精品课件：上消化道大出血

上消化道大量出血 上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrhage 系提Treitz韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围 上下消化道界限 呕血与黑便凡黑便一定是上消化道出血 凡上消化道出血一定排黑便 凡呕血一定是上消化道出血 病史上消化道出血上腹痛 胀满 肝胆疾病 呕血 黑便下消化道出血中下腹痛 腹胀 腹块 排便异常 便血 大量出血一般指在短期内的失血量超出1000ml或循环血容量的20 其主要临床表现为呕血和 或 黑粪 常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 病因 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道大量出血 临床上最常见的病因是消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜损害和胃癌 食管卉门粘膜撒裂综合征引起的出血不少见 血管异常引起的出血虽少见 但诊断有时比较困难 值得注意 上消化道出血发病率 英国 急性上消化道出血是消化医师处理的最常见的急症发病率 50 150 10万人群发病年龄高峰 30 90岁男性 女性 2 1死亡率 4 7 PalmarKR GuidelineGut2002 RollhauserDE 1997 上消化道出血发病率 美国 每年为100 10万人群每年150 000人住院治疗死亡率为 6 7 消化性溃疡占50 60 死亡率及严重并发症发生率并未减少 YacyshynB Retal DigDis2000 急性上消化道出血病因 80 的病人明确病因 PalmarKR GuidelineGut2002 1150例上消化道出血病因分析 中国 中原地区 高炜等 新乡医学院学报 2003 2247例上消化道出血病因分析 中国 西北地区 张岫兰等 甘肃科学学报 2001 紧急内镜检查 出血原因概率 急性上消化道出血 AcuteUpperGastrointestinalBleeding 病因分类 80 的病人可找到出血的病因 按其病因可分为 急性静脉曲张性上消化道出血 AcutevaricealUpperGastrointestinalBleeding AVUGB 急性非静脉曲张性上消化道出血 AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding ANVUGB 一 上胃肠道疾病 一 食管疾病食管炎 反流性食管炎 食管憩室炎 食管癌 食管消化性溃疡 食管损伤 物理损伤 食管卉门粘膜撒裂综合征又称Mallory Weiss综合征 器械检查 异物或放射性损伤 化学损伤 强酸 强碱或其他化学剂引起的损伤 二 胃十二指肠疾病消化性溃疡 Zollinger Ellison综合征 急性胃粘膜损害 胃癌 胃血管异常 血管瘤 动静脉畸形 胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等 其他肿瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 息肉 淋巴瘤 神经纤维瘤 壶腹周围癌 胃粘膜脱垂 急性胃扩张 胃扭转 膈裂孔疝 十二指肠憩室炎 急性糜烂性十二指肠炎 胃手术手病变 吻合口溃疡 吻合口或残胃粘膜糜烂 残胃癌 其他病变 如重度钩虫病 胃血吸虫病 胃或十二指肠Crohn病 胃或十二指肠结核 嗜酸性胃肠炎 胃或十二指肠异位胰腺组织等 三 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 一 胆道出血胆管或胆囊结石 胆道蛔虫病 胆囊或胆管癌 术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 二 胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿溃破 三 动脉瘤破入食道 胃或十二指肠主动脉瘤 肝或脾动脉破裂 四 纵膈肿瘤或脓肿破入食管 二 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 四 全身性疾病 一 血管性疾病过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张 Rendu Qsler Weber病 弹性假黄瘤 Gronblad Strandberg综合征 动脉粥样硬化等 二 血液病血友病 血小板减少性紫癜 白血病 弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 三 尿毒症 四 结缔组织病结节性多动脉炎 系统性红斑狠疮或其他血管炎 五 急性感染流生性出血热 钩端螺旋体病等 六 应激溃疡各种严重疾病引起的应激状态下产生的应激性溃由药物 乙醇 应激引起的急性糜烂出血性胃炎统称为急性胃粘膜损害 常见的上消化道出血病因 胃癌 常见的上消化道出血病因 急性胃粘膜病变 常见的上消化道出血病因 消化性溃疡 常见的上消化道出血病因 食管 胃底静脉曲张 少见的上消化道出血病因 十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血 肝动脉胆管瘘患者李来英因肝右叶巨块型肝癌行TAE术 术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影 少见的上消化道出血病因 十二指肠降部平滑肌肉瘤 溃烂伴出血 少见的上消化道出血病因 胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血 少见的上消化道出血病因 食管中段憩室并反复上消化道出血 少见的上消化道出血病因 胃窦部异位胰腺并间断出血 少见的上消化道出血病因 食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血 少见的上消化道出血病因 十二指肠降始部异位胰腺 少见的上消化道出血病因 十二指肠水平段低分化腺癌并出血 少见的上消化道出血病因 胃底平滑肌瘤溃烂出血 临床表现 上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变性质 部位 出血量与速度 一 呕血 黑粪出血部位在幽门以上者常伴 伴有有呕血 若出血量较少 速度慢亦可无呕血 幽门以下出血如出血量大 速度快 可因血反流入胃内引起恶心 呕吐而表现为呕血 呕血多棕褐色呈咖啡渣样 是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致 如出血量大 未经胃酸充分混合即呕出 则为鲜红或有血块 黑粪呈柏油样 系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致 二 失血性周围循环衰竭急性大量出血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭 一般表现为头昏 心悸 乏力 突然起立可产生晕劂 口渴 肢体冷感 心率加快 血压偏低等 严重者呈休克状态 表现为烦躁不安或神志不清 面色苍白 四肢湿冷 口唇发绀 呼吸急促等 血压下降 收缩压120次 分钟 若处理不当 可导致死亡 警惕并发急性肾衰竭 三 血象变化失血后贫血 在出血的早期 血红蛋白浓度 红细胞计数及血细胞比容可无变化 因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 出血后 组织液渗入血管内 使血液稀释 一般需经3 4小时以上才出现贫血 为正细胞型正色素贫血 上消化道大量出血2 5小时 白细胞计数升达10 20 109 L 血止后2 3天才恢复正常 但在肝硬化患者 如同时有脾功能亢进 则白细胞计数可不增高 四 发热上消化道大量出血后 多数患者在24小时内出现低热 但一般不超过38 5 持续3 5天降至正常 引起发热原因尚不清楚 可能与循环血容量减少 周围循环衰竭 导致体温调节中枢的功能障碍 再加以贫血的影响等因素有关 五 氮质血症在上消道大量出血后 血中尿素氮浓度增高 称为肠性氮质血症 主要是由于大量血液进入肠道 其蛋白质消化产物被吸收引起 对血尿素氮持续升高超过3 4天者 若出血前肾功能正常且血容量已基本纠正 可提示上消化道继续出血或有再出血 诊断 一 上消化道大量出血诊断的确立根据呕虫 黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 血红蛋白浓度 红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据 可作出上消化道出血的诊断 下面几点在临床上值得注意 一 上消化道大量出血的早期识别呕血和黑粪是消化道出血的特征性表现少部分患者因出血速度快 可在呕血及黑粪前即出现急性周围循环衰竭的征象 二 排除消化道以外的出血因素1 咯血与呕血的鉴别 2 排除口 鼻 咽喉部出血3 排除进食引起的黑粪如动物血 碳粉 含铁剂或含铋剂的药物等 二 出血量的估计成人每日消化道出血 5 10ml粪便隐血试验出现阳性 每日出血量50 100ml可出现黑粪 胃内储积血量在250 300ml可引起呕血 出血量超过400 500ml 可出现全身症状 如头昏 心悸 乏力等 短期内出血超过1000ml 可出现周围循环衰竭表现 三 出血是否停止的判断临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血 反复呕血 或黑粪次数增多 周围循环衰竭的表现经补液输血而未邮明显改善 血红蛋白浓度 红细胞计数继续下降 在补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 一般来说 一次出血后48小时以上未再出血 再出血的可能性小 四 出血的病因诊断病史 症状与体征 一 临床与实验室检查提供的线索慢性 周期性 节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡 有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物 酗酒史或应激状态者 可能为急性胃粘膜损害 门静脉高压引起出血有肝病的病史和临床表现表现 食管胃底静脉曲张破裂出血 门静脉高压性胃病中年以上的患者近期出现上腹痛 伴有厌食 消瘦者 应警惕胃癌的可能性 二 胃镜检查1 判断出血病变的部位 病因及出血情况 必要时取活检进一步明确诊断 2 多主张检查在出血后24 48小时仙进行 称急诊胃镜检查 一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性 急性胃粘膜损害血管异常存在2个或多个病变者可确定其出血所在根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性 内镜止血治疗 三 X线钡餐检查目前多主张检查以在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜 X线钡餐检查一般多为胃镜检查所代替 故主要适用于患者有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者 但对经胃镜检查出血原因未明 疑病变在十二指肠降段以下小肠段 则有特殊诊断价值 四 其他检查选择性动脉造影 放射性核素99m锝标记红细胞扫描 吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血 由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变 故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断 但在某些特殊情况 如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态 以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶 而患者又有手术禁忌 此时行选择性肠系膜动脉造影可能出现出血部位 并同时进行介入治疗 肝动脉胆管瘘患者李来英因肝右叶巨块型肝癌行TAE术 术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影 99mTc腹部扫描 大出血病灶定位 v 治疗 抗休克 迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位 一 一般急救措施患者应卧位休息 保持呼吸道通畅 避免呕血时血液吸入引起窒息 必要时吸氧 活动性出血期间禁食 严密监测患者生命体征 如心率 血压 呼吸 尿量及神志变化 观察呕血与黑粪情况 定期复查血红蛋白浓度 红细胞计数 血细胞比容与血尿素氮 必要时行中心静脉压测定 对老年患者根据情况进行心电监护 二 积极补充血容量立即配血 尽快建立有效的静脉输液通道 尽快补充血容量 在配血过程中 可先输平衡液或葡萄糖盐水 开始时输液宜快 遇血源缺乏 可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血 下列情况为急输血指征 患者改变体位出现晕劂 血压下降和心率加快 收缩压低于90mmHg 或较基础压下降25 血红蛋白低于7g L或血细胞比容低于25 三 止血措施 一 食管胃底静脉曲张破裂本病往往出血量大 再出血率高 死亡率高 在止血措施上有其特殊性 1 药物止血血管加压素 vasopressin 为常用药物 作用机制是通过对内脏血管的收缩作用 减少门静脉血流量 降低门静脉及其侧支循环的压力 从而控制食管胃底静脉曲张出血 目前国内所用垂体后叶素含量等量加压素与缩宫素 血管加压素的推荐疗法是0 2U min静脉持续滴注 视治疗反应 可逐渐增加剂量至0 4U min 大量临床研究证明 只有达到上述较大剂量 该药才能发挥止血效果 垂体后叶素不良反应大 常见的有腹痛 血压升高 心律失常 心绞痛 严重者可发生心肌梗死 目前主张同时使用硝酸甘油 以减少血管加压素引起的不良反应 同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用 用法为硝酸甘油静脉滴注 根据患者血压来调整剂量 也可舌下含服硝酸甘油0 6mg 每30分钟1次 有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素 生长抑素 somatostatin 作用机制尚未完全阐明 研究证明可明显减少内脏血流量 该类药物止血效果肯定 因不伴全身血流动力学改变 故短期使用几乎没有严重不良反应 但价格昂贵 目前用于临床有14肽天然生长抑素 用法为首剂250 g静脉缓注 继以250 h持续静脉滴注 本品半衰期极短 应注意滴注过程中不能中断 若中断超过5分钟 应重新注射首剂 8肽的生长抑素同类物奥曲肽 octretide 半衰期较长 常用量为首剂100 g静脉缓注 继以25 50 g h持续静脉滴注 2 气囊压迫止血三腔二囊管 压迫胃底和食管曲张静脉 用气囊压迫过久会导致粘膜糜烂 故持续压迫时间最长不应超过24小时 放气解除压迫一段时间后 必要时可重复充盈气囊恢复牵引 气囊压迫止血效果肯定 但缺点是患者痛苦大 并发症多 如吸入性肺炎 窒息 食管炎 食管粘膜坏死 心律失常等 由于不能长期压迫 停用后早期再出血率高 三腔二囊管压迫止血 为暂时性止血措施 可为大出血患者赢得下一步治疗的宝贵时间 成功率在45 90 内镜治疗内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉 或用皮圈套扎曲张静脉 或两种方法同时使用 不但能达到止血目的 而且可有效防止早期再出血 是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段 一般经药物治疗 必要时加气囊压迫 大出血基本控制 患者基本情况稳定 在进行急诊内镜检查同时进行治疗 并发症主要有局部溃疡 出血 穿孔 瘢痕狭窄等 注意操作及术后处理可使这些并发症大为减少 注射方法 内镜下栓塞疗法 静脉内注射 静脉周围和静脉内联合注射 硬化剂注射加气囊压迫 内镜附加外套管注射等 术后处理 禁食8h 以后进流食 适量用抗生素 酌情用降门脉压药物 严密观察病情 并发症 出血 溃疡 穿孔 狭窄 术后疼痛 吞咽困难 低热等 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗 治疗前治疗中 食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张 食管静脉曲张食管静脉曲张曲张静脉套扎后 食管静脉曲张胃底静脉曲张曲张静脉套扎后 食管静脉曲张胃底静脉曲张曲张静脉套扎后 外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术急症外科手术并发症多 死亡率高 因此应尽量避免 但在大量出血上述方法治疗无效时惟有进行外科手术 经颈静脉肝内门静脉分流术治疗 该法尤适用于准备作肝移植的患者 门静脉与侧枝循环 右 脾肾静脉吻合术 左 经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 门脉高压症合并急性消化道静脉曲张破裂出血是TIPS手术的主要适应证 TIPS技术原理 通过经皮穿刺右侧颈静脉 在肝实质内建立肝静脉和门静脉主要分支之间的分流通道 并放置特殊的金属支架以保持其通道的永久通畅 用以降低门静脉压力 控制和预防门静脉高压所致的一系列并发症 门脉高压血流动力学 TIPS术后静脉曲张消失 脾动脉栓塞术 适应症 各种原因引起的门静脉高压伴脾肿大脾功能亢进 具有外科手术切除指征者 门静脉高压所致食管静脉曲张破裂出血 脾静脉血栓栓塞所致的食管静脉曲张破裂出血某些血液系统疾病 如地中海贫血 原发性血小板减少性紫癜等伴有脾肿大脾功能亢进者 表1PSE治疗前 后外周血细胞的变化 WBCPLTRBC 109 L 1 109 L 1 1012 L 1 治疗前2 427 0 48628 863 9 5723 312 0 613治疗后1Wk6 804 2 176a98 854 40 273a3 456 0 432d1Mo4 831 0 478b134 429 24 920b3 629 0 352caP0 05 vsPSE前 表2PSE治疗前 后门脉主干内经 脾静脉内径 cm 的变化 门脉主干内径肝侧脾静脉内径脾侧脾静脉内径治疗前1 524 0 1421 312 0 2111 120 0 198治疗后1 362 0 1211 014 0 1300 812 0 143P值p 0 01p 0 01p 0 01 表3PSE治疗前 后脾脏最大长径 厚度的变化 脾脏最大长径脾脏厚度 cm 治疗前18 420 3 8077 285 1 189治疗后14 315 2 5874 962 0 746P值p 0 01p 0 01 其他病因所致上消化道大量出血 非曲张静脉上消化道出血 的止血措施 以消化性溃疡所致出血最为常见 止血措施主要有 1 抑制胃酸分泌药血小板聚集及血浆凝血功能诱导的止血作用需在pH 6 0时才能有效发挥 相反 新形成的凝血块在pH 5 0的胃液咐迅速消化 临床上 对消化性溃疡和急性胃粘膜损害所引起的出血 常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 后者在保持胃内持续高pH优于前者 急性出血期静脉途径给药 如西米替丁每次200 400mg 每小时1次 雷尼替丁每次150mg 每6小时1次 法莫替丁每次20mg 每12小时1次 奥美拉唑每次40mg 每12小时1次 可静脉推注或滴注 抑制胃酸分泌 保持胃内pH 6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速 作用持久 高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH 6 0 并能持续维持推荐应用PPI 而H2RA不能可靠和恒定升高pH 6 0多项多中心研究证实 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率 PalmarKR GuidelineGut2002 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H 胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H 血小板聚集率下降 解聚 不易止血或再出血 胃内pH对止血过程的影响 酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5 4以下血小板不能聚集及发生凝血pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6时活性完全丧失 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4 胃液pH 沙卫红等 胃肠病学与肝病学杂志 1998 不同pH对血小板聚集率的影响 抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效 血凝