水痘(Varicella)

水痘 Varicella 汉阴县人民医院曾兆云 概述 水痘 Varicella Chicken pox 由水痘 带状疱疹病毒 Varicella herpds zostervirus VZV 所引起的急性呼吸道传染病 水痘是原发性感染 多见于儿童 临床特征为全身症状轻微和分批成对出现的皮肤水疱疹 红斑疹 丘疹 疱疹 结痂 病原学 本病毒属疱疹病毒科 呈球形 直径150 200nm 中心为双链DNA 其外由160个微粒组成对称结构的20面体核衣壳 衣壳表面有一层脂蛋白包膜 内含补体结合抗原 不含血凝素或溶血素 本病毒仅有一个血清型 可在人胚纤维母细胞 甲状腺细胞中繁殖 产生局灶性细胞病变 细胞核内出现嗜酸性包涵体和多核巨细胞 人为唯一的宿主 VZV生活能力较弱 不耐高温 不能在痂皮中存活 易被消毒剂灭活 但能在疱疹液中 65 下存活8年 流行病学 传染源水痘患者为主要传染源 自水痘出疹前1 2天至皮疹干燥结痂时 均有传染性 易感儿童接触带状疱疹患者 也可发生水痘 但少见 传播途径主要通过飞沫和直接接触传播 在近距离 短时间内也可通过健康人间接传播 易感人群普遍易感 但学龄前儿童发病最多 6个月以内的婴儿由于获得母体抗体 发病较少 妊娠期间患水痘可感染胎儿 病后获得持久免疫 但可发生带状疱疹 流行特征全年均可发生 冬春季多见 本病传染性很强 易感者接触患者后约90 发病 故幼儿园 小学等幼儿集体机构易引起流行 发病机制与病理解剖 1 病毒经上呼吸道 口咽 结合膜及皮肤侵入易感者体内 首先在局部及附近淋巴结内增殖 然后进入血流到达全身单核 巨噬细胞系统组织 进一步增殖后再次进入血流 随之侵入各脏器 发病机制与病理解剖 在病毒血症期 即表现发热 皮肤及粘膜出现病损 最初累及真皮毛细血管内皮细胞 致使局部充血肿胀 随之基底层和棘层细胞肿胀变性 形成囊状细胞 核内有嗜酸性包涵体 囊状细胞和多核细胞裂解 组织液渗入即形成水疱 粘膜病变与皮疹类似 但疱疹常裂解形成小溃疡 发病机制与病理解剖 3 原发性感染时感觉神经节细胞亦受病毒感染 病愈后病毒以静止状态存留于神经节细胞内 当机体免疫力低下 使潜伏在神经节细胞内的病毒被激活 病毒重新复制后沿感觉神经轴突到达该神经所支配的皮区 在皮肤细胞内增殖引起带状疱疹 发病机制与病理解剖 4 在病毒初次感染和复发感染过程中 因病毒直接作用或感染后免疫性损伤机制 致使中枢神经受累 其病变部位较为广泛 可表现为脑膜炎 脑脊髓炎或某些脑神经受损出现小脑共济失调或某些脑神经受损 如眼球运动麻痹 等 病理改变主要为血管周围炎性细胞浸润和某些神经细胞染色质溶解 亦见有脱髓鞘改变 病变程度大多较轻 导致神经系统功能障碍和死亡者较HSV脑炎少见 临床表现 潜伏期约10 24天 以14 16天常见 前驱期婴幼儿常无前驱症状 年长儿或成人可有发热头痛 全身不适 纳差及上呼吸道症状 1 2日后才出疹 偶可出现前驱疹 出疹期发热同时或1 2天后出疹 皮疹有以下特点 先见于躯干 头部 后延及全身 皮疹发展迅速 开始为红斑疹 数小时内变为丘疹 再形成疱疹 疱疹时感皮肤搔痒 然后干结成痂 此过程有时只需6 8小时 如无感染 1 2周后痂皮脱落 一般不留瘢痕 皮疹常呈椭园形 3 5mm 周围有红晕 疱疹浅表易破 疱液初为透明 后混浊 继发感染可呈脓性 结痂时间延长并可留有瘢痕 皮疹呈向心性分布 躯干最多 其次为头面部及四肢近端 数目由数个至数千个不等 皮疹分批出现 同一部位可见斑疹 丘疹 疱疹和结痂同时存在 口腔 外阴 眼结合膜等处粘膜可发生浅表疱疹 易破溃形成浅表性溃疡 有疼痛 临床表现 水痘为自限性疾病 约10天左右自愈 儿童患者全身症状及皮疹均较轻 部分成人及婴儿病情较重 皮疹多而密集 病程可长达数周 婴幼儿易并发水痘肺炎 免疫功能低下者易形成播散性水痘 病情重 高热及全身中毒症状重 皮疹多而密集 易融合成大疱型或呈出血性 继发感染者呈坏疽型 若多脏器受病毒侵犯 病死率极高 临床表现 先天性水痘妊娠早期患水痘可致胎儿畸形 孕期水痘较非妊娠妇女重 若发生水痘后数天分娩可出现新生儿水痘和先天性水痘综合征 新生儿出生后5 10天发病者 易形成播散性水痘 甚至因此引起死亡 先天性水痘综合征表现为出身体重低 疤痕性皮肤病变 肢体萎缩 视神经萎缩 白内障 智力低下等 易患继发性细菌性感染 非典型水痘免疫功能低下者可出现大疱型 出血型 坏死型 播散型 大疱型直径可达2 7cm 易继发金葡菌感染和脓毒血症而死亡 出血型疱疹呈出血性 皮下 粘膜有瘀斑为 可伴有身体其他部位的出血 坏死型皮肤大片坏死 全身中毒症状严重 播散型病变播散累及内脏 多见于免疫功能低下的患者 临床表现 重症水痘可发生水痘肺炎 水痘脑炎水痘肝炎 间质性心肌炎及肾炎等 并发症 皮肤疱疹继发感染可引起脓疱疹 蜂窝织炎 败血症等 肺炎成人多为原发性水痘肺炎 发生在出疹后1 5日 儿童常为继发性肺炎 多发生于病程后期2 3周 水痘脑炎发病率低于1 儿童多于成人 常于出疹后一周发病 临床表现与脑脊液所见与一般病毒性脑炎相似 病死率约5 少数有中枢神经系统后遗症 其它水痘肝炎 心肌炎 肾炎等均很少见 诊断 流行病学对冬春季有轻度发热及呼吸道症状的学龄前儿童 应注意仔细查体 询问有无与水痘患者的接触史 临床表现根据皮疹的特点 呈向心性分布 分批出现 各种疹型同时存在 出现粘膜疹 全身症状轻微或无 多能确立诊断 诊断 实验室检查疱疹刮片刮取新鲜疱疹基底物用瑞氏或苏木素伊红染色检查多核巨细胞 用酸性染色检查核内包涵体 病毒分离在起病3天内取疱疹液做细胞培养 其病毒分离阳性率高 后用免疫荧光 酶联免疫吸咐试验及放射免疫等方法鉴定 也可取新鲜疱疹内液直接做电镜检查血清抗体检测可用补体结合试验等方法测定 血象白细胞总数正常或稍增高 鉴别诊断 本病应与下列疾病相鉴别 脓疱病好发于鼻唇周围和四肢暴露部位 易形成脓疱及黄色厚痂 经搔抓而播散 不成批出现 无全身症状 丘疹样荨麻疹系婴幼儿皮肤过敏性疾病 皮疹为红色丘疹 顶端有小水疱 无红晕 分批出现 离心性分布 不累及头部和口腔 鉴别诊断 带状疱疹出疹前应注意与胸膜炎 胆囊炎 肋软骨炎 流行性肌痛等鉴别 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史 着重询问周边有无类似病例以及接触史 治疗经过 体检时注意皮疹 生命体征 神经系统及肺部体征 一 临床诊断病例和确诊病例按照 传染病防治法 中其他重点监测类传染病要求进行报告 二 普通病例可门诊治疗 并告知患者及家属在病情变化时随诊 三 重症病例应住院治疗 重症水痘可发生水痘肺炎 水痘脑炎 水痘肝炎 间质性心肌炎及肾炎等需住院进一步治疗 治疗 以一般治疗和对症治疗为主 可加用抗病毒药 注意防治并发症 治疗 一般处理与对症治疗呼吸道隔离 急性期应卧床休息 注意水分和营养补充 加强护理 防止庖疹破溃感染 皮疹已破溃可涂以龙胆紫或抗生素软膏 继发感染者应及早选用敏感的抗生素 瘙痒者可给予炉甘石洗剂及抗组织胺药物 并发肺炎 脑炎按肺炎和脑炎治疗 激素一般禁用 当合并有严重并发症时 在应用有效抗生素的前提下 酌情使用 病前已用激素者应用尽快减量或停用 治疗 抗病毒疗法首选阿昔洛韦10 20mg Kg d 8小时一次 疗程7 10天