脑梗死临床路径(2012).doc

脑梗死的临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程：（一）适用对象。第一诊断为脑梗死（icd10：i63.9）（二）诊断依据 根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征。如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。伴或不伴头晕头疼、意识障碍等；2. 头颅ct排除肿瘤脑内出血改变。可明确脑梗塞之诊断3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害。（三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗；2.低盐低脂饮食；3.调控血压；4.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。5.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病；6.防治并发症；7.根据病情需要决定是否吸氧；8.早期康复治疗；（四）临床路径标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合脑梗死（icd10：i63.9）疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.第一诊断不符合或患者家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。（六）住院期间检查项目。1.必须检查的项目（1）血、尿、便常规。（2）肝肾功能、电解质、血血糖、脂、心肌酶谱、凝血功能、c反应蛋白。（3）头颅ct、胸片、心电图，颈动脉彩超，心脏彩超。2.根据患者情况可选择的检查项目：头颅核磁。（七）选择治疗及用药1.脱水药物；2.降压药物；3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗；4.缓泻药；5.防止水、电解质紊乱药物；6.根据病情需要决定是否康复治疗；7.辨证施治选择中药汤剂治疗；8.针灸治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.niss卒中量表。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.合并梗塞后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径；2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。（十一）疗效判断标准：根据全国第四届脑血管病学术会议制定脑卒中患者神经功能缺损评分标准。1.基本痊愈：神经功能缺失评分减少91-100%。2.显著进步：神经功能缺失评分减少46-90%。3.进步：神经功能缺失评分减少18-45%.4.无变化：神经功能缺失评分减少或增加17%以内。5.恶化：神经功能缺失评分增加18%以上。6.死亡。二、脑梗死临床路径表单适用对象： icd-10 住院号： 性别： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 患者姓名： 年龄： 实际住院天数： 时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往检查：头颅ct或核磁 初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方案 需要吸氧者吸氧 阅读ct扫描结果，排除脑出血 追访检查结果 向患者家属交代病情，签医患沟通并管理血压 abcd评价 神经功能状态评价 完成首次病程及病程记录 主治医师查房，完成上级医师查房记录 评估检查结果，分析病因 向患者及家属交待病情 调整治疗方案 评价神经功能状态防治并发症 请相关科室会诊 上级医师查房，完成上级医师查房记录 调整治疗方案 评价神经功能状态 记录会诊意见 向患者及家属交待病情变化，防治并发症重点医嘱长期医嘱： 一级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规，生化全项、凝血七项，胸片、心电图、颈动脉彩超，头颅ct，心脏彩超 抗凝或溶栓治疗 降纤治疗 抗血小板治疗 降脂治疗 辨证施治中药治疗长期医嘱： 一级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药临时医嘱： 凝血功能 抗凝治疗 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗长期医嘱： 二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药临时医嘱： 复查异常结果 抗凝治疗 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗主要护理工作 入院宣教及评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 静脉取血 护送患者到相关科室检查，如脑ct、mri等 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1无 有，原因：1无 有，原因：1 护士签名医师签名 时间第4-6天第7-10天第11-14天主要诊疗工作 三级医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态如患者病情稳定，可进行早期康复、针灸。 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 记录会诊意见。 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 再次向患者及家属介绍出院后注意事项 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药临时医嘱： 抗凝治疗 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗 康复、针灸治疗长期医嘱： 二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药临时医嘱： 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗 复查头颅ct，复查异常结果 康复、针灸治疗出院医嘱： 上级医师查房，确定能否出院 通知住院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案 依据病情给予出院带药及建议 出院带药 门诊随诊主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1无 有，原因：1无 有，原因：1护士签名医师签名附：中医诊疗方案脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，