癌痛规范化的全程管理

癌痛规范化治疗 癌痛规范化的全程管理 全程管理的概念 全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义 在慢性病治疗中 实行全程管理理念 使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从 诊断 治疗 副作用处理 随访 生命终结 制定系统长期的规范方案 终生在医生指导下进行治疗随访 癌痛的全程管理 癌痛 可发生在癌症的每一个阶段慢性疼痛 爆发痛2004年 提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目标 让 癌症患者全程充分无痛 生活舒适有质量离世无痛苦 有尊严 4 慢性剧烈疼痛得不到缓解 会发展成为顽固性癌痛 成为一种疾病 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 导致患者自杀的重要原因之一 加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 癌痛对癌症患者的影响 癌痛全程管理是必要的 癌痛的流行病学分析 在全球范围内 诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬 1 EPICSurvey欧洲癌症与营养前瞻性调查研究2 2012中国肿瘤登记年报 3 ChinMedSci 2001 16 3 175 178 如何做好癌痛全程管理 如何通过最有效病程管理使患者获益最大化 癌痛的良好控制 GPM 有赖于三方合力 培训常态化 制度标准化 临床路径精细化重视疼痛筛查 常规量化全面动态评估 早期疼痛干预 合理选择药物 全程充分镇痛预防与积极处理不良反应 GPM创建中癌痛全程管理的主要环节 癌痛规范化治疗培训 与化疗 放疗 介入等常态化培训同等重要 疼痛全程管理的主要环节 培训常态化 疼痛全程管理的主要环节2 制度标准化 建立健全癌痛规范化治疗相关制度制定相关临床路径及操作流程 疼痛筛查 综合评估 疼痛诊断 规范化处理 动态评估 副反应处理 综合治疗 患者自我管理 随访记录 增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量 注 OXY为奥施康定的简写 FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg 口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物 疼痛全程管理的主要环节3 临床路径精细化 美国国家综合癌症网络 NCCN 癌症疼痛管理指南2013流程图 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain 2013 疼痛全程管理的主要环节4 重视疼痛筛查 13 疼痛筛查 强度静息时 运动时位置病理生理学躯体性 内脏性 神经病理性时间因素持续性 间断性 爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素患者目标 期望 舒适度 功能需求 确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质 例如 钝痛 烧灼样痛等 见疼痛强度评分 疼痛评分 0 疼痛评分 0 每次后续随访时重新筛查 充分筛查 未控疼痛治疗 准确评估 与肿瘤急症无关的疼痛 与肿瘤急症相关的疼痛 骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔 急腹症 未使用阿片类药物的患者 使用阿片类药物的患者 见未控疼痛的治疗 疼痛评分7 10或疼痛评分4 6 根据上述步骤进行止痛 如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗 例如 手术 激素 放疗 抗生素 疼痛全程管理的主要环节4 筛查与评估 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain 2013 癌痛规范化治疗相关要求1 门诊癌痛评估率 95 入院8h内评估动态评估率 90 患者知情同意治疗有效率 75 规范化诊疗率 80 相关科室会诊制度随访率 70 要求 疼痛全程管理的主要环节4 筛查与评估 1 癌症疼痛诊疗规范 2011年版 国家卫生计生委员会 ChernyN Painassessmentandcancerpainsyndromes 2010 OxfordTextbookofPalliativeMedicine 4thEdition 10 1 2 599Gordon WilliamsRM DickensonAH Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses 2010 OxfordTextbookofPalliativeMedicine 4thEdition 10 1 1 588 癌痛全程管理的主要环节5 早期疼痛积极干预 急性疼痛 如果在初始阶段未得到完全控制 可能会发展为慢性疼痛 应 及时镇痛 防止神经敏化 慢性疼痛 是一类疾病 应及早治疗 防止神经敏化 形成疼痛记忆 导致难治性疼痛 疼痛是一个 延续 的过程 1月 损伤刺激 修复 1月 3月 3月 急性疼痛 亚急性疼痛 慢性疼痛 NCCNGuideline2013v 1 1 提倡早期应用阿片类药物2 恰当使用NASIDS类药物 癌痛全程管理的主要环节6 合理选择镇痛药物 癌痛药物治疗的目标 控制疼痛改善功能副作用最低 多种指南推荐 阿片类药物可全程应用 合理选择阿片类药物 NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology adultcancerpain 2013 Availableat http www nccn org professionals physician gls f guidelines asp supportive 20 阿片类药物可全程应用 轻度疼痛 如非阿片类药物不能充分控制 应根据患者的个体需要 加用低剂量强阿片类药物镇痛中度疼痛 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗 加用或不加用非阿片类药物重度疼痛 治疗需要立即使用强阿片类药物 加用或不加用非阿片类药物 21 癌痛规范化治疗 合理使用阿片类药物 安全有效地使用阿片类药物镇痛 滴定是关键 时间 阿片类药物剂量 无痛 相信患者 不良事件 Modifiedfromwww medicine ox ac uk bandolier 滴定至起效 剂量发现 疼痛强度 1 门诊滴定方案2 病房滴定方案 滴定方案 门诊滴定方案 第1步 医师 门诊滴定方案 第2步回家后滴定 患者及家属 以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法 第1步 起始剂量中度疼痛 给予盐酸羟考酮10mgq12h重度疼痛 给予盐酸羟考酮10 20mgq12h爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用 以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法 第2步 疼痛评分控制至1 3 影响充分镇痛的原因 剂量不足成瘾恐惧 剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估 癌痛全程管理的主要环节7 全程充分镇痛 建议有效不换药 开始使用缓释型阿片类药物 提高用药技巧 不要轻易换用另一种阿片类药物继续按需给药处理爆发痛重视不良反应的预防处理 便秘 恶心呕吐 镇静 尿潴留 成瘾性 瘙痒 呼吸抑制 癌痛全程管理的主要环节8 预防与积极处理