创建全国二级中医医院评审工作实施方案.doc

xx中医医院创建全国二级中医医院评审工作实施方案为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，按照国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2013年版）、二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）要求，质管科于2013年1月正式启动创建二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照国家中医药管理局的二级中医医院评审标准（2013年版）、二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）及中医医院管理评价指南（2008年版）要求，进一步深化中医内涵建设，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。我院计划于2015年上半年完成评审工作，使医院建设再上一个新台阶。二、组织领导1.成立以质管科长为组长的创建二级中医医院评审领导小组（见附件1），领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织、实施、督查及整改工作，做好与各院领导、职能科室、临床及医技科室负责人各相关单位的请示协调运作、督查及整改工作。2.分为“医疗、门诊及护理、院感、病案”等五个督导工作点（见附件2），由专人负责，按照评审标准（2013年版）和评审实施细则（2013年版），收集整理、汇总分析各类资料信息；按照评审实施细则，完成评审达标所需的各种相关资料建档工作。做好组织实施、督促、指导、检查、考核评审迎检工作。三、目标任务1、2015年一季度前先进行院内自评，对自评情况进行总结分析及改进。2.2015年上半年顺利通过省中医管理局对我院二级中医医院的评审。2.通过评审达标，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤与要求（一）宣传动员、学习实施方案，落实责任阶段（2013年1-3月）.制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，分为“医疗、门诊及护理、院感、病案”等五个督导工作点，明确责任人，将二级中医医院评审标准（2013年版）、二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）的各项工作进行分解，确定责任人，各责任人认真学习分析评审细则，逐条比对，找出评审达标的难点和重点问题，制定整改计划和工作步骤，各督导工作点之间要相互支持，及时沟通工作信息，共同解决实际问题。（二）分析评审细则，分步落实评审标准阶段（2013年3-8月）1.成立评审工作小组，评审工作小组要认真组织制订和实施科室评审达标工作方案，对照二级中医医院评审标准（2013年版），把全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案，分步实施。2.各督导工作部门，充分履行职责，重点抓好核心制度及操作规程的执行，落实环节质控及终末质控。尤其重视环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。3按相关要求落实中医文书书写工作，对各科病案文书书写工作小结，不合格的进行处罚。4院感督导工作已由院感科另上交达标实施方案。5与相关职能部门共同完成质控工作，重点督导各质控员，中医专干做好工作。6.各督导工作部门结合阶段性工作及具体情况，每周有工作重点，每周有检查考核；每月至少召开一次例会，汇总各组工作信息，分析工作完成情况，制定整改措施并加以落实，布置下阶段工作任务，做好月度工作小结；每季度要有季度工作总结。月度小结和季度总结要上报评审工作办公室和评审领导小组备案。（三）自查准备、自评整改阶段（2013年9月2014年4月）各督导工作部门按照二级中医医院评审标准实施细则（2013年版），由责任人牵头，分别于2013年9月和2014年1月进行二次分组自查自评，各部门完成自评报告，对不达标的内容、责任科室、责任人提出整改措施，制订整改时间表，督促整改。各组自评报告汇总到评审办公室，最终完成医院自评报告。对工作不认真、完成指标不到位的责任科室及责任人进行相应处罚。（四）院外测评阶段（2014年5月）1、医院统一组织及邀请的相关专家，模拟省卫生厅方式，进行一次全院性达标评审内审工作。2、根据测评报告结果及专家意见，制订相关整改措施，责任到人，限期完成整改工作。（五）完成自评报告，申报评审阶段（2014年6月2014年9月）各督导工作部门按照专家组的测评结果，对照评审标准（2013年版）要求，认真完成整改工作，做好评审资料的归档。资料建册归档工作按评审办公室规定的格式统一完成。报医院评审领导小组审阅。（六）持续改进，评审迎检阶段（2014年10月2015年6月）以良好的精神面貌、优质的服务、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。五、工作分工（见附件）六、工作考核1将等级评审达标工作纳入科