PNF理论与实践PPT课件.ppt

PNF理论与实践 南京医科大学第一附属医院康复医学科脑管意外组龚晨 1 本体感觉神经肌肉促进技术 PNF P Proprioceptive本体感觉的N Neuromuscular神经肌肉F Facilitation促进 诱发makingeasier使更容易 2 内容提要 1 PNF的历史和发展2 PNF的组织和课程3 PNF概述4 PNF的治疗原则和原理5 PNF模式6 基本技术7 特殊技术8 PNF技术的作用9 PNF在步态训练中的运用10 PNF的运用 3 1PNF的历史发展 1946 1950先驱 神经生理学家Dr HermanKabat医生治疗了很多脊髓灰质炎的患者 1994年离世 他运用了螺旋和对角线的组合模式 并将它命名为本体感觉促进技术 后Dr HermanKabat与MaggieKnott在加利福尼亚的瓦列霍 Vallejo 合作 首先创立了PNF的概念 原则和技术这个概念强调最大的抗阻和牵张反射 4 1950 1960 1951年Maggie和Dr Kabat对所有螺旋3维模式进行细致分析 Kabat和Kenney 澳洲护士 基于Sherrington的结果和原则 连续诱导 交互抑制和扩散现象 创立了不同的手法技术 包括节律性启动 慢速反转等 1952年DorothyVoss也加入近来 他在本体感觉促进前加入了一个新的词语 神经肌肉 PNF从1952年开始 3个月和6个月的PNF学习班开始在美国加州瓦列霍Vallejo开展 来自各国的许多物理治疗师都参加了这些课程 自此PNF开始在全球范围内迅速发展 5 1978 2010 1978年Maggie逝世后 由CarolynOeiHvistendahl继续进行工作 现在挪威生活HinkMangoldM接替了Carolyn的PNF项目主任工作到1998年退休 TimJohnson是现在的项目主任SueAdler GreggJohnson及VickySaliba作为老师继续Maggie的工作SueAdler设计了国际PNF协会的高级班和教师班的课程 6 2 组织和课程国际PNF协会InternationalPNFAssociation IPNFA 1985年成立国际导师小组1990年成立国际导师协会83位导师成员62位协会成员其中有14位高级导师40位进阶导师29位基础课程导师44位助理导师年会在不同国家召开 美 澳 德 荷 波 日每年一天教员日 让教员日分享经验 7 PNF在香港和大陆 国际PNF协会 中国香港3名助理导师每年在香港举办PNF课程新初级课程 2010年12月6 102级课程 2011年3月7日 11日大陆现还没有PNF协会 会组织一些国外的专家讲课实用PNF治疗一书第一版于1993年出版 现中文版已发行我的理想PNF Bobath和我的绳带疗法融合 8 PNF课程结构 2年工作经验的可学Level16月的临床实践后可以学Level2在美国的Vallejo为期3个月的课程Level3 3A 在美国的Vallejo为期6个月的课程Level4 3B 国际PNF协会认证的PNF治疗师Level5A取得助教资格后1 助理导师 联合教学需要5个基础课程 3个高级课程 486小时 2 导师课程分为A基础课导师 在教完5个基础课之后可以有助教 但每3年必须教授一个基础课程 B进阶导师可以教授3到4级课程C进阶导师可以和高级导师联合必须每三年教授一个基础课程和一个进阶课程 9 3PNF概述 1 PNF的理念2 基本原则3 PNF技术4 评估和治疗5 模式 上肢下肢肩胛骨 骨盆 躯干6 步态训练7 重要功能 呼吸和咳嗽 舌头运动与吞咽 面部肌肉8 日常生活 10 lPNF技术 本体感觉主要指运动觉和位置觉PNF是PNF不仅仅是一种技术 它是一种治疗理念所有人 包括有残疾人 都都具有尚未被利用的潜能 Kabat1950 11 4PNF技术的治疗原则和原理 充分调动潜能 利用强壮部分辅助弱的部分 治疗针对整个人 不是一个特殊问题或身体的一部分 患者主动参与 加强并使用那些患者躯体 心理水平上能做到最大反应 通过改变活动 体位和环境以减少疲劳 加上家庭训练 达到最大效果 12 神经生理学原理 后续效应 后放电 一个刺激的作用持续到该刺激停止之后 如果刺激的强度和时程增加 延续作用也增加 时间总和 叠加 持续在一段时间内连续的阈下刺激总和引起兴奋 空间总和 叠加 和可同时作用于身体不同区域的弱刺激互相加强引起兴奋 时空总以组合以获得更大的活动 13 扩散 一种反应的传播和强度的增加 可以是兴奋的 也可以是抑制的 连续诱导 Sherrington的原理 拮抗肌收缩后随即出现主动肌兴奋性增加 主要用于反转技术 交互支配 抑制 肌肉收缩的同时伴随着对拮抗肌的抑制 主要锻炼稳定协调和放松 14 技术原则和程序 外界刺激 本体感刺激 触觉视觉听觉 阻力牵引 挤压牵拉 体位和力学时间协调模式扩散 强化 15 5 PNF模式 肌肉的排列方式是螺旋对角方向关节可以旋转运用螺旋对角模式 可以产生比直线运动更大的范围在每个对角上有两个相反的模式 一个是结束的和短缩的范围 一个是拉长的或开始的范围模式内可向其他模式蔓延力量和范围 16 单侧模式 过去命名 上肢D1屈 右手摸左耳 屈曲 内收 外旋 伸右髋 屈左耳上肢D1伸 右手摸右髋 伸展 外展 内旋 屈左耳 伸右髋上肢D2屈 右手摸右耳 屈曲 外展 外旋 伸左髋 屈右耳上肢D2伸 右手摸左髋 伸展 内收 内旋 屈右耳 伸左髋下肢D1屈 踢毽子 屈曲 内收 外旋下肢D1伸 后伸腿 伸展 外展 内旋下肢D2屈 踢毽子外拐 屈曲 外展 内旋上肢D2伸 与D2屈相反 伸展 内收 外旋 17 上下肢模式 现在命名 不再使用D1 D2等名称首先命名为上肢模式或下肢模式1 伸直模式命名 忽略中间和远端关节 忽略近端关节的旋转运动 如屈曲外展模式 屈曲内收模式 伸展外展模式 伸展内收模式2中间关节伸展模式的命名加上中间关节的最后运动位置如膝 肘屈曲或伸展 18 上肢模式 伸展 伸展 屈曲 屈曲 内收 外展 肩胛前上 肩胛后上 外展伴伸腕内收伴屈腕屈曲伴外旋 旋后 桡偏伸展伴内旋 旋前 尺偏伸腕伴伸指屈腕伴屈指 腕桡偏旋后外旋 腕尺偏WristUD旋前Pronation内旋IR 肩胛后下 肩胛前下 19 下肢模式 伸展 伸展 屈曲 屈曲 内收 外展 外旋 内旋 外展伴内旋和足外翻内收伴外旋和足内翻屈髋伴足背屈伸髋伴足跖屈跖屈伴足趾屈曲背屈伴足趾伸展 后倾 前倾 20 实用的上肢和下肢模式 A 上肢 屈曲 外展B 上肢 伸展 内收C 上肢 屈曲 内收D 上肢 伸展 外展E 下肢 屈曲 内收 屈膝F 下肢 伸展 外展 伸膝H 下肢 屈曲 外展 屈膝I 下肢 伸展 内收 伸膝 21 A 上肢屈曲外展模式 伸肘 其他体位 侧卧坐位站位跪位 半跪模式运用 上举物件过头顶 翻身 穿衣等日常活动 网球发球时上肢后摆 拔剑 22 B 上肢伸展内收模式 伸肘 其他体位 侧卧坐位跪位 半跪模式运用 拉抽水马桶的绳 翻身 将上衣塞入对侧大腿 伸手活动对侧的轮椅刹车 23 C 上肢屈曲内收模式 伸肘 其他体位 侧卧坐位模式运用 翻身 粉刷天花板 伸手想对侧肩部上方 24 D 上肢伸展外展模式 伸肘 其他体位 侧卧坐位模式运用 翻身 侧卧到仰卧 行走时支持在步行辅助器上 砍木头 高尔夫摆动 25 E 下肢屈曲内收膝屈曲模式 其他体位 侧卧坐位站位手脚支撑位模式运用 上台阶 穿裤子 浴缸转移 取下轮椅踢脚板 步行摆动期 爬行 翻身 26 F 下肢伸展外展膝伸展模式 其他体位 侧卧俯卧站位手脚支撑位模式运用 上台阶 穿裤子 浴缸转移 步行站立期 翻身 27 H 下肢 屈曲 外展 屈膝 其他体位 治疗师在床的对面位 侧卧 手脚支撑位 模式运用 出入浴缸 穿衣服 下单车 跨栏 28 I 下肢 伸展 内收 伸膝 其他体位 治疗师在床的对面位模式运用 向前步态 从摆动到站立 上 下楼梯 由坐到站立 29 肩胛和骨盆模式 肩胛的对线 活动和稳定将影响颈 胸和上肢功能骨盆影响腰和下肢功能各对角方向都是弧线运动前方上提 后方下降后方上提 前方下降 30 躯干模式的训练 斜角模式下拉和上提模式侧屈肌模式双侧肢体模式肩胛骨和骨盆的组合模式 31 对角线模式 双侧模式 对称性模式 上肢模式 下肢模式不对称性模式 上肢模式 下肢模式交叉模式 上肢交叉模式 下肢交叉模式上下肢结合模式 同向模式 异向模式 对角线交叉模式 32 33 34 世界杯PNF中国舞 35 6 基本技术 1 手法接触 使用抓握和压力以增加肌力和引导运动 2 牵拉 应用肌肉拉长和牵张反射以促进收缩和降低肌肉疲劳 3 言语刺激 使用词语和音量音质来指导患者 4 视觉刺激 视觉来引导患者运动和增加力量 5 最佳阻力 帮助肌肉收缩和运动控制 增加肌力 帮助运动学习 6 体位和身体力学 通过治疗师身体和手的力线引导和控制运动和稳定 7 牵引和挤压 肢体和躯干的拉长或加压以促进运动和稳定 8 扩散强化 使用反应的扩散来刺激 9 模式 协同粗大模式 构成功能性动作 10 时序 顺序 促进正常运动顺序及通过强调顺序来增加肌肉收缩 36 手接触 方法 治疗师手置于患者体表 通过皮肤感觉和压力感受器引导运动方向 对无力肌群提供帮助 为需强化肌群施加阻力蚓状肌抓握是为了控制运动和抵抗旋转 掌指关节屈曲的压力使治疗师手紧靠患者同时不会使压力大而引起疼痛作用 帮助保持接触和引导运动方向 和躯干接触可促进躯干稳定 间接帮助四肢运动 37 牵张概念 牵拉反射是由于肌肉被拉长或突然拉长使肌张力增加的方式 包括单突触和多突触脊髓反射 方法 牵拉刺激发生于肌肉被拉长时或牵引时 它作为促进肌肉收缩的准备活动 刺激拉长肌和同一关节的协同肌和相关协同肌 例 胫前肌拉长促进屈髋肌 内收肌 外旋肌 若屈髋肌 内收肌 外旋肌被同时拉长还可促进躯干屈肌 38 言语和视觉提示言语告诉患者做什么和怎么做 指令清楚明确 要做到不同个体能理解和执行并要认真选择言语提示的时间 语调和指令的顺序 视觉的反馈能促进肌肉收缩和控制运动方向和矫正体位 眼影响头和躯干 头促进躯干做更大更强的运动 注意事项 言语提示须清晰 简洁 且与患者的需要和理解相适应前提条件 知觉 认知 运动计划和姿势控制 39 最佳阻力概念 根据患者的状况和活动目标修正阻力的大小 为可在方向 质量和数量上引起平滑 协调收缩的阻力 叫最佳阻力 而非最大阻力方法 通过对较强肌群施加适当阻力 可使兴奋向较弱肌群扩散作用 增强肌力和耐力 增强运动控制 帮助患者获得运动知觉和方向觉 改善强 弱肌群间的失衡注意事项 阻力不能引起疼痛和过度疲劳 治疗师和患者不能屏气 都要做到有节奏有控制的吸气和呼气 40 肌肉的收缩类型 等张 动态 向心 离心 让我慢慢把你拉下来 稳定等张 别让我把你拉下来 把你保持在这里 患者目的是运动 但被阻力阻碍 力相同等长静态 患者治疗师都试图运动 但不产生运动 力量相同 保持在这里 别动 41 体位和生体力学 治疗师身体应与想要做的运动或力在一条直线上 治疗师肩与骨盆应面对运动方向 如身体做不到或不需要 手和肩膀也要一致 阻力来自治疗师身体 手肩相对放松 治疗师相对放松的手能较好感受患者的反应 病人的位置要求靠近治疗师和不会疼痛在正确的水平导向目标 注意地心引力的影响和肌张力的变化 42 关节牵引方法 通过牵拉关节邻近肌肉以分离关节面 产生牵张刺激和增强运动 刺激一等张收缩作用 使用牵拉反射时可帮助预先拉长肌肉 治疗师手和患者接触更充分 更好募集本体感觉来促进运动注意事项 新近的骨折 手术后近期不可使用 43 关节压缩方法 通过刺激承重关节的感受器以促进抗重力肌的收缩 稳定和直立反应 可采用形成承重的姿势或在重力的基础上附加徒手外力来达到此效果方式 快速挤压引出反射式反应 慢速挤压致患者能忍受的水平注意事项 挤压的力量要得当 新近的骨折 手术后近期不可采用 44 扩散和强化扩散是刺激反应的传播 可以在协同肌和运动模式上看到促进收缩或抑制放松 也称之为 溢流 是在运动模式中将能量从主动肌向副动肌 拮抗肌扩散的技术强化一般可通过应用阻力刺激达到进一步加强较弱肌群的目的 可从近端肌群至远端肌群 远端肌群至近端肌群 躯干上部至躯干下部 一侧肢体至另一肢体例 抗阻健侧增强患侧 双侧模式 抗阻双侧同时屈髋促进躯干屈肌 抗阻前臂旋后促进肩外旋 抗阻髋屈曲外旋促进踝背屈内翻 抗阻颈屈刺激躯干和髋屈曲 抗阻颈伸展促进躯干和髋伸展 45 时序 顺序 运动发生的先后顺序 即为任何运动中肌肉收缩的顺序 正常的运动顺序要求由远端至近端1 生长发育中 控制和协调的发育过程是从头到脚 从近端到远端 例婴儿期 肩膀决定手运动2 发育成熟后远端支配近端 手支配肩膀的运动 成人保持平衡的微小运动先从远端踝到近端髋和躯干方法 1 除要加强的运动之外 抗阻某种模式中的所有运动 2 在抗阻某种模式中的等长或保持收缩的强壮肌 大于四级 的同时 即锁住它来训练较弱的肌肉作用 改变正常运动关系 加强个别肌肉或活动 46 7 PNF特殊技术 1 节律性启动2 复合等张收缩3 拮抗肌反转A 动态反转B 稳定反转C 节律性稳定4 反复牵拉A 在运动之始B 贯穿整个范围5 收缩 放松6 保持 放松7 重复 分段 8 部分强调 47 节律性起始 被动 助力 抗阻 主动适应证 起动动作困难 运动过快或过慢 不协调或缺乏节律性 全身紧张本技术可用等张组合和慢反转技术结束注意用指令的速度确定节律举例坐位躯干伸展 上 下肢组合模式 48 等张组合 主动肌的向心性 离心性及稳定性收缩组合而无放松 从肌力或协调最好的地方开始 稳定收缩为ROM末端治疗师让患者停留该位置 适应证 离心收缩能力下降 缺乏协调或向需要方向运动能力不足 主动ROM降低 在ROM中缺乏主动活动例 坐位躯干伸展 肩带和骨盆带运动技术运用可先从最强和最协调的位置开始 先用离心和稳定收缩从末端开始 最后可结合拮抗肌反转技术 49 拮抗肌反转 动态慢反转 方法 从较强的方向抗阻运动开始 运动最后治疗师准备换手改变方向 不伴停顿或放松 根据需要多次反转 如抛球 骑车 步行要点远端部分首先改变方向 抵抗而不是辅助方向的改变 可选择在特定范围内进行强调适应证 主动ROM降低 主动肌无力 运动方向改变能力降低 协调 肌肉易疲劳例 上肢第一屈到第一伸 下肢第一屈到第一伸 50 拮抗肌反转 稳定性反转 方法 从较强的方向开始抗阻 当病人完全对抗阻力时 治疗师将一只手换到相反方向 当病人向新的方向对抗时 治疗师换第二只手 用动态指令如推我的手 不要让我把你推走 治疗师只许很小的运动出现适应证 稳定性降低 肌无力 协调方法 从患者最强处开始 让患者对抗阻力而不许动 到最大力后 治疗师用一手相反方向加阻 交替进行 举例 躯干稳定 上肢稳定 51 拮抗肌反转 节律性稳定 方法 治疗师对抗等长收缩 病人保持该位置 阻力缓慢增加 当病人用力抵抗时 治疗师换手到相反方向控制 新的阻力慢慢增加 治疗师准备下一次换手 适应证 关节活动度受限 疼痛 关节不稳 拮抗肌无力 平衡下降禁忌证 小脑疾病 患者因年龄 语言困难 脑功能障碍而不听从指令使用静态指令 保持在这里 不要动等 52 区别 稳定性反转节律性稳定等张等长有意识运动无意识运动动态指令静态指令主动到拮抗到主动和拮抗的主动到拮抗活动可能共同收缩可有小范围活动无活动 53 54 运动之初牵拉InitialStretch 特征 通过短时牵拉刺激 激发被拉长肌肉的牵张反射 治疗目标 诱发运动开始 动作起始 增加力量增加主动活动范围预防或缓解疲劳引导运动方向拮抗肌抑制 55 运动之初牵拉 方法 肌肉被拉长牵拉刺激将牵拉刺激与肌肉主动收缩相结合给予阻力禁忌症 关节不稳疼痛不稳定骨折肌肉 肌腱等受伤 56 全范围反复牵拉RepeatedStretchthroughRange 特征 通过短时牵拉刺激 激发收缩肌肉的牵张反射治疗目标 增加肌力增加主动活动范围引导运动方向拮抗肌抑制 57 全范围反复牵拉 方法 开始一个模式在松散收缩状态下给予牵拉刺激将牵拉刺激与肌肉主动收缩相结合给予阻力禁忌症 关节不稳疼痛不稳定骨折肌肉 肌腱等受伤 58 全范围反复牵拉 再次牵拉 最初牵拉 肌肉收缩减少 全范围牵拉 收缩增加 59 收缩 放松Contract Relax 特征 受限肌肉 拮抗肌 抗阻等张收缩 然后放松 运动范围增加 适应症 增加被动或主动活动范围牵拉并放松肌肉预防受伤 尤其是运动损伤 60 方法 将关节或身体节段运动到被动活动的终末范围 模式要正确 治疗师请病人用力收缩受限的肌肉或模式 包括旋转请病人放松 然后被动或主动运动到新的范围终末 主动更好 重复以上程序 在新的范围练习 要点 采用短缩的拮抗肌收缩 而不是主动肌 也可以采用间接治疗 收缩 放松 61 保持 放松 特征 拮抗肌 短缩 抗阻等长收缩 然后放松 适应症 增加被动活动范围缓解疼痛放松病人的等张收缩太强 治疗师难以控制 62 方法 将关节或身体节段活动到被动或无痛范围的终末 请病人进行受限肌肉或模式的等长收缩 治疗师缓慢增加阻力请病人放松 然后主动或被动地活动到新范围的终末 主动更好 在新的范围重复以上步骤要点 采用短缩的拮抗肌收缩 而不是主动肌 运用呼吸 也可以采用间接治疗 保持 放松Hold Relax 63 小结 64 复制 特征 促进功能性活动的运动学习 教导病人运动或功能性活动的结果适应症 教导病人运动的终末位置和功能性目标改善协调改善运动感觉评估病人持续收缩的能力 65 方法 把病人放在活动的 终末 位置 即肌肉缩短时的位置 治疗师在各个方向施加阻力 病人保持该位置 请病人放松 将其向相反方向被动活动一小段距离 然后让病人回到 终末 位置 每一次运动复制的起点逐渐靠近运动的起始位置 最后 病人应该独立完成该运动 复制 66 复制 终末起始病人自己做到 67 时序强调 特征 一种在特定的运动轴上增强肌力 活动范围和改善协调的技术 它改变正常肌肉收缩的时序 通过强化刺激该运动模式中薄弱部分适应症 通过一个模式中的强势部分 扩散并刺激薄弱的部分 改善协调 增加活动范围方法 病人事先放置或主动运动到需要的范围 治疗师在模式运动范围内对某一个运动轴进行选择性强调 为了达到效果 需要3个因素 一个运动轴 一个强壮部分 一个手柄 最后的牵拉或强调变成新范围内的重复收缩 将新的力量融合到功能性模式和缓解疲劳 68 8 PNF技术作用1 1 节律性启动 学习一个动作 促进运动的起始 改变运动速率 增加协调和控制 放松2 重复学习一个动作 增加协调和控制 评估在终末范围保持的能力3 节律性稳定促进肌力 耐力 稳定协调性和增加关节活动度减轻疼痛放松4 复合等张收缩学习一个运动 增强肌力 强调向心和离心的运动 促进流畅的 协调的功能活动 69 PNF技术作用2 1 反转模式 拮抗剂反转 慢速反转 促进反向运动 学习一个动作 提高协调控制能力促进中枢神经系统的整合增加肌力和稳定 减轻疲劳2 重复牵拉 反复收缩 部分强调 增加力量 提高协调性 促进选择性控制 特定范围的力量 70 PNF技术作用3 1 收缩 放松 放松紧张挛缩的肌肉 增加活动度2 保持 放松 使肌肉放松 减轻疼痛 增加活动范围 71 9PNF在卒中评估和治疗中的运用 1 卒中早期肌张力 低 高 反射 脊髓和紧张性反射 运动能力 联合 协同 治疗 低重心 支撑面广 侧 仰 坐位 躯干控制 旋转 启动 稳定 组合翻身 下躯干旋转 72 2卒中中期 抑痉挛 促运动 近端肌群控制 膝肘促进侧 仰位 桥式抗阻 上肢屈 外展 外旋