心力衰竭 (2)

心力衰竭HeartFailure 由于心脏收缩障碍或 和心脏血液充盈障碍使心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要临床以肺循环和 或体循环瘀血及组织血液灌注不足为特征 概念 原发性心肌损害心脏负荷过重压力负荷 后负荷 过重容量负荷 前负荷 过重 病因 感染 肺部感染心律失常 房颤血容量增加 输液过快 过多过度体力活动 情绪激动妊娠分娩心脏抑制药物的应用原有心脏病加重或并发其他疾病 诱因 一 Frank Starling机制 主要针对前负荷增加 二 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 三 神经 体液机制1 交感神经兴奋性增强2 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活3 体液因子的改变 代偿机制 心肌损害心脏负荷过重 心肌细胞蛋白质合成 左心室进行性扩大 心肌缺血心肌细胞增生坏死 肥厚的心肌处于能量饥饿状态 心肌肥厚 细胞肥大成纤维细胞增生心肌内微血管平滑肌细胞增生 中层增厚 胶原纤维合成 分解 病理生理 初始心脏损伤心脏负荷过重心肌梗死炎症 心肌细胞肥大心肌肥厚 收缩力 心肌细胞凋亡减少心肌纤维化细胞外基质变化 疾病进展心力衰竭并发症死亡 继发性介导因素去甲肾上腺素 血管紧张素 内皮素 炎症细胞因子 TNF a IL 6 醛固酮 交感激活 机械应激氧化应激 氧自由基 作用于心肌 心室重构 急性心衰慢性心衰 收缩性心衰舒张性心衰 左心衰右心衰全心衰 心力衰竭的类型 级 活动量不受限制 一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 体力活动轻度受限 休息时无症状 一般活动可出现疲乏心悸 呼吸困难或心绞痛 级 体力活动明显受限 小于一般活动引起上述症状 级 患者休息状态出现心衰症状 体力活动后加重 心功能的分级 美国纽约心脏病学会NYHA分级 心功能的分级 泵衰竭Killip分级 泵衰竭 急性心肌梗死引起的心力衰竭I级 无心力衰竭临床表现 级 左心衰竭 肺部啰音 50 级 急性肺水肿 全肺大 小 干 湿啰音 级 心源性休克 慢性心力衰竭ChronicHeartFailure 临床表现 左心衰竭 呼吸困难 肺瘀血 进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿咳嗽 咳痰 咯血乏力 疲倦 头晕 心悸少尿及肾功能损害 症状 临床表现 左心衰竭 肺部湿性啰音肺毛细血管压升高 液体渗入肺泡而产生 开始肺底 以后可达腋下 严重时达全肺心脏体征原有心脏病体征 心脏增大 舒张期奔马律 体征 临床表现 右心衰竭 症状 消化道症状胃肠道瘀血 肝瘀血表现肾瘀血少尿 夜尿增多 蛋白尿 肾功能减退劳力性呼吸困难 颈静脉怒张 下肢凹性水肿 临床表现 右心衰竭 体征水肿 下垂性水肿 积液颈静脉征 充盈 怒张 肝颈静脉反流征肝肿大 心源性肝硬化心脏体征 基础心脏病体征相对三尖瓣关闭不全杂音心脏性恶液质 继发于左心衰的右心衰 右心衰后由于心排血量下降 肺瘀血在一定程度上减轻 夜间阵发性呼吸困难也在一定程度上减轻 临床表现 全心衰竭 X线检查 心影可增大 胸腔积液 肺瘀血 kerleyB线超声心动图 EF值降低负荷超声心动图 小剂量多巴酚丁胺超声负荷心动图 判断存活心肌核素心肌显像 正电子发射断层摄影 PET 判断心肌缺血心脏MRI有创血流动力学检查 CI PCWP 辅助检查 正常心脏 扩大心脏 辅助检查 风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄加关闭不全心脏扩大心房纤颤心功能III级 诊断 病因学诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 心功能分级 支气管哮喘心包积液 缩窄性心包炎 超声心动图鉴别肝硬化 非心源性肝硬化无颈静脉怒张 鉴别诊断 治疗 原则和目的 提高运动耐量 改善生活质量 阻止或延缓心室重塑 降低死亡率 药物治疗 治疗 基本病因和诱因治疗 一般治疗 休息 控制钠盐摄入 药物治疗 治疗 利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂正性肌力药物 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂硝酸酯类 噻嗪类利尿剂 双氢克尿噻 轻度心衰 25mg 每周2次或隔日一次 重度心衰 50 100mg 日 分两次服用袢利尿剂 速尿 口服20 40mg qd bid 静脉用速尿 20mg 100mg qd bid 注意补钾保钾利尿剂 螺内酯 安体舒通 与双氢克尿噻合用 一般20mg tid 氨苯蝶啶 阿米洛利 治疗 利尿剂 抑制RAS系统 延缓心室重塑 延缓心衰进展 降低远期死亡率及早开始ACEI治疗 长期维持终生用药 最大耐受剂量 心衰治疗的基石副作用 低血压 高血钾 干咳 肾功能一过性恶化 ACEI 治疗 洋地黄类1 常用制剂地高辛 西地兰 洋地黄毒甙2 适应证充血性心力衰竭及快速房颤3 禁忌证 度以上房室传导阻滞 病窦 心动过缓 肥厚梗阻型心肌病 洋地黄过量或中毒4 影响洋地黄中毒的因素缺血 缺氧 水电解质紊乱 肾功能不全 与其它药物合用 治疗 正性肌力药物 洋地黄类5 洋地黄中毒的表现心脏方面各种心律失常 最常见室早二联律 快速房性心律失常伴房室传导阻滞是特征性表现胃肠道表现恶心 呕吐神经系统表现视力模糊 黄视 倦怠6 洋地黄中毒的处理停药 补钾 室性心律失常可用利多卡因或苯妥因钠 电复律禁用 缓慢心律失常可用阿托品 治疗 正性肌力药物 非洋地黄类1 肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺2 5 g kg min 心收缩力增强 血管扩张 心率不加快 5 10 g kg min 对心衰产生不利影响多巴酚丁胺加强心肌收缩力 对心率加快作用比多巴胺小2 磷酸二酯酶抑制剂细胞内的cAMP浓度升高 钙离子内流增加 心肌收缩力增强 长期应用增加心衰死亡率 应短期使用 治疗 正性肌力药物 单纯应用正性肌力药物 仅着眼于暂时症状改善 不能纠正心衰的病理生理变化 不能改善长期预后 治疗 正性肌力药物 交感神经兴奋长期发展对心脏产生不利影响 受体阻滞剂可对抗交感神经兴奋增强小剂量开始 根据心功能及心率耐受量逐渐加量 适量长期维持 心功能III级开始服用 美托洛尔6 25mg bid禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 II度及II度以上AVB 治疗 受体阻滞剂 小剂量安体舒通 20mg qd bid 可阻断醛固酮效应 长期服用抑制心室重构 改善心衰远期预后 治疗 醛固酮受体拮抗剂 治疗 硝酸酯类 不主张常规应用 对不能耐受ACEI的使用 心功能 级 控制危险因素 ACEI心功能 级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 用或不用地高辛心功能III级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛心功能 级 ACEI 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定后慎用 受体阻滞剂 治疗 慢性收缩性心衰治疗小结 受体阻滞剂钙通道阻滞剂肥厚型心肌病ACEI尽量维持窦性心律 保持房室顺序传导对肺淤血较明显者 可适量应用静脉血管扩张剂 硝酸盐类 或利尿剂在无收缩功能障碍情况下 禁用正性肌力药物 治疗 舒张性心力衰竭的治疗 寻找潜在的原因和其他合并疾病 设法纠正调整心衰用药强效利尿 血管扩张剂及正性肌力药物联用高度水肿者可以超滤心脏起搏器心脏移植 治疗 顽固性心力衰竭的治疗 急性心力衰竭AcuteHeartFailure 急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量显著 急剧下降 导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征 定义 急性大面积心梗 乳头肌断裂 室间隔穿孔心内膜炎引起瓣膜穿孔 腱索断裂所致瓣膜急性返流血压急剧升高原有心脏病基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常输液过多过快 病因 心肌收缩力突然严重下降 左室舒张末压迅速升高 急性肺水肿 心排血量急剧下降或二尖瓣急性反流 肺静脉压升高 肺毛细血管压升高大于血浆胶体渗透压 发病机制 双肺布满湿罗音及哮喘音心尖部第一心音减弱P2亢进心尖部舒张期奔马律 临床表现 呼吸困难强迫端坐位发绀 大汗淋漓 烦燥 咳嗽 咳粉红色泡沫样痰心源性休克 症状 体征 根据典型的症状 体征一般可作出诊断应与支气管哮喘鉴别 诊断与鉴别诊断 1 一般治疗坐位两腿下垂 高流量吸氧2 吗啡5 10mg皮下注射或3 5mg静脉注射 副作用有呼吸抑制 血压下降3 快速利尿剂呋塞米20 40mg静注 10分钟起效 可维持3 4小时4 血管扩张剂 硝普钠 动静脉血管扩张剂 硝酸甘油 扩张小静脉降低回心血量 据血压调整用量 维持在100mmHg为宜 酚妥拉明 扩张