PCOS病人促排卵的策略PPT课件.ppt

PCOS病人促排卵的策略 2019 12 20 1 2 内容 PCOS的定义和病生理特点 PCOS诊治标准的专家共识 PCOS病人的促排卵治疗 重组产品在PCOS病人中的应用 2019 12 20 3 定义 多囊卵巢综合征 polycysticovarysyndrome PCOS 是育龄女性最常见的一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱性疾病 是引起不排卵性不孕的主要原因 育龄期妇女患病率为5 10 闭经妇女中占25 30 在治疗不孕的病人中约占50 2019 12 20 4 PCOS集合了一组多样的 多系统的慢性内分泌紊乱月经不规律多毛肥胖高脂血症高雄激素化的各种表现囊状卵泡胰岛素抵抗不孕 2019 12 20 5 病因至今未阐明 目前有两种学说 遗传学说PCOS呈家族群居现象 母亲月经不规律 父亲早秃和父亲高血压是女儿患PCOS三个独立危险因素非遗传学说宫内激素环境影响成年个体内分泌状态 青春期患有贪食的女性常发生PCOS PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病 病因 2019 12 20 6 一 雄激素过多1 肾上腺功能初现亢进2 促性腺激素分泌异常3 性激素结合球蛋白降低4 高胰岛素血症5 IGF I IGFBP I系统 PCOS的病理生理 2019 12 20 7 PCOS患者初始募集阶段的卵泡明显增多 是正常人的6倍 而卵泡进一步发育的周期性募集受到抑制 与高雄激素有关 二 卵巢多囊性改变 PCOS的病理生理 2019 12 20 8 PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗 IR 其主要机制是丝氨酸磷酸化异常增加 一方面胰岛素信号通路受到抑制 进而出现葡萄糖代谢异常导致IR 另一方面 引起卵巢及肾上腺合成的雄激素增加 导致高雄激素血症 加重IR 三 胰岛素抵抗 PCOS的病理生理 2019 12 20 9 排卵障碍 PCOS排卵障碍的机制1 FSH不足 LH过高2 卵巢局部因子比例失调 早期窦卵泡产生的苗勒管抑制因子 AMH 明显低于正常排卵妇女 大量始基卵泡进入初级募集 产生大量AMH 抑制FSH的作用 抑制卵泡发育 3 高胰岛素 影响颗粒细胞的分化 增加颗粒细胞多LH的反应能力 2019 12 20 10 胰岛素抵抗与代谢综合症 IR导致糖代谢 脂代谢异常 2型糖尿病 心血管等疾病发病率增加 发病年龄提前 2019 12 20 11 较多样化典型表现为卵巢多囊性改变 高雄激素血症和LH FSH比值增高还可不同程度地表现月经异常如稀发 量少 闭经 功血 不孕 多毛 痤疮 油性皮肤 肥胖及脱发 临床表现 2019 12 20 12 内容 PCOS的定义和病生理特点 PCOS诊治标准的专家共识 PCOS病人的IUI促排卵方案 重组产品在PCOS病人中的应用 2019 12 20 13 2006年重庆会议共识中华医学会妇产科学分会内分泌学组讨论一致通过在现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会 ESHRE ASRM 在荷兰鹿特丹专家会议推荐的标准 诊断 中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期郁琦 2019 12 20 14 稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和 或 高雄激素血症 卵巢多囊性改变 一侧或双侧卵巢直径2 9mm的卵泡 12个 和 或 卵巢体积 10mL 上述3条中符合2条 并排除其他高雄激素病因 先天性肾上腺皮质增生 库欣综合征 分泌雄激素的肿瘤 2003年鹿特丹标准 2019 12 20 15 诊断标准的判断 一 稀发排卵或无排卵1 初潮2年不能建立规律月经2 闭经 停经时间超过3个以往月经周期或月经周期 6个月 3 月经稀发 35天及每年 3个月不排卵少部分PCOS患者有规律排卵 称为排卵型PCOS 2019 12 20 16 诊断标准的判断 二 高雄激素的临床表现和 或高雄激素血症1 高雄激素的临床表现 1 痤疮 特点为复发性痤疮 2 多毛 上唇 下颌 乳晕周围 下腹正中线等部位出现毛发 3 其他 秃顶 出现喉结 阴蒂增大等2 高雄激素血症 总睾酮 或游离睾酮 或脱氢表雄酮升高 2019 12 20 17 诊断标准的判断 三 超声诊断PCO的标准 一侧或双侧卵巢有 12个直径2 9mm的卵泡 和 或卵巢体积 10ml 卵巢体积计算简化公式 0 5 长 宽 厚 不能凭主观印象 单有PCO不能诊断PCOS PCOS病人也不一定有PCO 阴道超声发现PCO中75 可诊断PCOS 2019 12 20 18 PCOS的其他特征 未被包括在诊断标准中 1 LH升高 LH FSH 2 32 胰岛素抵抗 2型糖尿病3 脂代谢异常4 心血管疾病5 肥胖6 呼吸暂停综合症7 其他 妊高症 子宫内膜癌 2019 12 20 19 胰岛素抵抗的测定 空腹胰岛素达10 14mU L 72 100pmol L 提示有轻度IR 14mU L提示中度或严重IR IR测定可在口服葡萄糖耐量试验同时测定空腹及服糖后1小时 2小时胰岛素 血胰岛素最高值 100mU L 718pmol L 提示IR 空腹胰岛素 mU L 空腹血糖 mmol L 如比值 4mU mmol L提示有IR 此方法简单 但可靠性较差 2019 12 20 20 与PCOS相关疾病 风险肯定或极可能增高的疾病II型糖尿病血脂紊乱子宫内膜癌风险可能增高的疾病高血压心血管疾病妊娠糖尿病妊高症卵巢癌风险不太可能增高的疾病乳腺癌 2019 12 20 21 治疗目的 促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠 基础治疗 1 生活方式调整 2 高雄激素血症的治疗 目前首选达英235 3 胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍 促排卵治疗 1 一线促排卵治疗是CC 但其有弱的抗雌激素作用 影响宫颈黏液 精子不宜生存与穿透影响输卵管蠕动及子宫内膜发育不利于胚胎着床可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素 2 二线促排卵治疗包括 促性腺激素和腹腔镜下卵巢打孔术 3 体外受精 胚胎移植 IVF ET 有生育要求患者的治疗 中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期郁琦 2019 12 20 22 无生育要求患者的治疗 无生育要求患者的治疗治疗目的 近期目标为调节月经周期 治疗多毛和痤疮 控制体重 远期目标为预防糖尿病 保护子宫内膜 预防子宫内膜癌 心血管疾病 生活方式调整 主要为控制饮食 运动和改变生活方式 戒烟 戒酒 口服避孕药 达英235为首选 孕激素胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍 中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期郁琦 2019 12 20 23 内容 PCOS的定义和病生理特点 PCOS诊治标准的专家共识 PCOS病人的促排卵治疗 重组产品在PCOS病人中的应用 2019 12 20 24 PCOS患者的促排卵治疗 促排卵的药物及方法促排卵方案诱导排卵的方案超促排卵的方案促排卵的其他方法 2019 12 20 25 促排卵治疗的药物及方法 1 CC 枸橼酸氯米芬 clomiphenecitrate CC 1957年合成1960年临床试验1967年美国应用具有类雌激素作用 仅在体内低E2水平时发挥此作用 抗雌激素作用 2019 12 20 26 CC作用机理 与雌激素竞争受体 2019 12 20 27 效果 当出现LH峰 或优势卵泡达到18 20mm时 加用HCG5000 10000IU肌肉注射排卵率高60 80 妊娠率低11 56 连用4 6周期 使用多个周期的克罗米芬促排卵后 再使用FSH促排卵 妊娠率显著低于前几个周期直接使用FHS促排卵的病人 建议CC周期不要大于3个FERTILITYANDSTERILITYVOL 81 NO 3 MARCH2004 2019 12 20 28 CC高排卵率低妊娠率的原因 可致宫颈粘液分泌减少 影响精子通过 解决方法 人工授精 IUI 子宫内膜发育不良而影响受孕解决方法 加用雌激素使用促性腺激素或芳香化酶抑制剂减少CC用量加用阿司匹林导致部分PCOS病人黄体功能不全 5 解决方法 黄体支持 2019 12 20 29 CC的对胎儿的副作用 神经管畸形长效雌激素样作用尿道下裂 FertilSteril2008 89 1595 602 2019 12 20 30 促排卵治疗的药物及方法 2 来曲唑 芳香化酶抑制剂 Aromataseinhibitors AI 2019 12 20 31 CC和AI的作用机制比较 CC AI 2019 12 20 32 CC和AI的作用机制比较 CC AI 2019 12 20 33 用法 D3 5天起2 5mg 日 5天 卵泡不长可加至5mg 日或加用HMG75IU 天 优势 对子宫内膜的生长及宫颈粘液无明显影响 安全性 超适应征用药 致畸的风险在小鼠促排卵试验得到证实用于人体孕期的致畸效果也是明确的 所以是孕期禁用的 促排卵治疗的药物及方法 2 来曲唑 生殖与避孕第29卷第9期Vol 29 No 92009年9月 2019 12 20 34 促排卵治疗的药物及方法 3 促性腺激素 HMG FSH LH 1 1 肌肉注射 尿源性FSH LH含量 IU 肌肉注射 高纯度FSH LH含量 0 001IU 皮下注射 基因重组FSH 无LH 皮下注射 广州市妇女儿童医疗中心 2019 12 20 35 两细胞 两促性腺激素理论 2019 12 20 36 非促性腺激素依赖生长 促性腺激素依赖生长 始基卵泡 大批始基卵泡 早期窦状卵泡 窦状卵泡 卵泡募集阶段 排卵前优势卵泡 若干月 65days 20days 在被募集的这一群卵泡中 一般只有一个被选中成为优势卵泡能够最后发育成熟 此称为优势卵泡的选择 关于卵泡选择的机理 目前公认的是 FSH阀值 和 FSH窗口 学说 正常排卵机制 卵泡期 2019 12 20 37 阈值理论强调了FSH水平短暂地超越某特定浓度 阈值 之上的重要意义 对单个优势卵泡的选择而言 时间 FSH水平升高的时间段 和剂量 FSH水平升高的幅度 同等重要 1 BartC J M Fauser ArneM VanHeusden 1997 Manipulationofhumanovarianfunction physiologicalconceptsandclinicalconsequences EndocrineReviews 18 1 71 105 在临床上可以通过调整FSH起始剂量 维持剂量及用药时间来控制卵泡发育成熟的数量 达到促单个或多个卵泡成熟的目的 正常排卵机制 2019 12 20 38 PCOS促排卵的特点 长期卵泡选择 selection 障碍募集 recruitment 的卵泡停滞在小窦卵泡阶段卵巢中的小卵泡不闭锁 有活性 对FSH刺激有反应无优势卵泡发育无排卵PCOS患者的阈值较正常妇女及地促性腺激素性不排卵不孕患者阈值变化范围大 且仅与卵巢敏感性有关 PCOS患者促排卵过程中的特点是小剂量使用药物则卵泡内小卵泡的募集增加 卵泡选择障碍 小卵泡过多 无优势卵泡形成 一旦超过某一阈值 易出现同时有多个卵泡发育 雌激素水平剧增 易出现OHSS 多胎妊娠 宫内外同时妊娠等不良情况 医生应耐心 摸索到患者的激素阈值 2019 12 20 39 促排卵方案 诱导排卵的方案单用CCCC hMG FSH单用hMG FSH 递增或递减方案超促排卵的方案长方案超长方案短方案拮抗剂方案 2019 12 20 40 目的获得单一成熟卵泡无排卵病人PCO WHOtypeII WHOtypeIIUI 诱导排卵OI 控制性超促排卵方案 COH 最大限度避免多胎妊娠 OHSS当得到3个以上优势卵泡时 应取消周期当优势卵泡直径 18mm时 注射HCG 避免OHSS当优势卵泡直径 18mm时 注射HCG 促排卵方案主要目的及原则 2019 12 20 41 单用CC 月经第3 4 5天开始50 150mg 天 5天根据体重指数用药月经周期长短 2019 12 20 42 用于CC促排卵无效者月经周期第3 5天开始使用CC50 100mg 日 最大剂量150mg 日 共5天 如卵泡 10 12mm 接着肌注HMG或FSH75IU 日 根据卵泡生长情况增减剂量 至卵泡成熟 CC hMG FSH 2019 12 20 43 缓慢低剂量递增方案 2019 12 20 44 单用hMG FSH 小剂量递增方案 起始剂量37 5 75IU 维持7 14天 如果卵泡无直径大于10mm者 加37 5IU 每周调量一次 直至优势卵泡发育递减方案 D3时予FSH150IU 当卵泡大小为10mm后 如果卵泡持续生长 则每隔3天递减37 5IU 试图维持至FSH的阈值以下 2019 12 20 45 递增和递减方案的比较 递增方案的单卵泡发育率高于递减方案 OHSS发生率前者低于后者 妊娠率无差别 更推荐使用低剂量递增方案 HumanReproductionVol 18 No 8pp 1626 1631 2003 2019 12 20 46 PCOS的超促排方案 长方案超长方案短方案拮抗剂方案 降调节时间越长 雄激素水平下降越多 长方案并不提高妊娠率 但是OHSS发生率显著低于短方案 拮抗剂方案的妊娠率低于长方案 但重度OHSS发生率显著降低 2019 12 20 47 内容 PCOS的定义和病生理特点 PCOS诊治标准的专家共识 PCOS病人的IUI促排卵方案 重组产品在PCOS病人中的应用 2019 12 20 48 PCOS对促性腺激素的要求 PCOS病人由于对外源性FSH较敏感 易过度刺激 所以要求促性腺激素剂量精确高LH的PCOS病人不宜使用含有LH的促性腺激素质量标称的重组FSH剂量精确 不含LH 2019 12 20 49 生物测定对比分子筛 高效液相色谱法 100 80 120 110 90 生物测定对比质量标称 2019 12 20 50 重组FSH精确剂量 0 40 60 80