亚急性甲状腺炎诊治指南ppt课件.ppt

中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 1 亚急性甲状腺炎 2 内容 概述临床表现诊断与鉴别诊断治疗 3 亚急性甲状腺炎 subacutethyroiditis 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 假 巨细胞甲状腺炎非感染性甲状腺炎移行性甲状腺炎DeQuervain甲状腺炎等 4 亚急性甲状腺炎 自限性最常见的甲状腺疼痛疾病由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发特征全身炎症反应短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功能减退症5 15 5 患病情况 美国明尼苏达州某市发生率4 9 10万 年男 女 1 4 350岁女性发病率最高甲状腺疾患中约占0 5 6 2 6 亚急性甲状腺炎发病情况与性别 JClinEndocrinolMetab88 2100 2105 2003 P 0 01各组女性 男性 P 0 0160年代与其它各年代 7 亚急性甲状腺炎年龄分布 夏威夷 WestJMed1991 155 1 61 63 8 病因 病毒柯萨奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已证明相关病毒抗体增加非病毒疾病之后如Q热或疟疾等 9 58例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性32例有意义 JClinEndocr1967 27 1275 1284 病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义即提示近期病毒感染 10 例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化 32 JClinEndocr1967 27 1275 1284 11 病因 遗传可能参与发病多项报道显示HLA B35阳性者易感性高 12 亚急性甲状腺炎与HLA 日本 JClinEndocrinolMetab 1995Dec 80 12 3653 6 13 病因 自身免疫各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现非特异可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放 14 临床表现 病毒感染后1 3周发病季节发病趋势夏秋季与肠道病毒高峰一致地区发病聚集倾向 15 亚急性甲状腺炎发病与季节 16 临床表现 上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛疲劳倦怠咽痛等发热颈淋巴结可肿大 17 临床表现 甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素转颈吞咽动作放射部位同侧耳咽喉下颌角颏枕胸背部等处触痛明显少数声音嘶哑吞咽困难 18 WestJMed1991 155 1 61 63 70例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间 19 临床表现 甲状腺肿大弥漫或不对称轻 中度肿大伴或不伴结节质地较硬无震颤及血管杂音甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶 20 与甲状腺功能变化相关的临床表现 21 实验室检查 红细胞沉降率 ESR 早期增快常 50mm 1h甲状腺功能与碘摄取率如前的典型衍变 22 亚急性甲状腺炎典型病程 23 1 127例亚急性甲状腺炎实验室检查分析 日本北方 问卷调查形式1967 1982年间按照未治疗前病程每7 14日分组 1 7 8 14 15 21 22 29 29 42 43 56 57日以上共7组 女 男10 6 1 好发时间7月 NipponNaibunpiGakkaiZasshi 1985 20 61 5 554 70 24 实验室检查 甲状腺细针穿刺细胞学检查 FNAC 早期典型细胞学涂片多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现 25 亚急性甲状腺炎细胞病理图像 26 亚急性甲状腺炎细胞病理图像 27 实验室检查 甲状腺核素扫描 99mTc或123I 无摄取或摄取低下其它 白细胞早期可增高 TgAbTPOAb阴性或水平很低 血清甲状腺球蛋白 Tg 水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢 28 94例亚急性甲状腺炎实验室检查 JClinEndocrinolMetab88 2100 2105 2003 29 标记免疫分析与临床1997 4 2 113 114 30 诊断 根据 急性起病发热等全身症状 甲状腺疼痛肿大且质硬 ESR显著增快 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病 31 鉴别诊断 急性化脓性甲状腺炎 甲状腺局部或邻近组织红肿热痛 全身显著炎症反应 临近或远处感染灶 白细胞明显增高核左移 甲状腺功能及摄碘率正常 甲状腺自身抗体阴性 32 鉴别诊断 结节性甲状腺肿出血 突然出血可伴甲状腺疼痛 出血部位伴波动 无全身症状 ESR升高不明显 甲状腺超声检查可确诊 33 鉴别诊断 桥本甲状腺炎 少数甲状腺疼痛触痛 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低 无全身症状 ESR不升高 TgAbTPOAb高滴度 34 鉴别诊断 无痛性甲状腺炎 轻中度甲状腺肿部分病人无肿大 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 无全身症状 无甲状腺疼痛 ESR增快不显著 必要时甲状腺穿刺细胞学检查 35 鉴别诊断 甲亢摄碘率降低的情况碘致甲亢甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制根据病程全身症状甲状腺疼痛ESR增快和TRAb阳性等鉴别 36 伴有低碘摄取率的甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎 肉芽肿或淋巴细胞性 Graves病应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺甲状腺转移癌淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织卵巢甲状腺肿实体 Massive 转移甲状腺癌 AnnalsofInternalMedicine 1986 104 219 224 37 治疗 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸非甾体抗炎剂乙酰水杨酸1 3g 日分次口服可抑制炎性介质释放减轻组织损伤吲哚美辛75 150mg 日分次口服环氧酶 2抑制剂如塞莱西布 Celecoxib 等 38 治疗 糖皮质激素适用于病情较重者可迅速 24 48h内 缓解疼痛改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生 39 糖皮质激素治疗与晚期甲减发生 JClinEndocrinolMetab88 2100 2105 40 治疗 糖皮质激素初始泼尼松20 40mg 日维持1 2周缓慢减少剂量总疗程不少于6 8周过快减量过早停药使病情反复 41 治疗 糖皮质激素后放射性碘摄取率持续降低提示炎症反应继续应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者仍可使用糖皮质激素 42 治疗 受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者不主张使用抗甲状腺药物治疗 因甲状腺激素并未过量生成 甲状腺激素用于明显功能减低者短期小量使用 由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗 43 亚急性甲状腺炎治疗情况 美国明尼苏达某城队列研究 1960 1997 JClinEndocrinolMetab88 2100 2105 2003 对乙酰氨基酚 44 美国明尼苏达某城队列研究 1960 1997 JClinEndocrinolMetab88 2100 2105 2003 亚急性甲状腺炎治疗结局 6 21yr 45 不同治疗方法比较 与水杨酸盐治疗组比较P 0 05 与糖皮质激素治疗组比较P 0 01 NipponNaibunpiGakkaiZasshi 1985 20 61 5 554 70 46 亚急性甲状腺炎与复发 整个病程6 12月可反复加重持续数月至2年不等2 4 复发可数次 47 亚急性甲状腺炎复发率 JClinEndoMetab1996 81 466 469 日本3 344例亚急性甲状腺炎随访24年 1970 1993 复发率1 4 平均发病率0 9 2 3 年 48 亚急性甲状腺炎与复发 JClinEndoMetab1996 81 466 469 49 无痛性甲状腺炎 50 内容 概述临床表现诊断与鉴别诊断治疗 51 无痛性甲状腺炎 silentThyroiditis 1970S首次描述淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢亚急性淋巴细胞性甲状腺炎寂静性甲状腺炎散发无痛性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎的一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关 52 无痛性甲状腺炎 在甲状腺毒症中患病率1 23 任何年龄均可发病以30 50岁居多男女之比1 2 15有人也将产后甲状腺炎胺碘酮致甲状腺炎干扰素 等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎 53 NEnglJMed2003 348 2646 55 胺碘酮致甲状腺炎 54 临床表现 甲状腺肿大50 60 1 3甲状腺持续肿大轻中度弥漫无结节质地较硬无血管杂音无疼痛及触痛 55 临床表现 典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 甲状腺毒症期 甲减期40 2 9个月严重程度与TPOAb滴度直接相关甲减期持续6个月以上者成为永久性甲减可能性较大 恢复期50 病人不进入甲减期甲状腺功能直接恢复正常 56 NEnglJMed2003 348 26 2646 2655 亚急性疼痛性甲状腺炎无痛性产后甲状腺炎无痛散发性甲状腺炎典型临床经过 57 临床表现 8 无任何症状10年后约20 存在持续性甲减10 15 复发少数复发数次 58 实验室检查 131I摄取率甲状腺毒症阶段多 3 恢复阶段逐渐回升甲状腺激素类似于亚急性甲状腺炎衍变过程甲状腺毒症期血清T3T4增高TSH降低甲减期减低T3T4降低TSH增高恢复期逐渐正常 59 实验室检查 甲状腺自身抗体 诊断时TgAbTPOAb增高50 60 产后病人达80 TPOAb增高常更明显较桥本甲状腺炎升高程度低 19 存在阻滞或刺激TSH受体抗体 TRAb TSAb TSBAb 与甲状腺功能之间关系不确定 60 无痛性甲状腺炎TBII与TSAb 日本研究无痛性甲状腺炎53例初始TBII阳性15 1 初始TSAb阳性18 9 ClinEndocrinolMetab 1990Oct 71 4 1051 1055 61 实验室检查 甲状腺球蛋白 Tg 在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高可持续多至2年甲状腺核素扫描 99mTc或123I 无摄取或摄取低下FANC淋巴细胞浸润 62 RadioGraphics2001 21 957 964 无痛性甲状腺炎组织学图像 63 治疗 甲状腺毒症阶段甲状腺滤泡完整性受到破坏使甲状腺激素溢出至血循环非激素生成过多 避免应用抗甲状腺