化脓性骨髓炎

SuppurativeInfectionofBone Joint骨与关节化脓性感染 张峻上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科 化脓性骨髓炎SuppurativeOsteomyelitis 定义 化脓菌引起的骨膜 髓腔和骨的化脓性炎症分为急性和慢性两种 感染途径 血源性骨髓炎直接蔓延外来骨髓炎外伤性感染创伤后骨髓炎 急性血源性骨髓炎 acuteosteomyelitis 病因溶血性金葡菌 占70 以上链球菌白色葡萄球菌其他 大肠 产气 肺炎 伤寒 金葡菌 好发部位 胫骨两端 股骨下端等干骺端毛细血管血流缓慢 细菌容易停滞 儿童的血管襻更为弯曲 血流更慢 感染蔓延途径 窦道 深部脓肿干骺端感染骨髓腔哈氏管骨膜下骨膜掀起骨皮质缺血坏死关节腔化脓性关节炎 1 2 5 6 4 3 感染蔓延途径 儿童骺板有屏障作用 不易侵犯关节小儿股骨头骺板位于关节囊内可侵犯关节 病理特征 早期骨质破坏 死骨形成后期新骨增生 形成包壳死骨的归宿小片死骨 吸收 吞噬清除 窦道排出大块死骨 长期留存 经久不愈 转为慢性 临床表现 全身表现 毒血症症状 昏迷 感染性休克局部表现 早期只有患区剧痛 渐出现水肿 骨膜下脓肿穿破成为软组织深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红 肿 热 压痛更明显 可发生病理性骨折 临床检查 血常规 白细胞计数 10 x109 L 中性粒细胞 90 血沉 C反应蛋白 血培养可获致病菌局部分层穿刺 有重要价值 临床检查 X线检查 时间 2WCT核素骨显像 99mTc MDPMRI 诊断与鉴别诊断 疾病诊断 1 急骤的高热与毒血症表现 2 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 3 该区有一明显压痛区 4 血象升高 诊断与鉴别诊断 病因诊断 血培养 局部分层穿刺 鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿风湿病和化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤 Nade提出了骨髓炎治疗的5项原则 至今仍然适用在脓肿形成前 应用适当的抗生素是有效的抗生素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌 它们必须通过手术去除如果手术清创彻底 抗生素将防止脓肿的再形成 因此 一期缝合切口是安全的手术不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织手术后必须继续使用抗生素 治疗 治疗 抗生素治疗发病5天内使用往往可控制原则 早期 足量阳性为主 广谱根据药敏及时调整 手术治疗钻孔引流 开窗减压 治疗 全身辅助治疗局部辅助治疗 皮牵引 石膏托 慢性血源性骨髓炎 chronicosteomyelitis 原因 急性感染治疗不当或抵抗力低低毒感染 病理 破坏一一死骨形成增生一一新骨形成窦道形成死骨 死腔 窦道 sequestrum abscesscavitysinustractorcloaca 临床表现 全身症状 轻微 反复发作急性发作时同急性感染局部症状 窦道形成 经久不愈或窦道闭塞与开放间歇发作急性发作时可红肿热痛皮肤反复受刺激癌变 X线表现 骨干增宽 密度 轮廓不规则髓腔变狭或消失早期干骺端虫蚀样骨破坏死骨形成 高密度影病理骨折后期新骨形成包壳 治疗 治疗原则 清除死骨 消灭死腔 根治感染 手术指征 有死骨形成 有骨死腔及窦道流脓者 手术禁忌症 急性发作期脓肿尚未形成 有大块死骨但包壳形成不充分者 手术方法 1 清除病灶 清除窦道 摘除死骨 刮除硬化骨 2 消灭死腔 见后页 3 闭合伤口 4 彻底引流 5 全身治疗 抗生素 支持疗法 方法 清除病灶 应彻底 消灭死腔死腔不大 碟形手术死腔较大 肌瓣填塞儿童 闭式灌洗庆大霉素珠链填塞伤口闭合 一期缝合 负压引流2 3天拔管Orr疗法 治疗 骨脓肿 Brodie sabscess 概念 低毒力细菌 身体抵抗力 脓肿局限干骺端好发年龄 儿童 青少年好发部位 长骨干骺端临床表现 一般无症状局部可出现炎症反应反复发作 放射线片 化脓性关节炎 病因金葡菌 其次链球菌感染途径 血源性感染直接感染蔓延感染 病理改变 临床表现全身症状 毒血症状局部症状 疼痛 功能障碍表浅关节红 肿 热 痛明显深部关节水肿 临床检查 血常规 白细胞 中性 血沉 CRP 关节液穿刺是重要诊断方法镜检见脓细胞 病原菌等血培养可阳性 X线表现 早期 关节间隙 骨质疏松关节间隙 骨面毛糙 虫蚀样缺损可有骨质增生后期 关节间隙 或骨性强直 诊断全身与局部症状和体征关节穿刺及关节液检查鉴别诊断 治疗 1 抗生素应用 同骨髓炎 2 关节腔内注射抗生素3 关节镜灌洗4 关节腔持续灌洗5 关节切开引流6 持续关节被动活动或局部制动 一些要点 急性骨髓炎的病理演变过程