再喂养综合征.ppt

再喂养综合征 RFS Refeedigsyndyome 再喂养综合征 RFS 概念 再喂养综合征是指在长期饥饿后提供营养 包括经口摄食 肠内 肠外营养 所引起的一组表现 包括严重水电解质失衡 葡萄糖耐受性下降 维生素缺乏等 随着肠内外营养治疗技术在临床的广泛应用 与之相关的并发症也逐渐被认识和重视 但对再喂养综合征的认识还不足 故有必要学习提高 再喂养综合征 RFS 一 再喂养综合征的易发人群 1 营养不良病人 尤其是数月内体重下降10 以上者 2 长期饥饿或禁食 绝食 地震 矿难 水灾 3 长期嗜酒者 4 神经性厌食者 5 不合适减肥者 6 吸收不良综合征者 7 体重明显下降的病态肥胖者 8 消耗性疾病者如癌症 艾滋病等 9 部分术后病人 再喂养综合征 RFS 二 接受营养治疗的癌症病人中再喂养综合征发生率可达25 且肠内营养者更易引起并发症 营养不良的老年病人RFS的发生率可达48 所以要引起我们足够重视 再喂养综合征 RFS 三 RFS的病理生理 严重营养不良者通常处于饥饿或半饥饿状态 碳水化合物摄入明显减少 胰岛素分泌也相应减少 但胰高血糖素释放增加 体内脂肪和蛋白质分解取代外源性碳水化合物而成为能量来源 当重新开始摄食或营养治疗特别是补充大量含糖制剂后 血糖升高 胰岛素恢复分泌甚至分泌增加 导致钾 磷 镁转移入细胞内 形成低钾 低镁 低磷血症 糖代谢和镁代谢的增加还消耗维生素B1 致使B1缺乏 上述因素联合作用会损害脑 心 肝 肺 肾等重要脏器功能 可致多脏器衰竭甚至死亡 再喂养综合征 RFS 尽管在营养不良早期病人血磷水平仍可能维持在正常范围内 但体内水电解质平衡失调和维生素储备 细胞内磷可能已经耗竭将尽 电解质紊乱和心血管系统并发症通常在再喂养开始一周内发生 而神经症状通常在这些变化之后出现 主要表现 心律失常 急性心力衰竭 低血压 休克 呼吸肌无力 呼吸困难 呼吸衰竭 麻痹 瘫痪 谵妄 幻觉 腹泻 便秘 心跳骤停 再喂养综合征 RFS 四 辅助检查和诊断 1 低磷血症 是RFS最突出的表现 有研究发现 68例10岁以下营养不良患儿低磷血症发生率高达76 严重低磷血症的死亡率达63 健康成人体内磷储备为500 800克 其中80 存在于骨骼中 20 分布于软组织和肌肉中 磷是细胞内的主要阴离子 是细胞内缓冲液的主要成分 参与磷脂 蛋白质 核酸的组成 在细胞代谢途径中如糖酵解和氧化磷酸化过程中起关键作用 是ATP的主要成分之一 还参与许多酵解过程 故磷是维持细胞功能的必要元素之一 再喂养综合征 RFS 血磷浓度小于0 50mmol L时可出现一系列临床表现 严重低磷血症 小于0 32mmol L 时症状更为显著 包括 神经肌肉系统异常 如横纹肌溶解 膈肌收缩力降低 心肌病 头晕 厌食 四肢无力 感觉异常 麻木 重者可有抽搐 精神错乱 昏迷 甚至可因呼吸肌无力而危及生命 血液系统异常 红细胞 粒细胞 血小板功能异常 表现为溶血 凝血功能障碍 粒细胞趋化和吞噬性下降 长期低磷可造成骨疼 骨软化 再喂养综合征 RFS 酸碱平衡失调 表现为轻度酸中毒 肾小管功能减退 引起急性肾小管性酸中毒 葡萄糖代谢异常 糖耐量减低 再喂养综合征 RFS 2 低镁血症 镁是人体必需元素 正常成人体内镁总量约25g 其中60 65 存在于骨骼 牙齿 27 分布于软组织 镁是人体细胞内的主要阳离子作为多种酶的激活剂 参与300多种酶促反应 如做为磷酸转移酶和水解酶的激活剂 对糖 脂肪 蛋白及核酸的生物合成等起着重要调节作用 镁与能量代谢密切相关 引起镁缺乏的原因有摄入不足 吸收障碍 丢失过多 再喂养综合征 RFS RFS时 碳水化合物的摄入使合成代谢增加 细胞对镁的摄取也增多 镁离子不断向细胞内转移 若不增加外源性镁极易造成低镁血症 轻度低镁可无症状 严重低镁 0 50mmol L以下 可出现心律失常 腹部不适 厌食 乏力 肌肉震颤 麻木 手足抽搐 精神紧张 易激诺 意识障碍 共济失调 烦躁不安 谵妄 惊厥等 注意 体内镁与血清镁并不一定平行 即镁缺乏时血清镁水平不一定低 因此 即使血清镁浓度在正常范围也不能排除体内细胞内已存在着镁缺乏 RFS时应注意补镁 再喂养综合征 RFS 3 维生素缺乏 尤其是维生素B1缺乏 也是RFS的常见情况 维生素B1属于水溶性 体内几乎没有储备 参与催化丙酮酸氧化脱羧生成乙酰辅酶A的羧化酶及葡萄糖磷酸戊糖途径中转酮酶的辅酶 与糖代谢和能量代谢密切相关 一旦缺乏则上述过程受阻 丙酮酸将不能通过三羧酸循环被氧化 而转化为乳酸 可导致乳酸性酸中毒甚至死亡 在喂养时 葡萄糖的恢复供给使机体重新以其为主要能量来源 对B1的需求也相应增加 应注意补充 再喂养综合征 RFS B1缺乏表现有 感觉异常 麻痹 疼痛 腱反射减弱或消失 其缺乏引起的Wernicke脑病主要表现累及中枢神经系统 可为水平性或垂直性眼球震颤及眼直肌无力引起的眼肌麻痹等 4 低钾血症 钾是细胞内的一价阳离子 对维持碳水化合物和蛋白质的正常代谢 神经肌肉的应激性和功能 细胞内外酸碱平衡等起着重要作用 低钾可使神经肌肉 消化 心血管 泌尿等发生功能性或病理性改变 肠外营养时 因胰岛素的供应合成代谢增强 大量钾离子进入细胞内 故必须同时补钾并检测血钾水平 再喂养综合征 RFS 5 其他 体液分布改变和糖脂蛋白异常 长期饥饿病人多处于低代谢状态 一旦恢复再喂养 对液体代谢的不耐受可致脱水或液体超负荷 表现为低血压 心衰 肾前性衰竭和猝死 钠潴留常发生于再喂养综合征的早期 过量液体和钠的摄入可加重钠潴留 引起液体超负荷 肺水肿 心功能失代偿 再喂养时 GS的摄入可抑制糖异生 持续大量和快速补充GS易致高血糖 并发高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒 渗透性利尿和脱水 同时 外源性补充GS可促进脂肪合成代谢 易引起高三酰甘油血症 故对再喂养病人应注意液体和GS的供给量和速度 再喂养综合征 RFS 预防 对于可能发生再喂养综合征的高危患者 营养治疗开始前应进行血液生化检查 并及时纠正水电解质紊乱 可因此延长营养治疗12 24小时 除此之外 适当调整热量供应中脂肪的比例 因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症 不需要消耗磷 营养治疗的第1 3天 营养治疗的第1 3天为机体液体复苏期 治疗目的以改善低血糖 低热量 脱水为主 除此以外 还应评估患者补盐和补液的耐受情况 并预防性补充维生素B1等物质 热量 热量供应可由10kcal kg d 逐渐增加至15kcal kg d 每24 48小时总量可增加200kcal 其中 50 60 的热量来自碳水化合物 30 40 来之脂肪 10 20 来自蛋白质 氨基酸 营养治疗的第1 3天 微量元素 如果生化检测显示微量元素缺乏 营养治疗开始前就应该进行补充 按照磷1mol kg d 钾1 3mmol kg d 镁0 3 0 4mmol kg d 的标准进行补充 值得注意的是 补钠量应小于1mmol kg d 如果患者出现水肿 则同时应该严格限制补液量 营养治疗的第一周不需要补铁 营养治疗开始当天 每4 6小时检测血液生化一次 以后每天检测一次 如有必要 可根据检测结果结合患者体表面积适当增加补充量 营养治疗的第1 3天 维生素 营养开始前30分钟 应静脉推注或肌注200 300mg维生素B1 随后每日经口或经静脉补充200 300mg维生素B1补液量 补液量应量出为入 避免因液体储留导致体重增加过快 一般给予20 30ML kg d 即可 营养治疗的第4 6天 营养治疗的第4 6天为机体代谢异常恢复期 再喂养综合征多发生于此阶段 应注意加强对患者的临床观察以及密切监测水电解质 微量元素的变化 热量供应按照15 20kcal kg d 给予 三大营养素比例同前 补磷 钾 镁同前 补液量根据患者的出入量进行权衡 一般维持在25 30ml kg d 每天复测血液生化 微量元素并动态观察 营养治疗的第7 10天 营养治疗的第7 10天为机体恢复期 随着代谢异常的逐步恢复 机体对于营养的需求和适应性都有了进一步提升 随着机体代谢异常的逐步恢复 热量供应可适当提高到20 30kcal kg d 三大营养素比例同前 第7天开始补铁 磷 钾 镁和微量元素的补充同前 补液量注意维持平衡 此阶段为30ml kg d 左右 若此阶段给予肠内营养有所增加 则补液量可相应减少 再喂养综合征治疗 严重低磷血症 0 3mmol L 和 或伴有合并症时 每日静脉追加补磷 按0 08 0 16mmol kg给予 4 6小时内滴完 中度低磷血症 0 3 0 5mmol L 需要辅助呼吸患者 每日静脉追加补磷0 08 0 16mmol kg 4 6小时内滴完 中度低磷血症 0 3 0 5mmol L 患者无伴合并症 每日追加口服补磷1g 再喂养综合征治疗 血镁 0 5mmol L的患者 给予24mmol L硫酸镁静脉滴注 持续