝炎进展至肝硬化 随访输血后急性丙型肝炎15年结束时 32 病人已由慢性肝炎发展为肝硬化 HDV常与其他病毒特别是HBV协同 重叠感染 能加强HBV慢性化倾向 加重其病变的活动度以及加速发展至肝硬化的进程 有学者把HBV HCV HDV称为肝炎的慢病毒 2 自身免疫因素各种原因引起的慢性肝炎 都是通过机体免疫反应介导肝损害 免疫功能状态在各类肝炎中起主导作用 3 药物性因素长期持续应用某些特异质肝毒性药物 由于基因多态性关系 生成的毒性 反应代谢产物不能即时清除 它与肝细胞巨分子物质共价连接 构成巨分子复合物 形成新抗原 诱发类似如自身免疫性肝炎 AIH 的慢性肝损害 4 其他因素某些毒物 酗酒 代谢异常等均可造成慢性肝炎 二 病理慢性肝炎的组织学特征 以肝细胞炎症坏死 凋亡为主 其活动程度从点状 灶性 碎屑样坏死至桥架样 融合性 多小叶 坏死 在炎性坏死的基础上 伴随不定程度的纤维增生 至纤维隔及硬化性结节 假小叶形成时 标志着疾病已进展至肝硬化 1 病毒性慢性肝炎 HBV HCV或HBV HDV 对于病毒的复制 宿主的免疫功能有三种应答反应 完全免疫反应 免疫耐受及不完全免疫反应 后者是慢性肝炎的重要发病机制 1 完全免疫反应见于成人的急性肝炎 HBV自身并无致肝损害的直接作用 由于病毒的不断复制 感染HBV的肝细胞 靶细胞 膜上表达大量的特异性抗原 靶抗原 由此引起机体的免疫反应 细胞毒性T细胞 CTL 对靶抗原进行攻击 靶细胞溶解 病毒释放至血中 与保护性中和抗体结合形成复合物后 被吞噬细胞吞噬清除 这种免疫反应能完全彻底地清除病毒 疾病得以自愈 不转化为慢性肝炎 完全免疫反应是机体免疫状态健全的反映 2 免疫反应缺失 极度低下与完全免疫反应相反 即机体对病毒复制及其抗原表达不引起免疫反应 即免疫耐受 主要由于免疫系统发育不成熟或受抑制 缺乏完全免疫反应的条件 故不引起免疫反应 此种情况见于垂直传播的新生儿及青少年 获得性免疫缺陷综合征 AIDs 白血病以及接受免疫抑制剂治疗的病人 这类病人多呈无症状携带状况 肝组织没有或极少有炎症坏死病变 随着年龄的增长 免疫系统日臻完善 或撤除免疫抑制剂后 可激活免疫系统 引起慢性肝炎的活动 3 不完全免疫反应机体有一定的免疫功能 对靶抗原能产生免疫应答 但由于某种免疫缺陷 一次急性发作的免疫反应 并不能完全 彻底地清除病毒 残存的病毒仍可不断复制 导致免疫反应持续存在或反复发作 这是肝炎慢性化最主要的机制 免疫缺陷的相关因素 免疫系统抗原提呈存在一定缺陷 致敏的淋巴细胞生成不足或功能不全 遗传性或病毒诱生的干扰素 生成不足 靶细胞不能表达足够的HLA I类抗原 影响CTL对靶抗原的识别 高效 保护性中和抗体生成不足 不能结合血中的病毒颗粒 后者可重新侵入未被感染的肝细胞 全身病毒的负荷量大 不能通过一次免疫反应被清除 肝外组织细胞亦有病毒复制 成为病毒的储存库 不受肝组织免疫反应的影响 2 自身免疫性肝炎 Autoimmunehepatitis AIH 是机体免疫系统对自身肝细胞抗原失耐受 产生自身抗体及自身免疫性T细胞 从而引起以自身免疫反应为特征的慢性肝损害 自身免疫反应的关键成分是自身免疫抗原的过度表达 有多种自身免疫抗原成分 其中最主要者有两种 1 药酶P450系统现已鉴定出AIH病人肝细胞能过度表达肝微粒体药酶P450系统中的3种自身抗原 P4502C6 其对应的抗体为抗肝肾微粒体 1型抗体 抗 LKM 1 P4502C9 其对应的抗体为抗LKM 2型抗体 抗LKM 2 P4501A2 其对应的抗体为LKM 3型抗体 2 人去唾液酸糖蛋白受体 humanasiaglycoproteinreceptor ASGPR 是人肝细胞特异性脂蛋白的一种成分 88 AIH病人血清中可检出ASGPR抗体 AIH病人肝活组织学检查 其汇管区周围肝细胞有明显ASGPR的表达 伴有碎屑样坏死 并已分离出针对ASGPR自身抗原的特异性T细胞 AIH病人自身抗原过度 持续的表达 是引起自身免疫反应慢性肝损害的始动因素 自身抗原过度表达其机制迄今尚未阐明 3 药物性慢性肝炎基因多态性在药物性慢性肝损害中起重要作用 在一般正常人群中 药物代谢酶 简称药酶 活性呈均匀性 一致性分布 即基因的单一模式或基因单态性 但在个别个体中 偶有1种以上的基因模式分布 称为基因多态性 若为一种罕见者 则表现为特异质性 研究最多者是某些芳香胺药物的乙酰化 药酶活性对芳香胺类药物清除较快者 称为快乙酰化 反之则为慢乙酰化 慢乙酰化个体属基因多态性 对异烟肼 肼苯哒嗪代谢物的清除减慢 使毒性 反应性代谢物在肝内潴积 引起慢性肝损害 其他特异性药物引起的慢性肝炎 均与此有关 二 中医病因病机1 情志抑郁七情内伤 肝气郁结疏泄失司 气阻络痹胁痛 2 肝经湿热久卧湿地 湿搏结于胁脾虚失健运 水湿内蕴久郁而生热饮食不节 损伤脾胃火热熏蒸湿热黄疸 3 肝阴不足肝郁化火 灼伤肝血 阴血不足水不养木劳欲过度 肾精亏损 精不化血肝脉失养不荣而痛阴虚胁痛 4 时邪疫毒感受时邪疫毒 由表入里胆汁外溢于肌肤上注于肝窍 下流于膀胱熏蒸肝胆 肝胆失于疏泄身目小便俱黄黄疸 5 气滞血瘀气滞日久血运不畅瘀血内停 脉络受阻积块 6 饮食内伤酒食不节损伤脾胃 脾失健运湿浊痰饮内聚 饥饱失宜阻滞气机聚证气滞日久气滞血瘀脉络阻滞积证 慢性肝炎的发生 乃多种致病因素协同作用的结果 凡外感邪毒 日久不去 或情志抑郁 久而不解 或饮食伤脾 酿生痰浊 或湿热蕴结 瘀血阻络 以及肝阴不足而致络脉失养 以致肝失调达 疏泄不利 其中湿邪阻滞中焦 运化功能减弱 发为 湿阻 脉络不通或络脉失养 不通则痛 或 不荣则痛 发为 胁痛 疫毒外侵 湿热蕴结 积聚内阻 引发胆汁不循常道 或化源不充 血败不华于色 以致身黄目黄 发为 黄疸 气滞血瘀而成结聚于腹 发为 积聚 临床表现 各种原因引起的慢性肝炎 既有其特异的临床表现 也有其共同的临床表现 其共同的临床表现因肝功能损害的程度而现差异很大 轻者无临床症候 重者则出现肝功能衰竭的相关症候 根据肝功能损害的程度 结合临床症状和体征 分为轻 中 重三级 1 轻度病情较轻 有轻度乏力 精神不振 不耐疲劳 食欲不振 腹胀便溏 肝区隐痛 或有胀痛 女子月经不调 情绪易波动 乳房作胀等症 查体 肝脏轻度肿大 质地尚软 表面光滑 边缘有触痛或轻度压痛 肝区有叩击痛 黄疸少见 也有部分病人症状不明显 无任何体征 肝功能正常 2 中度病情反复发作 逐渐加重 有神疲乏力 恶心厌油 甚则呕吐 纳差 腹胀便溏 肝区胀痛或刺痛 或隐痛不止 反复黄疸 女子月经紊乱 男子性功能减退 部分病人有肝外表现如关节痛 皮疹 红斑 肾炎 紫癜 皮肤小结节及痤疮等 查体 肝病面容 少许蜘蛛痣 轻 中度肝掌 肝脏肿大 质地中等 有明显压痛 叩击痛 约2 5病例脾脏肿大 3 重度病情进行性加重 有明显 持续或反复发作的症状 如精神萎糜 身倦乏力 纳呆腹胀 便溏不爽 肝区刺痛 或胀痛不减 反复黄疸 或腹水 或肢体浮肿 或有出血倾向如鼻衄 皮肤紫癜 甚至上消化道出血 查体 皮肤黄褐或黝黑 唇舌暗紫 蜘蛛痣及肝掌 脾大并排除其他原因 且无门脉高压症者 表4 10 1慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT和 或 AST 1U L 正常3倍 正常3倍 正常3倍胆红素 umol L 正常2倍 正常2 5倍 正常5倍白蛋白 g L 3532 32A G蛋白比值 1 41 0 1 0电泳 球蛋白 GP 21 21 60 60 40胆碱酯酶 CHE U L 54004500 4500 慢性肝炎若诊治不当 随着病情的进展可发生各种并发症 有时可导致严重的后果 在诊疗过程中应密切观察有否并发症的发生 并注意与原发性疾病的鉴别 慢性肝炎常见的并发症如下 1 胆管炎 胆囊炎慢性肝炎合并胆系感染会使症状加重 常见右胁疼痛 低热 恶心呕吐 厌油等症 2 肾炎慢性肝炎合并肾炎时 可有浮肿 尿短 腰部胀痛等症 或免疫复合物沉积引起肾小球肾炎 3 关节合并症病变侵犯脊椎 颈 腰 肩 肘 腕 髋 膝 踝 指 趾 等多个大小关节 受累关节可为单个 也可多个 或对称 或非对称 有游走性疼痛 或持续性的红 肿 热 痛及功能障碍 4 结节性多动脉炎有原因不明的发热 多关节痛 肌痛 皮疹 荨麻疹 中枢性及周围性神经痛等症 还可见高胆红素血症 血尿 氮质血症及嗜酸性白细胞增多症等 5 肝衰竭重度慢性肝炎病情可急剧恶化 临床表现与重症肝炎相似 常发生肝性脑病 上消化道出血 肾功能衰竭及继发感染而死亡 6 原发性肝细胞癌慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎均可并发肝细胞癌 但丙型肝炎并发肝癌的比率明显高于乙型肝炎 实验室与其他检查 1 谷丙转氨酶 ALT 轻度慢性肝炎轻微或偶尔升高 中度至重度慢性肝炎中度至高度升高 2 谷草转氨酶 AST 持续升高或明显高于ALT值 提示肝实质细胞受损 病情处于活动期 重度慢性肝炎AST ALT比值明显降低 3 碱性磷酸酶 ALP 不具特异性 肝病患者升高反映了胆汁郁积或胆管增殖 重度慢性肝炎升高明显 4 谷氨酰转移酶 GGT 其升高反映了肝细胞受损程度及胆汁郁积 5 蛋白代谢轻度慢性肝炎血清的蛋白和球蛋白基本正常 中度及重度慢性肝炎白蛋白下降 球蛋白升高 球蛋白升高明显 严重者白蛋白 球蛋白 A G 比例倒置 6 氨基酸改变各种慢性肝炎血浆内总游离氨基酸浓度及必需氨基酸浓度增加 支链氨基酸与芳香族氨基酸比例倒置 7 抗组织成分抗体检测中度及重度慢性肝炎可检测到抗组织抗体 如狼疮细胞 抗核抗体 抗线粒体抗体 抗平滑肌抗体及抗肾小球抗体呈阳性反应 8 补体检测中度及重度慢性肝炎补体C3及总补体含量减少 补体升降与病情好转及恶化具有相关性 9 血液学变化慢性肝炎的白细胞 红细胞及血小板随病情的加重而逐渐降低 重度慢性肝炎纤维蛋白原减少 凝血酶原时间延长 凝血酶原活动度逐渐减低 10 病毒标志物病毒性慢性肝炎检测病毒标志物 如HBsAg HBeAg HBeAb HBcAg HBcAb阳性 抗HCV 抗HDV可呈阳性反应 PCR法检测HBV DNA HCV RNA HDV RNA有部分病人呈阳性反应 1 乙型肝炎病毒的结构HBV共价闭合环状DNA HBVcccDNA 小球形颗粒 Dane s颗粒 管形颗粒 HBV血清学检测 HBV血清学标志及其意义 项目意义 HBsAg表示HBV感染抗 HBs表示对HBV有免疫力HBeAg可作为HBV复制和传染性高的指标抗 HBe表示HBV复制水平低 但有前C区突变者例外 抗 HBc感染过HBV 无论是否被清除 均为阳性抗 HBcIgM抗 HBcIgM阳性提示HBV复制 目前常采用酶免疫法 EIA 放射免疫法 RIA 微粒子酶免分析法 MEIA 或化学发光法等检测 为了解有无HBV与丁型肝炎病毒 HDV 同时或重叠感染 可测定HDAg 抗 HDV 抗 HDVIgM和HDVRNA HBVDNA检测 HBV DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平 主要用于慢性HBV感染的诊断 血清HBVDNA及其水平的监测 以及抗病毒疗效 11 B超检查轻度慢性肝炎 肝脾无明显异常改变 中度慢性肝炎 可见肝内回声增粗 肝脏和 或 脾脏轻度肿大 肝内管道 主要指肝静脉 走行多清晰 门静脉和脾静脉内径无增宽 重度慢性肝炎可见肝内回声明显增粗 分布不均匀 肝表面欠光滑 边缘变钝 肝内管道走行欠清晰 或轻度狭窄 扭曲 门静脉和脾静脉内径增宽 脾脏肿大 胆囊有时可见 双层征 12 肝活体组织学检查诊断价值较高 尤其是在区分慢性肝炎的程度上有决定性意义 诊断与鉴别诊断 一 诊断要点 一 西医诊断 病史 症状 体征 辅助检查 1 病史以往有HBV HCV或HBV HDV感染史 或肝毒性药物使用史等 2 症状有轻 中 重度相应的临床症状 3 体征有轻 中 重度相应的临床体征 4 实验室及其他检查 生化 免疫 病毒学 B型超声波 肝活体组织学等 二 中医辨病与辨证要点1 辨病要点慢性肝炎表现多样 依据其临床表现 相当于中医的湿阻 胁痛 黄疸 积聚等病证 其辨别要点 1 湿阻指湿邪阻滞中焦 运化功能减弱 以脘腹闷满 肢体困重 纳食呆滞等为主要症状的外感疾病 慢性肝炎患者出现上述临床表现 可以诊断为湿阻 2 胁痛以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证 由于肝经布两胁 因此慢性肝炎患者 常出现胁痛 一旦以一侧或两侧胁肋疼痛为主症 可以诊断为胁痛 3 黄疸指因肝失疏泄 胆汁外溢 或血败不华于色 引发以目黄 身黄 小便黄为主要表现的病证 慢性肝炎中 重度患者 常出现黄疸 因此一旦出现目黄 身黄 小便黄 尤其是目黄 可诊断为黄疸 4 积聚是指因正气亏虚 脏腑失和 气滞 血瘀 痰浊蕴结于腹 引发腹内结块 或胀或痛为主要临床特征的病证 积聚的主要特征是腹内的结块 慢性肝炎患者 如在腹部扪及结块 可诊断为积聚 胁痛 黄疸 积聚的发生及发展中均可有湿阻的表现 黄疸 积聚的病症又常可见胁肋疼痛这一症状 因此慢性肝炎患者 有可能出现两种或两种以上的中医病证的临床表现 这时应该以最主要 最明显的一个病证为其诊断 2 辨证要点 1 辨虚实实证 气肝郁结 气郁化火 气火上逆 火劫肝阴 阴不制阳 肝阳上亢 阳亢失制 肝阳化风 寒邪 火邪 湿热之邪内犯而致 虚证 久病失养 或其他脏器病变所累 或失血 致使肝阴 肝血不足 虚实夹杂之证 2 辨肝血虚和肝阴虚肝血虚 头晕目眩 面白无华 爪甲不荣 视物不清 或见肢体麻木 关节拘急不利 手足震颤 肌肉瞤动 或见妇女月经量少 甚则闭经 舌淡 脉细 肝阴虚 眩晕 头痛 耳鸣耳聋 麻木 震颤 夜盲 舌干红少津 苔少 脉弦数 3 辨肝郁气滞 肝火炽盛及肝胆湿热肝郁气滞 胸胁或少腹胀满窜痛 善太息 或见胁下积块 妇女可见乳房作胀或痛 痛经 月经不调 甚则闭经 舌苔薄白 脉弦或涩 病情轻重与情志变化关系密切 肝火炽盛 头晕胀痛 痛势若劈 面红目赤 口苦口干 急躁易怒 耳鸣如潮 甚或突发耳聋 不寐或恶梦纷纭 或胁肋灼痛 或吐血 衄血 大便秘结 小便黄短 舌质红 苔黄 脉弦数 肝胆湿热 肋胁灼热胀痛 厌食腹胀 口苦 泛呕 大便不调 小便短赤 或见寒热往来 身目发黄 或阴部瘙痒 或带下色黄秽臭 舌红苔黄腻 脉弦数或滑数 二 鉴别诊断主要是引起慢性肝炎的常见疾病慢性病毒性肝炎 慢性药物性肝炎 自身免疫性肝炎之间鉴别慢性病毒性肝炎慢性药物性肝炎自身免疫性肝炎病史HBV HCV等有对肝损害的有其他自身免疫感染病史长期用药史性疾病病史伴随症状无特殊有中毒的肝外表现有关节疼痛 皮疹肝炎病毒学检测阳性阴性阴性自身抗体检测少数阳性阴性阳性 治疗 一 中医治疗 一 辨证论治1 湿热蕴结主要证候 食欲不振 厌食油腻 脘腹胀闷 恶心呕吐 尿少而赤 大便不调 或溏稀或干结 黄疸或有或无 若皮肤巩膜黄染 色泽明亮者属阳黄 色泽黯者属阴黄 舌苔黄腻 脉濡滑 治法 清利湿热为主 佐以芳香化浊 活血凉血 方药 茵陈蒿汤 方中茵陈为清热利湿退黄的要药 栀子有清泄三焦湿热之功 大黄有降泄胃肠瘀热之效 茵陈配栀子 使湿热从小便而去 茵陈配大黄 使瘀热从大便而解 三者合用 共奏清热利湿 去瘀退黄 加减 热重于湿 高热烦躁者 可加虎杖 大青叶 板蓝根 鼻出血者可加白茅根 生地黄 牡丹皮 水牛角 湿重于热 大便稀软 恶心呕吐者 加藿香 苍术 薏苡仁 半夏 陈皮 并酌减清热之品 瘀热明显 舌质紫暗 胸前以及面部可见血丝 加赤芍 泽兰 2 肝郁脾虚主要证候 胁肋窜痛 胸腹胀满 全身倦怠 四肢无力 纳差便溏 时有太息 呃逆嗳气 舌质淡红 苔薄白 脉沉缓或沉弦无力 治法 疏肝解郁 健脾和中 方药 逍遥散 方中柴胡疏肝解郁 当归 白芍养血柔肝 白术 茯苓健脾祛湿 使运化有权 气血有源 煨姜温胃和中 薄荷助柴胡疏肝解郁 炙甘草益气补中 缓肝之急 诸药合用则肝气调畅 脾得健运 加减 胁痛重者加川楝子 延胡索 腹胀明显者加白豆蔻 砂仁 纳食不香者加焦三仙 鸡内金 胁下有痞块者 加丹参 鳖甲 牡蛎 3 瘀血癥积主要证候 两胁刺痛 痛有定处 胁下痞块 面色晦暗 面胸赤缕 红掌 皮肤甲错 妇女闭经或行经夹瘀块 舌质紫暗 或有瘀斑或舌下青筋怒张 脉沉弦细涩 治法 活血化瘀 消癥软坚 养血柔肝 方药 血府逐瘀汤 方中川芎 红花和桃仁活血化瘀 柴胡和枳壳舒肝调气 善治胁痛 当归和生地黄补血调肝 牛膝通利血脉 桔梗开肺气以启闭 使气血上下通调 芍药和甘草滋柔养肝 缓急止痛 诸药配合成方 可使瘀血消散 气畅痛止 加减 黄疸加茵陈 金钱草清热利胆退黄 衄血加三七粉 白茅根 大小蓟 痞块体大而坚者加鳖甲 龟板 王不留行 血小板减少者加黄芪 阿胶 鸡血藤 兼见倦怠乏力 少气懒言者 加党参 黄芪 兼痰浊者 加法夏 藿香 陈皮 4 肝肾阴虚主要证候 咽干舌燥 头晕耳鸣 两目干涩 手心灼热 心烦失眠 腰膝酸软 两胁胀痛 午后潮热 大便干结 舌质红或绛 少津 少苔或无苔 脉弦细数 治法 滋养肝肾 活血养血 兼以清热 方药 一贯煎 肝为刚脏 非柔润不能调和 方中重用生地黄以滋养肝肾 配北沙参 麦冬 当归 枸杞子加强滋阴养血柔肝之力 川楝子疏肝解郁 行气止痛 以上诸药互相配合 使阴血得养 肝气得平 胸胁疼痛等症可得缓解 加减 胁痛明显者 加郁金 元胡 午后低热加地骨皮 银柴胡 出现衄血者 加旱莲草 白茅根 仙鹤草 烦躁失眠 加酸枣仁 柏子仁 夜交藤 治疗中要始终注意脾胃功能 不能一味养阴生津 亦不可过用香燥 苦寒和渗利之品 以免更伤阴津 5 脾肾阳虚主要证候 畏寒肢冷 面色不华或晦暗 少腹腰膝冷痛 四肢水肿 食少腹胀 大便稀溏 完谷不化或五更泄泻 小便清长或夜尿频数 舌质淡红或胖嫩 边有齿痕 舌苔白润 脉象沉细无力 治法 温补脾肾 方药 金匮肾气丸合实脾饮汤 前方中附子 桂枝温补肾阳 六味地黄丸以滋补肾阴 取阴中求阳 则阳得阴助而生化无穷之意 后方干姜 附子 草果仁温阳散寒 白术 炙甘草 生姜 大枣健脾补气 茯苓 木瓜利水祛湿 厚朴 木香 槟榔行气利水 加减 腹胀便溏者加肉豆蔻 吴茱萸 尿少者加车前子 泽泻 纳差者加焦三仙 鸡内金 偏肾阳虚者加仙茅 淫羊藿 桑寄生 葫芦巴 二 其他疗法1 针刺疗法 1 体针 2 耳针 3足针 4 梅花针 2 电针疗法 二 西医治疗 一 一般治疗活动期住院治疗 卧床休息 避免使用对肝脏有损害的药物 禁饮酒 妇女应避免妊娠 加强支持治疗 纠正水 电解质平衡混乱 保护肝细胞 减少炎症和改善肝功能的药物如还原型谷胱甘肽 甘草酸类制剂 熊去氧胆酸等 二 药物治疗1 慢性病毒性肝炎治疗的主要目标是清除或永久抑制肝炎病毒 降低肝炎病毒的致病性和传染性 从而中止或减轻肝脏的炎症和坏死 1 慢性乙型病毒性肝炎 抗病毒治疗的一般适应证 HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg阴性者为 104拷贝 ml ALT 2 ULN 如用干扰素治疗 ALT应 10 ULN 血总胆红素水平应 2 ULN 如ALT 2 ULN 但肝组织学显示KnodellHAI 4 或 G2炎症坏死 具有 1 并有 2 或 3 的患者应进行抗病毒治疗 干扰素 interferon IFN 具有抑制HBV复制及调节免疫功能双重效应 指征 HBV DNA阳性 HBeAg阳性伴ALT超过正常上限值2倍用法 干扰素3 5MU 隔日1次皮下或肌内注射 疗程4 6个月 但也可根据病情延长疗程至一年 聚乙二醇 PEG 化干扰素 PEG IFN 半衰期长 每周给药一次即可维持有效血药浓度 180 g Pegasys PEG IFN 2a 皮下注射 疗效优于普通干扰素 干扰素的不良反应 用药之初常有发热 头痛 肌痛 恶心 呕吐及全身不适 但1 2周后常可缓解耐受 治疗2 3个月时 25 30 的病人因骨髓抑制出现白细胞 血小板 网织红细胞减少 长期用药会出现体重减轻 脱发 精神抑郁等 拉米夫定 lamivudine 是一种合成的二脱氧胞嘧啶核苷类药物 有较强的抑制HBV复制作用 治疗有效时 首要表现为HBVDNA的阴转 适应证 ALT 正常上限值2倍 HBV DNA 105copy ml的慢性乙型肝炎患者 对有失代偿倾向或明显失代偿者应尽可能早期治疗 用法 100mg 一天1次口服 疗程至少一年 延长疗程可增加HBVDNA阴转率和HbeAg血清转换率 本药副作用少 耐受性良好 但应用本药6个月以上时需注意YMDD 酪氨酸 蛋氨酸 天门冬氨酸 天门冬氨酸 变异株的出现 治疗1年时的发生率为14 32 并随时间延长逐渐增高 一般来说YMDD变异株致病性不强 表现为血清中HBVDNA水平升高或伴ALT轻度升高 但常低于治疗前水平 继续应用拉米夫定仍可获益 可能与其对残余野生株的抑制有关 可改用或联合应用新型核苷类药物阿德福韦或恩替卡韦 阿德福韦对出现YMDD变异后 病情加重的病人有较好的治疗效果 阿德福韦是单磷酸腺苷的核苷类药物 作用于HBV DNA多聚酶而抑制HBV DNA的复制 每日口服10mg可有效作用于HBV野生病毒株和拉米夫定相关的YMDD变异株 阿德福韦有一定的肾毒性 治疗期应注意观察肾功能 恩替卡韦 entecavir 为环氧羟碳脱氧鸟苷 属核苷类药物 恩替卡韦可以干扰病毒感染正常细胞的方式 阻断HBV DNA在体内复制的全部三个阶段 恩替卡韦也可抑制拉米夫定引起的YMDD变异病毒株感染 用法为 首次治疗的慢乙肝患者 未接受过核苷类药物治疗的患者 每日0 5mg口服 拉米夫定治疗耐药的患者为每日1mg口服 2 慢性丙型病毒性肝炎干扰素是目前用于治疗丙型慢性肝炎的第一线药物 与利巴韦林联合用药可提高疗效 干扰素 IFN 用法 每次IFN3MU 或组合干扰素每次9 15 g 1周3次 治疗6个月 无效停药 有效用至12个月 或聚乙二醇干扰素 peg IFN 每次180 g 一周1次 连用48周 应用指征 血清ALT AST水平升高 大于正常上限1 5倍HCV RNA阳性 肝组织学 中度以上炎症和坏死 桥架纤维化 非应用指标 血清ALT AST水平持续正常的HCV携带者 IFN治疗无效 且可诱发肝损害 不宜应用 已进展至失代偿性肝硬化的丙肝 也不宜应用 因可诱发肝衰竭 权衡应用指标 ALT AST轻微升高 肝组织学仅有轻度炎症 坏死无或很少纤维化 宜每3 5年作1次肝活检 必要时应用IFN治疗伴代偿性肝硬化 年龄小于18岁或大于60岁者 根据肝病变活动性和进展情况 权衡利弊 决定是否应用IFN IFN 利巴韦林 Ribavirin 联合用药较单纯IFN治疗能取得更高的应答率与组织学改善用法 利巴韦林 1200mg d 体重 75kg 或1000mg d 体重 75kg 疗程6个月 副作用 可引起溶血性贫血 当血红蛋白 Hb 100g L时应减量 Hb 80g L时应停药 孕妇忌用 2 自身免疫性肝炎的治疗免疫抑制剂是AIH的首选治疗 强的松 龙 单一治疗或加用硫唑嘌呤联合治疗 已公认为AIH的标准治疗 加用硫唑嘌呤旨在减少强的松的用量及其不良反应 诱导治疗至少2年 达到完全缓解时停药 完全缓解应有肝活组织学指标 临床症状改善 ALT AST恢复正常 但肝活体组织学仍呈炎症活动病变 此类患者停药后 其中80 的人会复发 若肝