主动脉夹层内科病例讨论ppt课件.ppt

主动脉夹层病例讨论 1 临床资料1 患者男性 52岁腹痛 呕血 暗红色血便1天入院中上腹持续性钝痛 阵发性加重 伴恶心 呕咖啡渣样胃内容物 排暗红色血便 B超提示 右肾小结石 抑酸治疗病情无好转 PE T 38 2 P100次 分 R 20次 分 BP 160 85mmHg 皮肤粘膜无黄染 腹平软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 双肾区无叩击痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 B超 脂肪肝 胆囊壁毛糙 脾胰回声均匀 2 临床资料2 第2天 乏力 无呕吐及黑便 腹部阵痛 PE T37 3 BP190 100mmHg 最高210 80mmHg 检查 血RT WBC15 109 N71 HB174g L PLT152 109 血AMS82U L 大便WBC3 OB3 血总胆红素24 7umol L 结合胆红素9 9umol L 抑酸抗感染降压第3天 乏力 仍有腹痛 伴腹胀 腹泻 水样便 半小时1次 BP160 190 60 95mmHg 体检无特殊 补液治疗 3 临床资料3 第4天 BP150 180 80 100mmHg 血WBC11 8 109 HB156g L PLT162 109第5天 乏力 腹胀 腹泻好转 2 3小时一次 水样便 量不多 电解质正常 第6天 晚10点 BP200 105mmHg 观察 12点腹痛加剧 难以忍受 给予双氯芬酸钠塞肛 第7天 腹痛缓解 腹泻6 8次 天 黄水样便 第8天 晚腹痛加剧 果酱样大便 无呕吐 BP180 100mmHg 血WBC9 6 109 HB162g L PLT240 109 4 讨论1 还需完善哪些检查 诊断考虑什么 5 后续检查 第8天 MRI提示主动脉夹层 破口于左锁骨下动脉远端2cm左右 腹主动脉下方一破裂口 左髂总动脉处见一出口 诊断 主动脉夹层Debakey 型 6 主动脉夹层 病因 基础病理变化 动脉中层囊样退行性变高血压 80 动脉硬化马凡氏综合症 40 先天性二叶主动脉瓣 5 主动脉缩窄 大动脉炎 外伤及梅毒等 7 临床分型 DeBakey分型 Stanford分型 8 临床表现 疼痛突发急起剧烈持续胸部疼痛 向胸前及背部放射 随夹层涉及范围而可以延至腹部 下肢 上臂及颈部 疼痛剧烈难以忍受 起病后即达高峰 呈刀割或撕裂样 少数起病缓慢者疼痛可以不著休克虚脱与血压变化因剧痛而有休克外貌 焦虑不安 大汗淋漓 面色苍白 心率加速 但血压常不低或者增高 如外膜破裂出血则血压降低 或原有高血压 起病后剧痛使血压更增高 9 心血管症状 主动脉瓣关闭不全心肌梗死 下壁多见心包填塞胸腔腔积脉搏改变 一侧脉搏减弱或消失 10 其他症状 神经症状夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉 可造成脑或脊髓缺血 引起偏瘫 昏迷 神志模糊 截瘫 肢体麻木 反射异常 视力与大小便障碍压迫症状夹层压迫腹腔动脉 肠系膜动脉时可引起恶心 呕吐 腹胀 腹泻 黑粪等症状 压迫颈交感神经节引起霍纳 Horner 综合征 压迫喉返神经致声嘶 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征 累及肾动脉可有血尿 急性肾衰及肾缺血后血压增高 11 肺炎 女 23岁 胸闷 气促 咳嗽1周 无明显诱因发病 伴刺激性干咳 平卧时加重 无明显胸痛当地医院X线检查示双下肺感染并胸腔积液 按肺炎治疗效果欠佳 既往无高血压等病史体检 血压左上肢144 96mmHg 右上肢130 80mmHg 双肺呼吸音粗 双下肺呼吸音低 胸部X线片示双下肺感染并胸腔积液 降主动脉增宽心脏彩超检查示升主动脉及主动脉弓内径在正常范围 腔内未见异常回声 降主动脉近段扩张最终诊断 主动脉夹层 肺部感染 12 急性肾功能衰竭 男 54岁 因左侧腰部疼痛3天 加重1天 高血压病史8年入院查体 血压左上肢145 80mmHg 右上肢165 100mmHg 心 肺 腹检查未见异常 肾功能BUN34 2mmol L Cr506 8 mol L 心脏和肝胆脾胰彩超检查未见异常 最终诊断 主动脉夹层 急性肾功能衰竭 13 头晕 女 57岁 间断性头晕10余年 加重1d情绪激动出现头晕加重 伴有头部胀痛 无肢体活动障碍 经休息 症状不改善查体 BP22 6 12 0kPa 神经科查体未见异常 给予降压治疗 血压无明显下降 测双上肢收缩压差异在4 0kPa最终诊断 主动脉夹层 14 胰腺炎 女性 36岁 4d前突然出现腹部持续性疼痛 向腰背部放射 伴反复呕吐及便血 高热 血压180 90mmHg 淀粉酶354 8U L 脂肪酶117 9U L 急诊在全麻下行左颈总 左锁骨旁路下动脉人工血管旁路主动脉腔内修复术术后患者病情重 腹腔干及肠系膜上动脉缺血严重 导致肠缺血和胰腺缺血 肠道再灌注损伤 肠道菌群移位 腹泻 低蛋白 高热等并发症 给予制酸药物 抗凝 降温 抗炎 肠内营养等 定期复查血淀粉酶和脂肪酶 45d患者好转出院 15 低血糖 昏迷 男 60岁 因突发意识丧失3d洗澡时突发意识丧失 无胸痛 呕吐及肢体抽搐 当地医院查血糖17 1mmol L 治疗3d 无明显好转 既往有高血压病和2型糖尿病史 口服药物治疗 浅昏迷 左侧血压165 100mmHg 双瞳等大等圆 直径3 5mm 疼痛刺激四肢可见活动 颈项软 双侧病理征 右侧肱动脉摸不到 血压测不到查血糖3 7mmol L 头颅CT无明显异常最终诊断 主动脉夹层 16 脊髓炎 男 47岁 以突发胸痛 双下肢无力 麻木3d查胸腰段脊髓正常 脑脊液正常最终诊断 主动脉夹层 17 12d主动脉夹层覆膜支架置入 18 诊治经过 术后当天血WBC21 6 109RBC3 13 1012HB107g L PLT196 109N92 13d 嗜睡 BP105 110 60 70mmHg R80 100次分血总胆红素100umol L结合73 3umol LWBC21 6 109RBC2 48 1012HB82g L PLT224 109N82 14d 嗜睡 BP110 130 60 80mmHgR100 120尿隐血3 胆红素 尿胆原 WBC22 6 109RBC2 08 1012HB71g L PLT224 N85 腹部超声肝胆胰脾未见异常 BUN11 7CR148umol L 输浓缩红细胞2U 15天 嗜睡 胆红素169umol L结合122umol LWBC11 109HB62g L PLT186 1012N80 乙肝小三阳输血浓缩红细胞2U 19 讨论2 嗜睡 嗜睡 进行性贫血 进行性胆红素升高 原因 下一步诊治 20 后续治疗 16d 暗红色血便少量鲜红3次 500 800ml肝功GPT43GOT71胆红素177umol L结合120umol LHB69g L大便OB3 治疗 立止血善宁输红细胞4U17d仍嗜睡HB96g L发现左侧腰背部及皮下大片皮下淤血18d 精神好转 头晕 21d精神好转 仍有头晕 黄色稀便 肝功GPT47GOT69胆红素365umol L结合124 7umol LHB105g L39d出院轻度头晕 胆红素58 9umol L结合39 7umol L 21 支架术后并发症 缺血性脑卒中原因 移植物覆盖优势左椎动脉患者的左锁骨下动脉 引起椎动脉急性闭塞 主动脉弓部斑块或附壁血栓脱落 引起脑栓塞 术中控制性降压或术中低血压时间过长 引起的空气栓塞截瘫脊髓缺血性损伤所致 22 腔内隔绝系统性炎症反应综合征 发热白细胞增高血小板降低血沉增快 23 本患者并发症思考 贫血