临床护理服务全过程解读PPT课件.ppt

临床护理服务全过程解读 2019 12 20 1 建立临床护理服务全过程理念 学习思考实践 解读 广东省医院临床护理服务评价指南 结合 临床护理技术规范 基础篇 遵循临床护理基本原则 正确理解及实践 4 1 2 3 2019 12 20 2 正确理解及践行 临床护理服务全过程的学习和实践是重中之重全过程中14部分的解析将围绕 临床护理技术规范 基础篇 以期规范护士的专业行为 让患者得到安全 优质的护理 临床护理基本原则 4贯穿入院至出院全过程责任护士以11项评估及其结果作为构建临床护理服务的基础 同时也是临床护理思维链的起始 引导护士帮助患者解决问题 促进健康 11项评估贯穿护士的日常工作 是护士观察病情的主要内容 也是护士掌握病情 提炼病情 阳性结果 报告病情的主线 简单的事情重复做 直至成为护士思维习惯和工作习惯 2019 12 20 3 临床护理基本原则 护理措施是护理计划的核心内容 生理功能支持的护理 内环境稳定的护理 给药法 引流管护理 关注患者结局和治疗成效 密切关注患者安全 减少不良结局 使用 安全护理技术 遵循护理核心工作制度 护理技术操作原则和无菌技术原则 尊重患者感受 主动 积极回应患者需求 随时记录 客观 准确 2019 12 20 4 获知病情的方法 观察量表评分体格检查护理记录医疗记录 病程记录 医嘱等交接班 医护 查房 2019 12 20 5 报告病情的顺序 姓名 床号 性别 年龄入院方式 主要诊断主诉及症状体征 体格检查结果实验室检查 阳性数据量表评估结果主要治疗护理经过风险 潜在并发症 副作用其他 意见和建议 2019 12 20 6 临床护理服务全过程解读及责任护士的工作重点 2019 12 20 7 临床护理服务全过程 14 1做好入院患者护理14 2协助医生体格检查14 3严密观察病情 动态监护患者14 4提出护理诊断 增强治疗成效14 5准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效与安全14 6对疑难和恶性肿瘤患者应制定全面个性化的护理计划和护理重点14 7由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性 2019 12 20 8 临床护理服务全过程 14 8规范治疗 深化专科护理内涵 改善患者结局14 9根据病情和自理能力安排患者生活护理14 10提供教育指导 关注患者安全 疗效和心理14 11督导患者康复训练14 12以患者感受为主导改善服务14 13落实医院感染预防与控制措施14 14出院随访和延续护理 2019 12 20 9 14 1入院患者护理 一 依据 临床护理技术规范 第二版P96 第三章第一节 入院 做好入院患者护理 包括入院前 中 后护理重点二 入院前 获取患者信息 根据病情 合理安排获取患者信息患者基本情况 年龄性别 疾病诊断 主诉 体征 特殊需求甄别不同病情 病种和专科需求妥善安排病房与床单位 原则安全 便捷 舒适病重特殊需求脊柱手术和损伤特殊病人如需隔离者根据病情和生活自理能力准备设施及物品 2019 12 20 10 14 1入院患者护理 三 入院时 核对患者身份 做好病情和相关资料交接核对身份 手腕带核对信息 姓名床号住院号病情交接 依据 临床护理基本原则 4交接 报告病情通过11项初步评估项目 明确初步诊断 症状体征 实验室检查数据的异常结果 治疗处理过程 疾病高风险 护理高风险等相关资料交接 患者病历资料及贵重物品送至病床 2019 12 20 11 14 1入院患者护理 四 入院后及时准确处置测量生命体征 危重病人优先紧急处理通知管床医生诊治 准确执行诊疗做好病情观察评估与告知做好首次护理评估 围绕 临床护理基本原则 12项内容护理高风险的评估及预防 压疮 跌倒 坠床 DVT等 完成入院告知 基本情况及入院指导 帮助其尽快熟悉环境根据评估初步制定护理计划及护嘱准确记录及交接班 2019 12 20 12 14 2协助医生检查 一 依据 临床护理技术规范 第二版P108 第四章 医学检查和标本采集 做好14 2协助医生检查二 协助医生落实医学检查依据 住院患者医学检查一般原则 P108 第一节落实医学检查项目包含功能检查 影像学检查及医学检验学检查确保患者准确 及时 安全完成各项医学检查检查前 评估病情 做好正确的检查前准备 做好预约 告知目的和需要的合作检查时 为患者提供保暖 私密性好 安全的环境 协助正确的体位 告知风险及防护检查后 及时追踪检查结果 异常和危急值报告 处理及记录 2019 12 20 13 14 2协助医生检查 三 协助医生落实标本采集 依据 标本采集原则 及第四章P108 141进行采集包含血液 粪便 尿 呼吸道培养标本 痰 鼻咽拭子 的采集确保患者准确 及时 安全完成各项标本采集采集前准备 患者禁食 空腹准备准备正确合适的标本容器采集时 做好双人核对 核对医嘱 标本容器及标识 识别患者身份 手腕带信息 姓名年龄住院号 协助患者取安全 合适 舒适体位正确选择标本采集的最佳时机正确留取标本 2019 12 20 14 14 2协助医生检查 三 协助医生落实标本采集 安全 及时运送标本三大原则 唯一识别原则 可扫描自动识别的条形码生物安全原则 可反复消毒的专用容器运送标本及时送检原则 采集后标上时间及时送检 采集后及时扫描 确保标本采集后能立即送检 最好1h内 最长不超过2h及时跟进检查结果接到异常结果回报时 按照临床危急值报告制度及处理流程处理 与医生反馈和沟通 2019 12 20 15 14 3严密观察病情 动态监护患者 依据 临床护理技术规范 第二版第二章护理评估P3 94 严密观察病情病情观察围绕11项评估掌握病情观察时机及方法病情观察和监护要及时 量化和动态责任护士管理一组病人时 要熟悉病人的病情和观察重点 通过跟医生查房 了解诊疗计划变化 及时调整观察重点 2019 12 20 16 14 3严密观察病情 动态监护患者 病情观察围绕11项评估重点生命体征 脏器功能 循环 呼吸 神经 感觉功能 内环境 电解质 酸碱 体液平衡 进食 营养状态 排泄 皮肤黏膜 精神 认知 心理状态 生活自理能力 2019 12 20 17 14 3严密观察病情 动态监护患者 掌握病情观察时机及方法时机 利用一切与患者接触的时机 交接班 巡视病人 跟医生查房 执行治疗输液 接补液 发药 健康教育 通知检查 喂食 生活护理等时机病情观察方法 通过询问 听 看 感觉 触摸 测量等手段 结合评估工具获知病人异常情况及护理问题 2019 12 20 18 14 3严密观察病情 动态监护患者 病情观察和监护要及时 量化和动态及时 在越短时间内观察出存在问题 病人的安全越有保障 满意度越高 多个病人时判定轻急缓重 优先处理问题量化 如体温38 3 呼吸24次 分 不要描述为发热 呼吸促等 难以量化的 用评估量表 如疼痛评分3分等动态 注重发展趋势 如出血量 尿量 引流量 活动能力 瞳孔变化等 2019 12 20 19 14 3严密观察病情 动态监护患者 责任护士管理一组病人时 要熟悉病人的病情和观察重点本组病人有哪些病种 特殊病人 危重病人 新入院病人 高龄病人等手术病人 高危高风险病人 如压疮 跌倒 特殊治疗病人保留特殊管道的病人 如脑室引流 腰大池引流 2019 12 20 20 14 3严密观察病情 动态监护患者 通过跟医生查房 了解病情及诊疗计划动态变化 及时发现和调整观察重点医护共管一组病人 尽量避免护士所管的病人有几个医生在管查房前评估所管病人 确定重点病人 危重 新收 特殊的病人通过关注病人以下情况的变化 调整观察重点最新的诊疗计划 更新 完善护理计划异常检查 检验结果病情发展与医生沟通护理问题 潜在风险适时向医生沟通患者日常状况 作医患间的沟通桥梁 2019 12 20 21 14 4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全 一 依据 临床护理技术规范 第二版P143第五章支持生理功能的护理 第六章支持内环境稳定的护理 第七章给药法 第八章引流管护理 第九章冷热疗法 第十章急救护理技术 准确执行诊疗计划和医嘱 包括执行药物治疗 特殊治疗技术前 时 后护理重点 2019 12 20 22 14 4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全 二 执行药物治疗 特殊治疗技术前审核医嘱 根据病情和药物的作用了解患者的疾病诊断及病原体 感染情况掌握各类药物的作用机理查阅抗菌素使用原则 抗菌素的级别 使用指征 根据药典 药物说书 用法 计量 配伍禁忌 副作用 不良反应 等评估患者 了解应用特殊治疗技术的目的评估患者的病情能否耐受治疗 做好物品准备掌握特殊治疗的适应症 并发症 2019 12 20 23 14 4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全 执行药物治疗 特殊治疗技术时正确执行医嘱落实床边双人和对患者身份执行药物治疗时配药前询问过敏史正确配药 配药前 中 后 三查九对 床号 姓名 病案号 药名 时间 剂量 浓度 用法 药物质量 双人核对药物名称 剂量等 2019 12 20 24 14 4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全 落实床边双人核对药物 二种方式患者身份识别 姓名 住院号 输血治疗时 核对患者血型 交叉配血结果 静脉给药时 根据药物性质选择合适的给药途径 按时给药 执行治疗技术时评估患者的病情 采取舒适的卧位准确实施治疗项目落实手卫生 2019 12 20 25 14 4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全 执行药物治疗 治疗技术后执行药物治疗后观察药物的作用及患者的反应观察有无输血反应 过敏反应治疗效果 症状有无缓解 生命体征 实验室指标 影像学结果 患者有无不良反应 发生不良反应按照规定上报告 2019 12 20 26 14 4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全 观察有无细菌耐药性发生执行特殊治疗后保持治疗 如管道引流 等项目的准确落实动态观察治疗 如管道引流 等项目的效果预防不良事件 如管道移位 非计划性拔管等 2019 12 20 27 14 5提出护理诊断增强治疗成效 一 依据 临床护理技术规范 第二版第二章护理评估P3 94 在评估基础上提出诊断二 对护理诊断的理解包括三部分 称为PES公式 或问题加原因 PE 或症状加原因 SE 健康问题 P 指患者健康现有或潜在状况的描述 明确患者有何问题 原因 E 为什么有这样的健康问题 症状或体征 S 问题表现在哪儿 提示护士重点观察的内容 三 责任护士在管病人过程中 要通过专业的观察和评估 追问自己所管的病人存在哪些护理问题 由什么原因造成 我要观察什么 2019 12 20 28 14 5提出护理诊断增强治疗成效 四 通过专业观察和评估 提出护理问题 经分析和判断 作出护理诊断第一步 明确患者健康问题 责任护士通过观察和评估患者生命体征 各系统脏器功能 内环境 进食 营养 排泄 皮肤黏膜 精神 认知 心理状态及生活自理能力共11项内容第二步 分析造成健康问题的原因 从症状 体征 体格检查 实验室检查 评估结果 阳性数据等第三步 做出判断 形成护理诊断 健康问题 P 造成健康问题的原因 E 支持原因的症状 体征 实验室阳性数据 S 即证据 2019 12 20 29 14 5提出护理诊断增强治疗成效 五 由医 护 患三方共同处理 应对患者的健康问题 提出措施措施是解决护理问题的核心 分 五步 正确执行诊疗 在护理观察的基础上正确执行医嘱专业的护理照顾和帮助潜在并发症和护理问题的观察和防范康复的训练与病人家属的配合患者自我护理的逐渐介入 2019 12 20 30 14 5提出护理诊断增强治疗成效 六 在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用 减轻治疗过程给患者带来的不良影响关注治疗风险和副作用 运用PDCA评估病情变化的趋势 不断修正护理诊断实施专业和科学的护理措施 协同诊疗 增强治疗成效病情变化的趋势包括 治疗效果 副作用 误差 心理和社会影响 2019 12 20 31 14 6危重症患者个体化护理计划 护理重点 的表达及组长对其动态评价和核准 原文导读 14 6对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点内容包括 治疗处置 医嘱 生活护理 教育指导 心理护理 功能训练14 7评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性核准人 由责任组长或专科护士等内容 住院患者护理计划或护理重点的适宜性 2019 12 20 32 14 6危重症患者个体化护理计划 护理重点 一 管床责任护士明确患者的诊断和健康问题 通过观察和评估病人的生命体征 各系统脏器功能 内环境 进食 营养 排泄 皮肤黏膜 精神 认知 心理状态及生活自理能力共11项内容评估 明确护理诊断和问题 确立 护理重点 二 在诊疗护理的全过程要围绕 护理重点 为病人提供服务和护理 护理重点体现在以下 六方面 首次护理记录单护理记录单 病情和专科项目观察 特殊治疗处置的观察和效果护嘱 重要的护理措施 有时间 剂量 用法ADL评估 生活护理专科护理单 解决病人安全临床路径 2019 12 20 33 14 6危重症患者个体化护理计划 护理重点 三 疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达在首次护理记录单 护理记录单 护嘱 ADL评估 专科护理单基础上涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊修订护嘱 2019 12 20 34 14 7责任组长或专科护士对计划 护理重点 评价和核准 组长 专科护士对护理计划的动态评价评价时机 每班评价方式 组长 专科护士查房 临床跟进病人 询问病人 随机抽问责任护士 2019 12 20 35 14 7责任组长或专科护士对计划 护理重点 评价和核准 评价内容 护理记录单 专科观察重点根据病情动态 修改护嘱 会诊 危重病人 疑难危重和恶性肿瘤患者 护理会诊 修订护嘱 病人护理效果评价反馈 新增护嘱或停止护嘱项目 增加观察项目 专科单的启用 如病人出现疼痛 启用疼痛评估单 出现压疮 启用压疮护理单等 2019 12 20 36 14 8规范特殊药物和治疗改善患者结局 原文14 8规范特殊药物和治疗 深化专科护理内涵 改善患者结局正确使用激素 抗菌药物和肿瘤化学等特殊药物 规范肠道营养疗法 输血等护理技术动态观察疗效 预防并发症 落实特殊药物 治疗的护理措施 促进患者康复 2019 12 20 37 14 8规范特殊药物和治疗改善患者结局 一 责任护士要了解特殊药物的分类了解特殊药物高危药物 高 低渗 毒麻药物 精神类 放射性 细胞毒性药等血液 生物制品 血细胞 血浆 血小板 丙球 白蛋白 凝血因子等抗生素肿瘤药物抗凝 溶栓药物贵重药物激素静脉营养 2019 12 20 38 14 8规范特殊药物和治疗改善患者结局 二 特殊药物使用中影响患者结局的相关因素时机 什么时候用疗效最好方法 选择什么入药途径保证疗效时间 应用多长时间达到最好疗效保存 采用什么保存方法保证疗效药物疗效观察 并发症预防观察时机 如胰岛素注射 青霉素皮试观察手段 肉眼 询问 借助仪器 检查 检验观察重点 意识 呼吸 瞳孔 行为等 2019 12 20 39 14 8规范特殊药物和治疗改善患者结局 三 正确执行特殊治疗 了解特殊治疗的项目 方法介入治疗溶栓治疗化学治疗肠外营养治疗康复理疗呼吸治疗 等等动态观察疗效 预防并发症 2019 12 20 40 14 9立足病情和自理能力的生活护理 一 依据 临床护理技术规范 第二版第二章第十一节P81 自理能力和日常生活活动能力评估 做好住院患者生活护理二 评估工具 专业的观察判断能力生活活动能力评定量表 ADL 2019 12 20 41 14 9立足病情和自理能力的生活护理 三 自理能力与日常生活活动能力评估 基本生活活动能力 BADL 评估自理活动 进食 穿衣 如厕 沐浴 卫生 口腔卫生功能性移动 床上活动 转移 行走 上下楼梯辅助生活活动能力 IADL 评估复杂或工具性日常生活活动家庭 工作 社区中的一切活动评估重点评估时机 在患者不同状态下评估自理能力病情 康复进展 社会支持病人的自我照护能力 自理能力 学习接受能力 2019 12 20 42 14 9立足病情和自理能力的生活护理 四 运用生活活动能力 BADL 量表进行自理能力评估目的 患者需要帮助部分 责任护士明确患者需求内容 大便 小便 如厕 修饰 进食转移 活动 穿衣 上下楼梯 洗澡评分结果 满分100分 完全自理 60分 基本自理40 60分 需要帮助20 40分 需要很大帮助 20分 完全依赖 2019 12 20 43 ADL评估内容 2019 12 20 44 14 9立足病情和自理能力的生活护理 五 根据专业的评估为患者提供个体化生活护理依据 临床护理技术规范 第二版第五章第一节P143 限制 活动的护理 第三节P182 饮食营养护理 第五节P212 个人卫生 清洁 自理 做好住院患者生活护理责任人 责任护士原则 因人 因病 因时而异制定帮助和自理活动计划 哪些需要给予帮助 帮助多少 如何帮助安排落实帮助计划 责任护士自己做 学生 护工 家属 怎么做 评价患者需求是否满足 别人做 指导 监督 管理 是否掌握要领 护理结局根据患者治疗 康复进展调整生活护理方案反馈 医生 护士交班 2019 12 20 45 14 10关注安全 疗效和心理的全程健康指导 一 抓住开展健康教育的关键时点 住院前门急诊及时解答患者的疑问 如病因 治病方法 治疗过程 治疗的好处和风险等 入院时指导方向位置 饮食安排 开饭时间 探视规则和应急呼叫等 重大检查 治疗 手术前后指导需要做的准备 如禁饮禁食 采血化验 备皮 体位 麻醉方式 患者可能发生的症状 体征及应对方法等 关键时点 出院前指导患者家庭治疗 定时随访 功能锻炼等事项 出院后定期电话随访 提供电话咨询 2019 12 20 46 14 10关注安全 疗效和心理的全程健康指导 二 落实护理健康教育的基本内容1 入院教育 包括主管医护人员 环境 生活制度 探视制度 卫生制度 住院规则等 疾病介绍 包括疾病的病因 诱发因素 主要表现 预后等 心理指导 了解 评估病人的心理状况 心理需求 基本内容 行为指导 了解病人的行为习惯 指导病人掌握一定的自我护理或促进健康的行为方法 饮食指导 了解病人的饮食习惯 根据病情进行指导 2019 12 20 47 14 10关注安全 疗效和心理的全程健康指导 二 落实护理健康教育的基本内容2 作息指导 包括活动与疾病的关系 活动的量 频率 时间 范围等 用药指导 所用药物的作用 用药途径 注意事项 可能出现的副作用 指导遵医嘱按时用药 特殊指导 重大检查 特殊治疗 手术的前后进行相应的教育指导 基本内容 出院指导 预防疾病的再发措施 按时服药 定期复诊 不适随诊 2019 12 20 48 14 10关注安全 疗效和心理的全程健康指导 三 运用多种形式进行行之有效的健康指导有目标 有计划 有检查 有反馈抓住病人的注意力 最关心 最担心 最需要解决的问题充分利用时间 所有接触病人的机会强化教育 反复指导 2019 12 20 49 14 10关注安全 疗效和心理的全程健康指导 四 评估是健康教育的基础 要运用护理程序实施健康教育评估 发现确定健康教育问题计划 制订健康教育相关措施 与病人共同制定预期目标实施 落实健康教育相关措施评价 三个层次进行效果评价识记 患者知道要做什么理解 患者知道为什么这样做 该怎么做运用 患者能够按要求去做 2019 12 20 50 14 11督导患者康复训练 一 依据 临床护理技术规范 第二版第五章第一节之四P152 活动运动管理 做好早期康复训练 包括专业的评估 沟通解释 制定计划及康复活动 明确功能锻炼的方法 剂量二 专业的评估是早期康复训练的基础责任护士在11项内容的观察和评估基础上 重点关注病人的生命体征睡眠疼痛及用药进食 营养患者本体感觉和肌力BADL各系统脏器功能 内环境 排泄 皮肤黏膜 精神 认知 心理状态及生活自理能力 2019 12 20 51 14 11督导患者康复训练 三 沟通解释 与患者及家属进行有效的沟通 说明康复训练的目的 取得患者及家属配合四 制定计划 依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划 康复训练原则 早期 量化 个体化五 患者的康复活动包括床上活动关节活动度的训练肌力训练步行训练 2019 12 20 52 14 11督导患者康复训练 六 明确功能锻炼的方法 剂量非术科的患者如脑卒中肢体康复过程分为卧床期 坐位期 离床期 步行期的训练术科患者如腹部离床活动康复过程分为卧床 坐位期 离床期 步行期的训练剂量量化原则 次数 范围 方式 顺序 程度 2019 12 20 53 14 12以患者感受为主导改善服务 一 落实管床责任制 床边工作制 践行患者至上责任护士了解自己所分管病人的感受和需求 尤其对患者所关注的止痛 疾病恢复时间 费用等随时掌握沟通 甄别有特殊需求的患者在管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通 达成共识 2019 12 20 54 14 12以患者感受为主导改善服务 二 与患者建立良好的信任关系初次见面留下美好的印象 对特殊人群注意应用尊称 尽量用患者喜欢的称呼 热情主动了解患者 家属对医院的信任度 沟通中多选用商量倾听口吻 从对方反馈的内容中能听出言外之音进行治疗与护理时 从患者居住地 职业 个性特点 家庭成员 社会关系 经济等方面了解情况寻找患者感兴趣的话题 评估患者的健康行为 2019 12 20 55 14 12以患者感受为主导改善服务 三 解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题四 关注为患者所提供的设施齐备完好 便捷 能满足患者需求工作中保护病人隐私 协助解决急需的生活需求五 让病人了解获得帮助的方法 介绍疾病治疗过程及预后 使病人心中有数六 继续与病人建立友好关系 取得病人认同 将健康教育 功能锻炼内容渗透到与病人沟通中七 贴心服务 为患者解忧愁 跟医疗查房 落实反馈病人最关心的问题 2019 12 20 56 14 13落实医院感染预防与控制措施 依据 临床护理技术规范 第二版P462 499 第十二章 医院感染防控技术 第一节至第六节 做好医院感染预防与控制措施的落实 包括手卫生 无菌技术 标准预防技术 隔离技术 消毒灭菌技术 医疗废物分类 放置与处理等 2019 12 20 57 14 13落实医院感染预防与控制措施 二 落实手卫生含洗手 卫生手消毒 外科手消毒总原则 三前三后三前后 六步洗手法 内外夹弓大立 洗手时间15s三 落实无菌技术 总原则 戴无菌手套时双手始终保持在腰以上使用期限 无菌盘有效期不超过4h 开启的无菌包